中西醫結合治療早期剖宮產瘢痕妊娠的研究

唐　娜

(河北省河間市人民醫院，河北 河間 062450)

?

中西醫結合治療早期剖宮產瘢痕妊娠的研究

唐娜

(河北省河間市人民醫院，河北 河間 062450)

目的觀察中西醫結合治療早期剖宮產瘢痕妊娠的療效。方法根據患者治療意愿將56例早期未破裂型剖宮產瘢痕妊娠患者分為2組，西藥組30例給予米非司酮口服+甲氨蝶呤局部注射+清宮術治療，中西醫結合組26例在西藥組治療基礎上于用藥第3天開始加服殺胚消癥方，觀察2組治療成功率、不良反應發生情況、住院日、治療費用、血β-HCG將至<100 mIU/mL所需時間、月經復潮時間及子宮下段異?；芈曄r間。結果中西醫結合組治療成功率明顯高于西藥組(P<0.05)，而住院日、治療費用、血β-HCG將至<100 mIU/mL所需時間、月經復潮時間及子宮下段異?；芈曄r間均明顯短于西藥組(P均<0.05)，2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論中西醫結合治療早期剖宮產瘢痕妊娠療效好，值得臨床推廣應用。

中西醫結合療法；剖宮產瘢痕妊娠；殺胚消癥方；米非司酮

剖宮產瘢痕妊娠(CSP)是指剖宮產術后再次妊娠，受精卵在子宮下段剖宮產切口、子宮峽部瘢痕處著床、生長和發育[1]，是一種特殊類型的異位妊娠，也是剖宮產術的一種遠期潛在的并發癥，若處理不及時或不當，可能會導致大出血、子宮破裂、胎盤植入等而危及患者生命。所以，做好CSP早期診斷和治療對挽救患者生命至關重要。近年隨著剖宮產率的居高不下， CSP的發病率也呈上升趨勢，其發病率已超過宮頸妊娠[2]。臨床上對于CSP特別是仍有生育要求的女性，多主張保守治療。2011年1月—2015年6月本院采用中西醫結合方法治療CSP患者26例，成功率較高，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇上述時期本院收治CSP患者56例，其中一次剖宮產史50例，2次以上剖宮產史6例。此次妊娠距上次剖宮產時間1～7(3.35±2.28)年。51例有明顯停經史，5例無明顯停經史、因陰道不規則出血來診。其中3例系因外院行人流術陰道出血多經宮腔填塞后轉入，其余患者均為我院門診首診患者，B超提示子宮前壁不連續，子宮瘢痕處可見妊娠囊或混合性包塊，周邊血流豐富?；颊呱w征平穩，無腹腔內出血；有保守治療愿望；查肝腎功能、血常規、出凝血時間正常，無保守治療禁忌證。排除嚴重肝腎功能不全者；陰道大出血者；不配合本次研究或隨訪困難者。56例患者根據其治療意愿分為2組：西藥組30例，年齡24～36(39.81±2.56)歲，停經40～52(42.02±5.51)d，血β-HCG 920.6～15 637(7 582.54±1 762.03)mIU/mL，包塊直徑(3.62±1.54)cm；中西醫結合組26例，年齡25～39(39.46±2.99)歲，停經42～56(41.98±6.08)d，血β-HCG1056.37～19741(7 498.97±2 016.34)mIU/mL，包塊直徑(3.71±1.21)cm。2組年齡、停經時間、治療前血β-HCG水平及包塊直徑比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法西藥組給予米非司酮(華潤紫竹藥業有限公司，國藥準字H20010633) 50 mg/次口服，2次/d，連續用藥3 d后，在B超引導下經宮頸刺入孕囊并抽吸囊內液，于孕囊及其周圍組織局部注射一次性甲氨蝶呤(浙江萬馬藥業有限公司，國藥準字H33021156)50 mg/m2；中西醫結合組在西藥組用藥基礎上，于應用甲氨蝶呤第3天開始服用殺胚消癥方(組方：天花粉20 g、蜈蚣2條，丹參15 g、赤芍15 g、桃仁15 g、三棱10 g、莪術10 g)，1劑/d，水煎服，連服7 d。為使2組具有可比性，均于治療第10天檢測血β-HCG水平、復查B超，若患者妊娠物縮小接近50%，血β-HCG值下降超過50%，且妊娠物與漿膜層最小距離增厚接近50%，則在開通靜脈液路、備血、隨時做好搶救準備的情況下，超聲引導下行清宮術，組織送病理檢查；如果未達到上述標準，1周后重復用藥，開始第2個療程治療。2個療程仍不具備清宮指征者，行陰式CSP病灶清除術。

1.3觀察指標治療過程中監測血常規、肝腎功能、血β-HCG及B超，記錄2組不良反應發生情況。治療結束后隨訪3個月，監測血β-HCG及B超。統計2組住院日、治療費用、血β-HCG下降至100 mIU/mL以下所需時間、月經復潮時間以及子宮下段異?；芈曄r間。

2　結　　果

2.12組治療成功率比較西藥組治療成功23例(77%)，其中21例用藥1個療程，2例用藥2個療程；其余7例經2個療程用藥后血β-HCG下降不理想，行陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術。中西醫結合組治療成功25例(96%)，其中24例用藥1個療程，1例用藥2個療程；僅1例經2個療程用藥血β-HCG下降不理想，行陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術。中西醫結合組治療成功率明顯高于西藥組(P<0.05)。

2.22組不良反應發生情況比較西藥組出現惡心1例，輕微腹痛1例，臥床后緩解，不良反應發生率7%；中西醫結合組出現惡心1例，不良反應發生率4%，2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.32組治療及康復情況比較中西醫結合組患者住院日、血β-HCG降至<100 mIU/mL所需時間、月經復潮時間及子宮下段異?；芈曄r間均明顯短于西藥組(P均<0.05)，治療費用明顯低于西藥組(P<0.05)。見表1。

表1　2組治療及康復情況比較±s)

3　討　　論

近年來，受多種因素的影響，我國的剖宮產率呈明顯上升趨勢[3]，而CSP發生率亦隨之增高。有文獻報道，剖宮產切口妊娠的發病率為1∶100～2 216[4]。因該病早期和早孕、流產等癥狀相似，極易誤診，為臨床診斷帶來困難。CSP的主要病理改變為受精卵、滋養葉細胞在剖宮產術后子宮瘢痕處著床，周圍被纖維瘢痕組織子宮肌層包繞[5]，而子宮瘢痕處肌層缺陷和小血管增生可能是形成CSP的病理學基礎[6]。超聲檢查以其無創傷、無輻射、操作簡便、可重復性好、費用低等優點成為CSP臨床診斷和療效評估的可靠方法之一。且隨著現代醫學的進一步發展，目前不僅可以依靠超聲對CSP進行早期診斷，減少大出血、子宮破裂等嚴重情況的發生，還可以根據B超監測選擇清宮術的最佳時機，對病變部位進行動態觀察，評估治療效果。

目前，對CSP的最佳治療方案仍無統一意見，臨床治療方案的選擇取決于診斷的時機。手術直視下清除病灶可用于急危重者，不僅可有效避免藥物治療的不良反應，手術中切除病灶后對子宮創面的二次縫合還可以快速糾正原有的瘢痕缺陷，但創傷大、治療費用相對較高[7]。而對于生命體征平穩的患者，有更多行保守治療的機會，其治療的關鍵是殺胚。常見治療手段有子宮動脈栓塞術結合甲氨蝶呤動脈注射、腹腔鏡宮腔鏡下病灶去除術、全身使用甲氨蝶呤結合清宮術等。子宮動脈栓塞術雖然較傳統手術創傷小，保留了患者的生育功能，但需要經驗豐富的介入科醫生協助操作，且術后可出現盆腔器官缺血、壞死、穿孔、臀部皮膚壞死等栓塞后綜合征[7]，從而限制了其應用范圍。有學者認為手術治療是CSP治療的首選，并認為在腹腔鏡監視下應用宮腔鏡切除切口妊娠病灶，可以降低子宮穿孔的發生率[8]。即使有子宮穿孔的發生，也可立即采用鏡下電凝止血對穿孔處進行縫合修補，避免了B超監視下只能提示而不能對子宮穿孔進行修補的缺陷，將子宮穿孔這一并發癥的危害降至最低[9]。但是，高昂的治療費用常使患者難以接受。有研究指出，孕周小于8周，B超提示孕囊與膀胱壁間肌層厚度小于2 mm，患者生命體征平穩，無下腹痛、陰道大量出血及腹腔內出血者可首選藥物治療[10]。

甲氨蝶呤能夠通過抑制二氫葉酸還原酶的活性來抑制二氫葉酸還原，從而抑制四氫葉酸的生成，導致DNA合成障礙，具有誘導細胞凋亡、抑制滋養細胞增生，破壞子宮內膜絨毛，進而加速胚胎組織壞死脫落與吸收作用[11]。但因甲氨蝶呤難以通過血管稀少的纖維瘢痕組織[12]，單純應用具有治療時間長、不良反應多、血β-HCG下降緩慢以及恢復期長等缺點，不利于改善患者預后生活質量，常與清宮術聯合使用。相比其他方法，甲氨蝶呤全身用藥聯合清宮術雖然治療費用低，但術后出血量多，住院時間及月經恢復時間長，且治愈率較低[13]。此外，由于子宮瘢痕組織收縮功能差，孕囊著床部血竇豐富，在清宮過程中有發生陰道大量出血的可能。

米非司酮是一種強效孕激素拮抗劑，能有效抑制孕酮活性，加速絨毛滋養細胞壞死和腺上皮細胞凋亡,使滋養細胞以及胚胎變性壞死[14]，從而終止妊娠。近年米非司酮常與甲氨蝶呤聯合應用于異位妊娠特別是CSP的治療中，能夠有效終止妊娠，縮短血β-HCG轉陰時間，且不良反應少。

CSP屬于異位妊娠的一種特殊形式，中醫認為其發病機制是少腹血瘀證[15]，治宜活血化瘀、消癥殺胚、軟堅散結。臨床以山西醫學院第一附屬醫院的宮外孕Ⅱ號方(丹參、赤芍、桃仁、三棱、莪術)治療異位妊娠獲得突破性進展。方中諸藥均具有破血通絡、殺胚消癥的作用，可不同程度地擴張血管，降低血流阻力，改善血液循環，有利于出血后瘀血的吸收，也可增加血管通透性，促進血腫包塊的吸收[16]，同時使包塊周圍機化的血塊及胚胎組織變軟消散，有利于西藥發揮作用。該方可能是通過破壞細胞內線粒體的結構，使線粒體合成ATP減少，導致細胞功能障礙，促進炎細胞浸潤，影響滋養細胞的正常生理代謝過程，促進細胞凋亡、壞死，使胚胎失去營養支持，從而起到殺胚作用[17]。本研究在前方基礎上，重用天花粉為君，消腫排膿，活血殺胚?，F代藥理學研究表明，天花粉是植物蛋白結晶，能夠損傷合體滋養細胞的專一性，迅速引起胎盤滋養細胞變性、壞死，導致血液循環障礙，加速絨毛及蛻膜組織變性壞死，直接起到殺胚作用[18]。蜈蚣具有攻毒散結、通絡止痛作用，是一味比較有效而安全的殺胚藥。于應用甲氨蝶呤的第3天加用殺胚消癥方可避免加重內出血，主要起到活血化瘀、祛瘀生新作用[19]。

本研究通過穿刺孕囊抽出羊水，導致胎芽死亡，并在病灶區域注射甲氨蝶呤，增加了局部藥物濃度，可加速胚胎細胞的死亡，同時患者循環血液藥物濃度較低，從而減輕不良反應；輔以殺胚中藥治療，更是縮短了血β-HCG下降時間，加快了妊娠物清除時間，減少了甲氨蝶呤的用量，同時使患者避免了手術創傷，醫療費用低。提示甲氨蝶呤、米非司酮聯合殺胚中藥治療CSP安全、有效，值得臨床推廣使用。

[1]滕慧,焦巖,水旭娟,等. 彩色多普勒超聲在剖宮產瘢痕妊娠中的診斷價值[J]. 中外醫學研究,2015,13(3):55-56

[2]梁科研,李季. 彩色多普勒超聲在子宮瘢痕妊娠診斷中的臨床價值[J]. 航空航天醫學雜志,2014,25(4):516-517

[3]朱逸博,李宏田,張亞黎,等. 1993至2010年中國部分地區單胎初產婦剖宮產和孕婦要求剖宮產率變化趨勢[J]. 中華醫學雜志,2012,92(25):1734-1737

[4]Kang SY,Park BJ,Kim YW,et al. Surgical management of cesareanscar ectopic pregnancy:hysterotomy by transvaginal approach[J]. Fertil Steril,2011,96(1):25-28

[5]何敬海,安霞,王聰,等. 彩色多普勒超聲在剖宮產疤痕妊娠診斷中的應用[J]. 中國臨床醫學影像學雜志,2012,23(8):565-567

[6]Timor Tritsch IE,Monteagudo A,Cali G,et al. Cesarean scar pregnancy and early Placenta accreta share common histology[J]. Ultrasound Obstet Gynecol,2014,43(4):383-395

[7]姚微,葉霖. 不同方法處理子宮切口瘢痕妊娠的臨床效果分析[J]. 中國計劃生育學雜志,2015,23(12):834-836

[8]李亞,周琴,王世宣. 子宮下段剖宮產切口妊娠臨床診斷及其治療策略選擇的探討[J]. 中國婦幼保健,2012,27(30):4702-4705

[9]馮明月,譚慧珍,王中潔,等. 腹腔鏡監護下宮腔鏡電切術治療子宮縱隔的臨床療效觀察[J]. 當代醫學,2013,19(17):46-48

[10] 王玉. 子宮剖宮產瘢痕妊娠診斷與治療進展[J]. 中國醫藥導報,2011,20(8):7-9

[11] 崔雪蓉,卞度宏. 剖宮產術后子宮疤痕妊娠的臨床診治進展[J]. 疑難病雜志,2012,11(7):562-564

[12] Ravhon A,Ben-Chetrit A,Rabinowitz R,et al. Successful methotrexate treatment of a viable pregnancy within a thin uterine scar[J]. Br J Obstet Gynaecol,1997,104(5)：628-629

[13] 閆秀芬,馬玉薇. 剖宮產術后子宮切口瘢痕妊娠的臨床治療研究[J]. 中國醫藥指南,2015,13(23):64

[14] 陳潔. 米非司酮聯合甲氨蝶呤在子宮切口瘢痕妊娠中的應用效果[J]. 中國現代藥物應用,2015,9(17):126-127

[15] 張玉珍. 中醫婦科學[M]. 北京:中國中醫藥出版社,2002:202

[16] 何曉寧,鄒淑波,王鴻艷. 紅花黃色素治療宮外孕保守治療后盆腔包塊的效果分析[J]. 中國婦幼保健,2014,29(12):1881-1882

[17] 楊江燕,袁鄭文蘭. 加味宮外孕Ⅱ號方對早孕大鼠滋養細胞的影響[J]. 醫學信息,2014,27(11):64-65

[18] 陳勤. 天花粉蛋白注射液治療異位妊娠的療效觀察[J]. 實用婦產科雜志,2011,27(10):793-794

[19] 丁楓,張壓西,趙丹,等. 化瘕消胚湯和甲氨碟呤治療異位妊娠的臨床研究[J]. 時珍國醫國藥,2011,22(9):2276-2278

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.17.022

R714.2

B

1008-8849(2016)17-1887-03

2015-12-22