麻杏石甘湯聯合抗生素治療伴心肌損害肺炎支原體肺炎療效觀察

別心坦

(山東省濟寧市第二人民醫院，山東 濟寧 272000)

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麻杏石甘湯聯合抗生素治療伴心肌損害肺炎支原體肺炎療效觀察

別心坦

(山東省濟寧市第二人民醫院，山東 濟寧 272000)

目的觀察麻杏石甘湯聯合抗生素治療伴心肌損害肺炎支原體肺炎患兒的臨床療效。方法將122例伴心肌損害肺炎支原體肺炎患兒隨機分為觀察組和對照組，對照組給予阿奇霉素治療，觀察組在對照組治療基礎上加用麻杏石甘湯治療，2組均連續治療7 d。比較2組臨床癥狀的改善情況及臨床療效；檢測2組治療前及治療第3天、5天、7天的心肌酶譜如肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)，以及超氧化物歧化酶水平(SOD)、丙二醛 (MDA) 水平。結果觀察組臨床癥狀體征改善時間均明顯短于對照組(P均<0.05),臨床療效顯著優于對照組(P<0.05)；2組治療第3天、5天、7天血漿CK-MB、CK、LDH及AST顯著低于治療前，且觀察組治療第5天、7天上述心肌酶指標低于對照組；2組治療第3天、5天、7天血漿MDA水平顯著低于治療前，而SOD高于治療前，且觀察組治療第5天、7天MDA、SOD水平改善情況優于對照組(P均<0.05)。2組治療期間均未發現嚴重不良藥物反應。結論麻杏石甘湯聯合抗生素治療伴心肌損害肺炎支原體肺炎療效顯著，安全可靠，能夠顯著降低患兒氧化應激狀態，清除氧自由基，可起到一定的心肌保護效應。

麻杏石甘湯；肺炎支原體肺炎；心肌損害；心肌酶

肺炎支原體肺炎是兒科最常見的呼吸系統感染性疾病，該類肺炎占小兒社區獲得性肺炎的20%～45%[1-2]。肺炎支原體肺炎患兒常出現肺外損害的表現，其中以心肌損害較為常見，高芳等[3]報道肺炎支原體肺炎患兒中發生心肌損害的比例高達27.9%。而趙小花等[4]研究顯示約有50%的肺炎支原體肺炎患兒出現心肌損害，而心肌損害的發生顯著增加了心力衰竭的發生風險，因此，臨床中如何對此類患兒早期進行干預，有效阻止心肌損害，改善患兒癥狀，促進患兒康復就顯得十分重要。阿奇霉素是臨床中治療肺炎支原體肺炎的首選治療措施，但仍有部分患兒療效不滿意[5]。本研究觀察了麻杏石甘湯聯合抗生素治療伴心肌損害肺炎支原體肺炎患兒的療效及對患兒心肌損傷的保護效應，旨在為臨床治療肺炎支原體肺炎患兒提供參考。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2014年6月—2015年8月我院收治的伴有心肌損害的肺炎支原體肺炎患兒122例，均符合《諸福棠實用兒科學》[6]中肺炎支原體肺炎的診斷；中醫辨證標準辨證分型符合“痰熱閉肺證”[7]。心肌損害的診斷參照文獻[8-9]：①心肌酶水平增高和/或肌鈣蛋白(+)；②心電圖可見ST—T改變、心臟傳導阻滯、QRS低電壓、竇性心動過速、期前收縮等；③經超聲心動圖或胸片可見心臟擴大。合并以上標準2項及以上者即視為存在心肌損害。患兒家屬簽署知情同意書。排除重型肺炎、心力衰竭、先心病者，伴有嚴重肝腎功能障礙者，造血系統疾病、免疫系統疾病、惡性心律失常、對本研究中藥物過敏者。將122例伴心肌損害肺炎支原體肺炎患兒隨機分為2組：觀察組61例，男39例，女22例；年齡(6.1±1.5)歲(6個月～12歲);病程3～14 (6.3±2.1)d。對照組61例，男40例，女21例；年齡(6.0±1.3)歲(6個月～11歲);病程4～13 (6.2±1.8)d。2組年齡、性別、病程比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法對照組給予怯痰平喘、止咳化痰、糾正水電解質酸堿紊亂、能量合劑營養心肌等對癥治療，給予阿奇霉素 (東北制藥集團沈陽第一制藥廠生產)10 mg/(kg·d)緩慢靜脈滴注，1次/d，連用3～5 d，患兒病情穩定后改用口服阿奇霉素顆粒(齊魯制藥有限公司生產)，第1天10 mg/(kg·d)，此后按照5 mg/(kg·d)頓服。觀察組在常規治療基礎上給予麻杏石甘湯治療，組成：麻黃12 g、丹參12 g、魚腥草12 g、杏仁10 g、石膏10 g、黃芩10 g、川貝各6 g、地龍6 g、生地6 g、甘草5 g、知母5 g，高熱者加連翹、金銀花；痰多者加半夏；煩躁不眠者加牡蠣及龍骨。每天1劑，水煎200 mL。6個月～1歲每次服用20 mL，1～3歲每次50 mL，3歲以上每次100 mL，分2次早晚服用，均治療7 d。

1.3觀察指標①記錄2組治療前后臨床癥狀及體征(退熱時間、咳嗽咳痰消失時間、氣促消退時間、肺部啰音消失時間胸片中炎癥吸收時間)改善時間。②檢測2組治療前及治療第3天、5天、7天心肌酶譜包括肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)，采用美國貝克曼公司DXC800全自動生化分析儀檢測。③檢測治療前及治療第3天、5天、7天的血漿丙二醛含量(MDA)、超氧化物歧化酶水平(SOD)水平，MDA水平應用比色法測定(MDA試劑盒由南京建成生物工程研究所生產)，SOD采用酶速率法測定(SOD試劑盒由南京建成生物制品公司生產)。④記錄治療過程中的藥物不良反應情況。

1.4療效判定標準參照《諸福棠實用兒科學》[6]及文獻[10]評定療效。治愈：臨床癥狀及體征消失，實驗室檢查如血常規及胸部X射線檢查正常；顯效：臨床癥狀及體征顯著好轉，實驗室檢查如血常規及胸部X射線片檢查顯著改善；有效：臨床癥狀及體征有所緩解，實驗室檢查如血常規及胸部X射線片檢查有所改善；無效：臨床癥狀及體征無明顯好好轉甚至惡化，實驗室檢查如血常規及胸部X射線片檢查仍顯著異常甚至加重。臨床治愈+顯效+有效為總有效。

2　結　　果

2.12組治療后臨床癥狀及體征改善時間比較觀察組臨床癥狀體征改善時間均明顯短于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1　2組治療后臨床癥狀及體征改善時間比較±s，d)

注：①與對照組比較,P<0.05。

2.22組治療后臨床療效比較觀察組臨床療效顯著優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組治療后臨床療效比較　例(%)

注：①與對照組比較，2=4.871，P=0.025。

2.32組治療前后CK-MB、CK、LDH及AST水平比較2組治療第3天、5天、7天血漿CK-MB、CK、LDH及AST水平顯著低于治療前(P均<0.05)，且觀察組治療第5天、7天上述心肌酶指標低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3　2組治療前后CK-MB、CK、LDH及AST水平比較

組別nLDH治療前治療第3天治療第5天治療第7天AST治療前治療第3天治療第5天治療第7天觀察組61344.81±75.31294.25±65.21①197.61±56.65①②156.54±55.6①53.25±5.9045.21±5.61①②31.31±4.25①②25.49±3.43①②對照組61347.93±72.74301.70±71.53①243.27±60.71①181.31±51.4①54.34±5.4147.54±5.20①39.48±4.16①29.18±3.55①

注：①與治療前比較,P<0. 05；②與對照組比較,P<0. 05。

2.42組治療前后血漿MDA及SOD水平比較2組治療第3天、5天、7天血漿MDA水平顯著低于治療前(P均<0.05)，而SOD高于治療前，且觀察組治療第5天、7天的MDA、SOD水平改善優于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4　2組治療前后血漿MDA及SOD水平比較

注：①與治療前比較,P<0.05；②與對照組比較,P<0.05。

2.5藥物不良反應2組治療期間均未發現嚴重不良藥物反應。觀察組有3例輕微胃腸道反應；對照組有5例輕微胃腸道反應，但患兒均能耐受，不影響治療過程。

3　討　　論

相關研究顯示，肺炎支原體肺炎易發生心肌損害，一旦出現心肌損害則增加了患兒發生心力衰竭，甚至死亡的風險[11]。李呈媚等[12]在分析不同年齡段支原體肺炎合并心肌損害程度中顯示，不同年齡段患兒血漿CK-MB、CK、LDH及AST水平均顯著高于同年段正常小兒；張鋼[13]報道顯示小兒肺炎支原體肺炎患兒中有45%患者存在心肌損害，且認為血漿CK-MB、CK水平與心肌損害及心功能惡化呈正相關。目前關于肺炎支原體肺炎發生心肌損害的機制尚不明確，諸多研究認為與肺炎支原體直接侵襲損害心肌或通過內毒素毒性作用，以及病原體介導的免疫炎性損害有密切關系。近些年的研究顯示，氧化應激反應參與了小兒各類肺炎發病的病理生理過程，并且與肺炎患兒的預后轉歸密切相關[14]。MDA是機體脂質過氧化過程的最終產物，被認為是一種反映機體活性氧濃度以及脂質過氧化損傷程度的敏感指標，MDA能夠引起細胞膜發生脂質過氧化損傷，亦可導致細胞核酸及蛋白質變性；SOD則被認為是一種抗氧化應激反應的酶促防御體系，是抗氧化損害的主要防御屏障。楊楠等[14]檢測支原體肺炎患兒的血漿MDA水平時顯示其水平顯著高于體檢的健康小兒，而SOD水平則低于健康小兒。饒延華[15]應用氧自由基清除劑干預治療小兒肺炎后顯示，治療組住院時間、退熱時間、咳嗽咳痰消失時間等顯著優于對照組。

阿奇霉素是大環內酯類抗生素的典型代表，是目前治療肺炎支原體肺炎患兒的首選用藥，該藥能夠通過阻斷細菌中tRNA移位，從而發揮殺滅病原體而起到抗菌作用，此外，阿奇霉素可能存在一定的抗氧化損害的功能。章成偉等[16]報道，阿奇霉素能夠間接抑制急性期支原體肺炎患兒的血漿氧自由基水平，保護心肌細胞膜，從而降低心肌酶水平。雖然阿奇霉素治療在臨床中取得了良好的療效，但該藥可產生一定的藥物不良反應，如胃腸道反應，部分患兒不能耐受，此外，部分耐藥菌株的產生亦在一定程度上影響了該藥的應用，致使部分患兒臨床療效不甚滿意。目前中西醫結合治療肺炎支原體肺炎已在臨床中得到一定范圍的應用，并且取得了良好的臨床療效。諸多醫師認為中藥結合抗生素治療能夠通過協同作用，發揮最大療效，在某種程度上亦能減少部分患兒的不良反應，提高用藥耐受性[10，17]。

肺炎支原體肺炎屬于中醫“肺熱”“肺炎喘嗽”“風溫”等范疇，該病發病主要為溫熱之邪由口鼻而入而犯肺，導致閉郁不宣、肺失宣降、化痰爍津，進而煉液成痰，以致壅于氣道， 最終引起發熱、氣喘、咳嗽咳痰等臨床癥狀，隨著病情的發展，患兒溫熱內蘊，血氣受阻，則成瘀血、熱瘀互結，終導致肺外其余器官損害。該病中醫辨證分型主要以“痰熱閉肺證”為多見，本研究針對該病的病機及中醫辨證特點，采用麻杏石甘湯治療，方中主藥為麻黃，具有宣肺止咳定喘、緩解支氣管痙攣的功效；石膏清肺胃熱；甘草解毒；杏仁肅肺止咳；葶藶子化痰止咳，潤降肺氣；地龍、丹參活血通絡；魚腥草解毒消炎、清肺瀉熱。全方配合共奏清熱化痰，涼血散瘀、開郁宣肺之功效。 現代藥理學證實，黃芩具有顯著抗氧化、抗炎、抗菌、抗病毒作用，有心肌保護效應[18]。丹參具有抗氧化應激功效，丹參所含的主要成分丹參酮能夠顯著抑制MAD的合成，提高SOD水平，進而阻斷氧自由基對大鼠腎臟的進一步損害[19]。

本研究結果顯示，觀察組臨床癥狀體征改善時間顯著短于對照組，臨床療效顯著高于對照組；提示麻杏石甘湯聯合阿奇霉素治療在改善患兒癥狀方面較單一的阿奇霉素治療具有更顯著優勢。本研究顯示，2組治療后第3天、5天、7天血漿CK-MB、CK、LDH及AST顯著低于治療前，且治療第5天、7天的上述心肌酶指標低于對照組； 2組治療第3天、5天、7天血漿MDA水平顯著低于治療前，而SOD高于治療前，觀察組治療第5天、7天MDA、SOD水平改善優于對照組。提示麻杏石甘湯聯合阿奇霉素在抑制患兒氧化應激反應，降低機體氧化損傷水平，進而發揮心肌保護方面具有顯著的功能，且優于單一阿奇霉素治療。觀察組在治療第3天時心肌酶水平及氧化應激指標的改善雖然稍好于對照組，但并未體現出統計學差異，可能的原因是藥物的治療時間偏短，患兒發病尚處于急性期，還未能體現治療療效，其次可能與樣本量偏少有關。2組治療期間均未發現嚴重藥物不良反應，治療中僅出現輕微的胃腸道反應，患兒均能耐受，不影響治療，亦體現了此療法的安全性。

綜上所述，麻杏石甘湯聯合抗生素治療伴有心肌損害的肺炎支原體肺炎的臨床療效顯著，安全可靠，能夠顯著降低患兒氧化應激狀態，清除氧自由基，可起到一定的心肌保護效應，值得推廣應用。

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2015-12-20