全子宮加雙側(cè)輸卵管切除對卵巢功能影響的研究

李杏杏，倪勇艷，馬小平，朱　利，萬貴平

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)藥研究院，江蘇 南京 210028)

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全子宮加雙側(cè)輸卵管切除對卵巢功能影響的研究

李杏杏，倪勇艷，馬小平，朱利，萬貴平

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)藥研究院，江蘇 南京 210028)

目的探討全子宮加雙側(cè)輸卵管切除后對卵巢的影響。方法將60例良性子宮病變患者隨機均分為觀察組和對照組。觀察組行腹腔鏡下全子宮加雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，對照組行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)。分別比較2組在術(shù)后1，3，6個月血清性激素、卵巢體積、竇卵泡數(shù)及圍絕經(jīng)期癥狀的變化情況。結(jié)果2組治療前各項指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組1，3，6個月血清卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成素(LH)與術(shù)前相比均出現(xiàn)不同程度的升高(P均<0.05)，血清雌二醇(E2)均有一定程度的下降(P均<0.05)；但2組間各指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。2組術(shù)后1，3，6個月卵巢體積、竇卵泡數(shù)及圍絕經(jīng)期癥狀發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論全子宮加雙側(cè)輸卵管切除或單純行全子宮切除術(shù)均會影響卵巢功能，出現(xiàn)不同程度圍絕經(jīng)期癥狀，但是2種手術(shù)對卵巢的影響相似。

全子宮切除術(shù)；輸卵管切除術(shù)；良性子宮病變；卵巢功能

全子宮切除術(shù)是婦科常見的手術(shù)方式之一。近年來研究顯示子宮切除術(shù)已經(jīng)占到腹部手術(shù)的第3位，且呈逐年上升的趨勢[1]。在臨床上對于良性子宮病變的非育齡期女性常采取全子宮切除術(shù)，但是關(guān)于是否一并切除雙側(cè)輸卵管尚有一定的爭議。近年來有研究證實切除子宮的同時切除輸卵管可以減少輸卵管癌、卵巢癌等疾病的發(fā)生[2]，但是也有研究顯示全子宮加雙側(cè)輸卵管切除并沒有帶來任何的益處[3]。本研究主要探討全子宮加雙側(cè)輸卵管切除與單純?nèi)訉m切除術(shù)對卵巢的影響，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2014年1月—2015年3月收治入院的良性子宮病變患者共60例，所有患者均符合納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理檢查提示良性子宮病變；②年齡≥40歲，無生育要求，術(shù)前月經(jīng)周期規(guī)律；③輸卵管、卵巢無異常；④所有納入人群必須簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并存在肝腎、血液、內(nèi)分泌或其他全身系統(tǒng)性疾病；②合并卵巢良惡性疾病包括卵巢內(nèi)分泌異常疾病，或曾行卵巢手術(shù)；③合并有情緒障礙、認(rèn)知障礙；④無法長期接受隨訪的患者。分組方案：所有入選患者充分知情同意并簽署知情同意書后，按患者意愿分為觀察組和對照組各30例，觀察組行腹腔鏡下全子宮加雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，保留雙側(cè)卵巢，對照組行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，保留雙側(cè)輸卵管卵巢。2組年齡、疾病類型、病程、卵巢功能、子宮大小等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法2組均采用全身麻醉下腹腔鏡手術(shù)。對照組手術(shù)步驟：切斷輸卵管峽部、圓韌帶、卵巢固有韌帶；打開膀胱腹膜反折，沿間隙分離至宮頸外口下方；分離闊韌帶前后葉及宮旁組織暴露子宮血管，處理子宮血管；切斷宮骶韌帶及主韌帶；環(huán)形切開陰道壁，將子宮經(jīng)陰道移出，縫合陰道殘端。觀察組手術(shù)步驟：提起輸卵管并展平輸卵管系膜以看清系膜間血管，自傘端緊貼輸卵管下緣，電凝切斷輸卵管系膜、血管，直至峽部，電凝并將輸卵管切除；切除子宮步驟同對照組，子宮取出后依次將兩側(cè)輸卵管經(jīng)陰道移出，縫合陰道殘端；手術(shù)中盡量保留輸卵管系膜，并勿使卵巢血管彎曲打折。

1.3檢測指標(biāo)與方法

1.3.1性激素測定所有患者在術(shù)前于月經(jīng)周期的第3—5天，術(shù)后1，3，6個月根據(jù)既往月經(jīng)周期及B超檢查，在卵泡早期空腹抽取上肢靜脈血5 mL，分離膠管，3 000 r/min離心5 min，取上清液，采用電化學(xué)發(fā)光法測定血清中FSH、LH、E2水平。

1.3.2卵巢體積及竇卵泡數(shù)測定所有患者在術(shù)前于月經(jīng)周期的第3—5天，術(shù)后1，3，6個月的卵泡早期，采用經(jīng)陰道超聲測量雙側(cè)卵巢體積及竇卵泡數(shù)。

1.3.3圍絕經(jīng)期癥狀根據(jù)國際通用評測更年期癥狀的Kupperman評分表評估患者術(shù)前及術(shù)后1，3，6個月的圍絕經(jīng)期綜合征臨床癥狀的嚴(yán)重程度[4]。選取了潮熱盜汗、感覺異常、失眠、煩躁、憂郁、頭昏、疲倦乏力、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、頭痛、心悸、皮膚蟻走感、泌尿系統(tǒng)癥狀13項臨床癥狀作為評估指標(biāo)。每項癥狀根據(jù)其嚴(yán)重程度分別記1～4分，最終分值越高表明癥狀越重。

2　結(jié)　　果

2.12組手術(shù)前后性激素水平變化情況2組術(shù)前FSH、LH、E2水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；2組術(shù)后1，3，6個月FSH、LH水平出現(xiàn)不同程度的升高，E2水平不同程度的下降，與同組術(shù)前情況相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；但2組術(shù)后FSH、LH、E2水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1　2組手術(shù)前后性激素水平變化情況±s)

注：①與術(shù)前比較，P<0.05。

2.22組手術(shù)前后卵巢體積、竇卵泡數(shù)及圍絕經(jīng)期癥狀積分變化情況2組術(shù)前卵巢體積大小、竇卵泡數(shù)及圍絕經(jīng)期癥狀積分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；2組術(shù)后1，3，6個月卵巢體積出現(xiàn)不同程度的縮小，竇卵泡數(shù)明顯減少，而圍絕經(jīng)期癥狀積分出現(xiàn)不同程度的升高，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；但2組術(shù)后卵巢體積大小、竇卵泡數(shù)及圍絕經(jīng)期癥狀積分變化程度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2　2組手術(shù)前后卵巢體積、竇卵泡數(shù)及圍絕經(jīng)期癥狀積分比較±s)

注：①與術(shù)前比較，P<0.05。

3　討　　論

卵巢作為女性重要的內(nèi)分泌腺體，可以分泌生殖激素，維持女性的生理特征，同時參與到機體的正常新陳代謝過程中。卵巢功能的下降會導(dǎo)致性激素分泌減少，誘發(fā)圍絕經(jīng)期癥狀、骨質(zhì)疏松等疾病的發(fā)生。子宮能夠分泌激素、細胞因子、酶等重要的生物活性物質(zhì)，當(dāng)子宮被切除后子宮內(nèi)膜受體會消失，此時卵巢的內(nèi)分泌功能會明顯受到影響。相關(guān)研究證實，行子宮切除的女性中約34%的患者會出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀及卵巢功能衰竭的現(xiàn)象[5]。行子宮切除術(shù)患者的部分性激素會出現(xiàn)顯著升高，但是E2水平卻下降，提示患者卵巢功能受到破壞[6]。卵巢血供主要來自于卵巢動脈和子宮動脈的上行支，其中約10%的女性卵巢血供全部來自于子宮動脈供應(yīng)，所以切除子宮后會明顯的影響卵巢的血供。Lee等[7]研究發(fā)現(xiàn)子宮切除后會影響約50%卵巢的血供，干擾了受體的作用周期，影響卵巢激素的正常分泌，從而加快了卵巢衰竭的速度。但是也有研究發(fā)現(xiàn)切除子宮后患者出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀和卵巢衰竭的平均年齡與沒有切除子宮的患者無差別[8]。

目前臨床上針對良性子宮病變的手術(shù)方法存在一定的爭議，主要的爭議點在輸卵管的切除對卵巢功能是否存在很大的影響。輸卵管的血供主要是來自卵巢動脈分支，這與卵巢血供有很大的相似性。Chan等[9]進行多項研究都證實了輸卵管切除后會造成卵巢供血阻力的增加，但是這種改變并不會對卵巢功能造成影響。陳榮[3]對50例子宮良性疾病患者行子宮切除術(shù)聯(lián)合雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后6，12個月時患者FSH、LH顯著升高，E2顯著下降，但是與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示合并切除輸卵管對卵巢功能影響輕微，對圍絕經(jīng)期癥狀無顯著影響[3]。但是也有研究發(fā)現(xiàn)相反的結(jié)果，Bukovsky等[10]發(fā)現(xiàn)全子宮切除術(shù)中切除單側(cè)輸卵管的患者中約35%會出現(xiàn)卵巢功能受損；但是保留雙側(cè)輸卵管的患者中卻只有1例出現(xiàn)卵巢功能受損。何志芳等[11]研究發(fā)現(xiàn)全子宮加雙側(cè)輸卵管切除術(shù)較單純子宮切除術(shù)，對卵巢血液供應(yīng)損傷較小，卵巢功能衰退有加劇趨勢，且隨著時間的延長，更年期癥狀發(fā)生率越高。全子宮切除后容易并發(fā)輸卵管脫垂，一般在12個月時候出現(xiàn)典型癥狀，所以很多時候在子宮切除的同時將輸卵管一并切除是預(yù)防輸卵管脫垂的最好選擇。另外很多學(xué)者考慮在子宮切除術(shù)同時切除雙側(cè)輸卵管可以有效地降低卵巢癌的發(fā)生率[12-13]，國外有研究證實子宮切除術(shù)時合并切除輸卵管可以明顯降低卵巢癌的發(fā)生，但是術(shù)后10年比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)2組FSH、LH逐步升高，而E2逐步下降，提示患者卵巢功能逐漸出現(xiàn)衰竭，但是2組患者術(shù)后各時間點之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明行全子宮切除聯(lián)合雙側(cè)輸卵管切除對患者卵巢功能、卵巢大小、竇卵泡數(shù)、圍絕經(jīng)期癥狀嚴(yán)重程度與單純切除全子宮無差異，而且合并雙側(cè)輸卵管切除還可以有效地預(yù)防卵巢癌的發(fā)生。但是行全子宮切除聯(lián)合雙側(cè)輸卵管切除應(yīng)該保護好卵巢的血供，避免加重卵巢血供的異常，使得卵巢功能的損傷降到最低程度。對子宮切除術(shù)后患者應(yīng)加強隨訪，降低術(shù)后遠期并發(fā)癥，若出現(xiàn)卵巢功能衰退的表現(xiàn)，應(yīng)及時補充激素，對提高患者的生活質(zhì)量有著較好的作用。

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萬貴平，E-mail：wanguiping@263.net

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.17.029

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1008-8849(2016)17-1905-03

2015-11-11