補腎益氣養血方對原因不明性復發性流產血管生成相關因子的影響

楊秀芳，侯　麗，肖永峰，賈衛靜，孫曉清

(1. 哈勵遜國際和平醫院，河北 衡水 053000；2. 河北省河間市人民醫院，河北 河間 062450；3. 河北省石家莊市婦幼保健院，河北 石家莊 050001)

?

補腎益氣養血方對原因不明性復發性流產血管生成相關因子的影響

楊秀芳1，侯麗2，肖永峰2，賈衛靜1，孫曉清3

(1. 哈勵遜國際和平醫院，河北 衡水 053000；2. 河北省河間市人民醫院，河北 河間 062450；3. 河北省石家莊市婦幼保健院，河北 石家莊 050001)

目的探討原因不明性復發性流產患者血清胎盤生長因子(PLGF)、促血管生成素(Ang)-2水平變化以及補腎益氣養血方對二者影響。方法選取復發性流產患者108例，行清宮后，按照患者意愿隨機分為中西醫結合組67例和西藥組41例。西藥組自然妊娠后給予黃體酮、絨毛膜促性腺激素保胎治療，直至超過前次孕周2周以上；中西醫結合組給予補腎益氣養血方治療3個月，自然妊娠后治療同西藥組。選取同期相同孕周正常早孕婦女30例作為正常組。分別測定3組就診時血清PLGF、Ang-2水平，西藥組和中西醫結合組達前次相同孕周時再次采血測定PLGF、Ang-2水平；統計2治療組妊娠成功率和流產率。結果復發性流產患者血清PLGF、Ang-2水平均明顯低于正常早孕婦女(P均<0.05)。治療后，中西醫結合組妊娠成功率明顯高于西藥組(P<0.05)，且中西醫結合組和西藥組血清PLGF、Ang-2水平均較前次妊娠明顯升高(P均<0.05)，且中西醫結合組均明顯高于西藥組(P均<0.05)，中西醫結合組與正常組比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。結論血清PLGF、Ang-2水平與復發性流產的發生有關，補腎益氣養血方聯合黃體酮和絨毛膜促性腺激素保胎治療能夠提高患者血清PLGF、Ang-2水平，且效果優于單純西藥治療。

原因不明性復發性流產；胎盤生長因子；Ang-2；補腎益氣養血方

連續發生2次或2次以上的自然流產稱為復發性流產(recurrent spontaneous abortion，RSA)，據統計，約15%的妊娠會發生流產，其中復發性自然流產占0.4%～2%[1]。復發性流產病因復雜，除了以16-三體為代表的染色體異常外[2]，還可見于免疫異常、生殖道異常、感染因素、內分泌因素以及環境因素等。目前約有50%的患者病因不明，稱為原因不明性復發性流產(unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA)，嚴重威脅著育齡婦女的健康[3]。近年研究發現，血管生長因子失衡與不良妊娠結局有關[4]，許多原因不明性復發性流產的發生與胎盤組織中血管增生異常和胎兒血供不足密切相關[5]。現代醫學對該病的治療尚無確定性方法。筆者的前期研究表明，以“補腎種子”為主要指導思想的補腎益氣養血方具有改善生殖器官血液供應作用，在治療該病過程中獲得良好的臨床效果[6-7]。本研究探討了原因不明性復發性流產發病機制和補腎益氣養血方作用機制，現將結果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2013年1月—2014年12月在哈勵遜國際和平醫院確診的難免流產患者108例，年齡20～38歲，發生流產時孕周8～12周，均出現腹痛和/或陰道出血，B超提示無原始心管搏動，既往自然流產史≥2次(2次流產52例，3次流產38例，4次以上流產18例)。排除染色體異常、免疫因素、生殖道異常、感染因素、內分泌因素和環境因素所致者，跌撲閃挫等外傷所致者，隨訪困難、不能遵醫囑按計劃用藥者。患者清宮術后根據其意愿分為2組：西藥組41例，年齡(27.122±3.938)歲，孕周(65.902±5.370)d；中西結合組67例，年齡(27.209±3.629)歲，孕周(68.463±6.620)d。另選擇同期同地就診的正常早孕要求終止妊娠的孕婦30例作為正常組，B超提示胚胎發育正常，無先兆流產癥狀及不良妊娠史，年齡(26.767±3.170)歲，孕周(67.200±6.413)d。3組間孕周及年齡比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，入選者均已簽署知情同意書。

1.2治療方法西藥組自然妊娠后給予黃體酮20 mg肌注，1次/d，共7 d；絨毛膜促性腺激素1 000 IU肌注，隔日1次，直至孕周高于前次孕周2周以上。每周復查絨毛膜促性腺激素及孕酮水平，根據結果調整藥物用量。同時囑患者臥床休息，禁性生活，保持情緒穩定。中西醫結合組于孕前給予補腎益氣養血方口服，組方：熟地20 g、紫河車10 g、枸杞子12 g、山萸肉12 g、覆盆子10 g、淫羊藿10 g、山藥12 g、當歸9 g、白芍9 g、香附6 g、紅花6 g。1劑/d,水煎分2次服，連服3個月，自然妊娠后治療同西藥組。

1.3檢測指標①分別測定3組就診時血清胎盤生長因子(PLGF)、促血管生成素(Ang)-2水平，西藥組和中西醫結合組達前次相同孕周時再次采血測定PLGF、Ang-2水平。清晨空腹采集前臂肘靜脈血5 mL，以乙二胺四乙酸二鈉(EDTA-Na2)抗凝，4 ℃低溫離心，分離血清，放置于-70 ℃冰箱保存，同批采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)法測定。PLGF、Ang-2試劑盒均購自深圳晶美生物有限公司，操作嚴格按照試劑盒說明書進行。②統計2治療組妊娠成功率和流產率。

1.4統計學方法建立excel數據表，采用SPSS 19.0統計學軟件進行統計學分析。計數資料采用2檢驗；計量資料以±s表示，組間比較采用方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

2.13組血清PLGF、Ang-2水平比較中西醫結合組和西藥組就診時血清PLGF、Ang-2水平均明顯低于正常組(P均<0.05)；再次妊娠后中西醫結合組血清PLGF、Ang-2水平均明顯高于西藥組(P均<0.05)，而與正常組比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，西藥組血清PLGF、Ang-2水平均明顯低于正常組(P均<0.05)。見表1。

表1　3組血清PLGF、Ang-2水平比較

注： ①與正常組比較，P<0.05；②與西藥組比較，P<0.05。

2.2中西醫結合組和西藥組妊娠成功率比較中西醫結合組7例發生再次流產，其余均妊娠超過既往流產孕齡2周以上，妊娠成功率89.55%；西藥組有13例發生再次流產，流產孕齡同前次妊娠，妊娠成功率68.29%。中西醫結合組妊娠成功率明顯高于西藥組(P<0.05)。

3　討　　論

胎兒及胎盤的正常發育離不開子宮-胎盤血管網絡的構建，而血管生長包括血管發生和血管新生2種方式[8]。前者是指來源于中胚層的內皮前體細胞或血管干細胞經過分化、叢集、重塑從而形成成熟血管網的過程；后者是已有血管通過發芽或嵌入方式形成新的毛細血管的過程。成人生理性血管生長只有血管新生方式，而胎兒的血管生長同時存在上述2種方式[9]。

血管生長整個過程均需血管內皮生長因子(VEGF)及其受體家族的參與。已有的研究表明，具有最強促血管生成作用的VEGF水平與流產的發生密切相關[10]。而PLGF是VEGF家族的重要成員，最早是由Maglione等[11]從人胎盤cDNA文庫中分離純化得到的，其基因定位于人類染色體14q24-q31位點，其堿基序列與VEGF基因高度同源，與受體VEGFR-1結合后發揮生物學效應，增加VEGFR活性及誘導血管生成[12]。PLGF、VEGF以及它們受體之間的協調平衡在胎盤血管床發育過程中起關鍵作用。PLGF與VEGF在血管形成方面有著相當的生化和功能特點，但由PLGF誘導的血管較VEGF誘導的血管更成熟和穩定[13]。PLGF有如下生物特性：①促進滋養細胞增殖、分化與浸潤；②可作用于胎盤血管，促進血管內皮細胞有絲分裂和趨化作用，誘導血管形成，促進血管生成及擴血管[14]。PLGF在胎兒發育中有很強的促血管生成特性，在胎盤血管生成過程中起重要作用。有研究表明，妊娠6～11周的孕早期絨毛滋養層PLGF表達即出現升高，且隨孕齡進展表達增強,特別是孕15周后上升明顯，與胎盤血液循環的建立、血氧分壓逐漸升高的時間一致，至孕28～30周達高峰，隨后又下降[15-16]。PLGF合成能力下降，將導致胎盤發育不良、血管內皮損傷、缺氧缺血，進一步影響胎兒生長發育，造成胎兒宮內缺氧、窒息等嚴重并發癥，并與子癇等并發癥有關[17-18]。

Ang是繼血管內皮生長因子之后發現的又一類內皮細胞特異性的促血管新生因子，是血管新生后期特別是在血管構建、成熟和穩定中不可或缺[19],其在胎盤的生長和發育中起重要作用。Ang主要包括Ang-1、Ang-2、 Ang-3、Ang-4 4個家族成員，其中以Ang-2的促血管生成能力最強。Ang-2主要表達于血管重塑活躍的部位，如胚胎期的大血管平滑肌、胎肝血管壁，成人卵巢、子宮、胎盤等[20]。有研究表明，Ang-2在孕早期胎盤組織高表達，主要表達于合體滋養細胞的胞膜上；正常妊娠血清Ang-2水平隨著妊娠進展而增高，至孕晚期達峰值，且與胎盤的質量呈現正相關性。若Ang-2表達下降，則會導致滋養細胞浸潤不足和胎盤血管發育不良，繼而出現胎兒生長受限、早產、子癇前期、流產和死胎等并發癥[21]。Ang-2可能是通過增大血管腔和改變細胞外基質實現對胎盤血管的生成和重建的調節作用的[22]。研究表明，Ang-2與VEGF同時存在時，可使血管保持可塑狀態，內皮細胞以出芽形式形成新的血管分支，促進血管生成和血管重建[23]。

復發性流產屬于中醫學的“滑胎”“數墮胎”范疇。關于其病因病機也早有論述，如《傅青主女科》：“攝精成孕在于腎臟先天之氣，而胎孕之養成，則在腎之陰。”又《女科集略》曰：“女子腎臟系予胎，是母之真氣，子所系也。若腎氣虧損，便不能固攝胎元。”而明代《廣嗣紀要》則認為：“養胎者血也護胎者氣也。”可見，腎為先天之本，主生殖，系胞胎，而“女子以血為本”，胎兒居于胞中，全賴母體腎以系之，氣以載之，血以養之。腎虛為本病的主要病因病機，但亦離不開氣的固攝和血的濡養功能。若腎陰虧虛,天癸乏源,血海空虛,胞宮失養,必然導致“屢孕屢墮”。本研究針對病因辨證施治，在大補腎陰的基礎上兼顧益氣、養血，同時將中醫“治未病”的思想貫徹于復發性流產的防治中，在孕前即開始調理，使患者孕前氣血調和，腎氣充實，為備孕做好準備。補腎益氣養血方由養精種玉湯合五子衍宗丸加減化裁而成，方中以熟地黃滋腎補血、益髓填精為君。紫河車能夠溫腎補精，益氣養血；枸杞子補肝益腎，山萸肉補腎澀精，補養沖任；覆盆子、淫羊藿、山藥溫補腎氣，寓陽中求陰之意；當歸補血活血，能夠安生胎、墮死胎，白芍養血調經，諸藥共為臣藥。佐以香附、紅花理氣活血，祛瘀生新。諸藥合用，滋腎陰、溫腎陽、填精血、調沖任，補而不滯，滋而不膩，從而促進生殖道血管增生，改善器官血液供應[24]。

本研究結果顯示，促血管生成因子PLGF、Ang-2參與了復發性流產的發生過程，補腎益氣養血方孕前調理結合黃體酮、絨毛膜促性腺激素孕早期保胎治療，可提高血清PLGF、Ang-2水平，從而增加了胎兒及胎盤血液供應，提高了妊娠成功率，值得臨床推廣應用。

[1]Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine.Definitions of infertility and recurrent pregnancy loss: a committee opinion[J]. Fertility and Sterility,2013,99(1):63

[2]鄭雷,何曉春,李巍,等. FISH方法進行孕早期胚胎停育及自然流產的遺傳學因素分析[J]. 實用婦產科雜志,2013,29(11):863-865

[3]Hiby SE,Apps R,Sharkey AM,et al. Maternal activating KIRs protect against human reproductive failure mediated by fetal HLA-C2[J]. Clin Invest,2010,20(11):4102-4110

[4]Turpin CA,Sakyi SA,Owiredu WK,et al. Association between adverse pregnancy outcome and imbalance in angiogenic regulators and oxidative stress biomarkers in gestational hypertension and preeclampsia[J]. BMC Pregnancy Childbirth,2015,15:189

[5]Coulam CB,Jeyendran RS. Vascular endothelial growth factor gene polymorphisms and recurrent pregnancy loss[J]. Am J Reprod Immunol,2008,59(4):301-305

[6]侯麗,楊秀芳,韓軼超,等. 補腎益氣養血方治療復發性不明原因胚胎停育的療效及機制探討[J]. 現代中西醫結合雜志,2014,23(32):3538-3540

[7]楊秀芳,韓軼超,侯麗,等. 補腎益氣養血方對胚胎停育患者血清VEGF、EPO的影響[J]. 河北中醫藥學報,2014,29(3):18-21

[8]Yasufumi Sato. The vasohibin family:a novel family for angiogenesis regulation[J]. J Biochem,2013,153(1):5-11

[9]Capasso V,Morale D,Facchetti G. The role of stochasticity for a model of retinal angiogenesis[J]. IMA J Appl Math,2012,77(6):729-747

[10] Keskin U,Ulubay M,Dede M,et al. The relationship between the VEGF/sVEGFR-1 ratio and threatened abortion[J]. Arch Gynecol Obstet,2015,291(3):557-561

[11] Maglione D,Guerriero V,Viglietto G,et al. Isolation of a human placenta cDNA coding for a protein related to the vascular permeability factor[J]. Proc Natl Acad Sci USA,1991,88(20):9267-9271

[12] Ricci AG,Olivares CN,Bilotas MA,et al. Effect of vascular endothelial growth factor inhibition on endometrial implant development in a murine model of endometriosis[J]. Reprod Sci,2011,18(7):614-622

[13] Gourvas V,Dalpa E,Konstantinidou AA,et al. Angiogenic factors in placentas from pregnancies complicated by fetal growth restriction(Review)[J]. Mol Med Rep,2012,6(1):23-27

[14]AkihideO,ChikakoH,ShigekiM,etal.Alterationsinplacentalgrowthfactorlevelsbeforeandaftertheonsetofpreeclampisaalemol’epronouncedinwomenwithearlyonsetseverepreeclampisa[J].HypertensRes,2007,30(2):151

[15] 張海芬,賈永森,李曉林,等. 子癇前期患者胎盤組織中胰島素樣生長因子-1和胎盤生長因子的表達分析[J]. 中國煤炭工業醫學雜志,2013，16(5):725-728

[16] 朱麗丹,江明華,張小芬,等. 可溶性酪氨酸激酶受體1/胎盤生長因子比值在子癇前期診斷中的價值[J]. 實用婦產科雜志,2013,29(8):603-606

[17] 譚小平,張漢英,寧景春,等. 子癇前期一子癇患者胎盤HIF-l cx與PLGF蛋白表達水平、外周血vWF濃度及相關性研究[J]. 中國醫師雜志,2015,17(7):1040-1042

[18] Wang IK，Muo CH，Chang YC，et al. Association between hypertensive disorders during pregnancy and end-stage renal disease：a population-based study[J]． CMAJ，2013，185(3)：207-213

[19] 周磊磊,徐東剛. 促血管生成素的生物學特點和應用前景[J]. 生物技術通訊,2008,19(6):925-927

[20] Coffelt SB,Chen YY,Muthana M,et al. Angiopoietin 2 stimulates TIE2-expressing monocytes to suppress T cell activation and to promote regulatory Tcell expansion[J]. J Immunol,2011,186(9):4183-4190

[21] Schneuer FJ,Roberts CL,Ashton AW,et al. Angiopoietin 1 and 2 serum concentrations in first trimester of pregnancy as biomarkers of adverse pregnancy outcomes[J]. Am J Obstet Gynecol,2014,210(4):345

[22] Schiessl B,Innes B,Bulmer JN,et al. Localization of angiogenic growth factors and their receptors in the human placental bed throughout normal human pregnancy[J]. Placenta,2009,30(1):79-87

[23] Gerald D,Chintharlapalli S,Augustin HG,et al. Angiopoiopoietin-2:an attractive target for improved antiangiogenic tumor therapy[J]. Cancer Res,2013,73(6):1649-1657

[24] 段恒,周瀅. 左歸丸對大鼠卵泡發育與卵巢血管生成的影響[J]. 中國實驗方劑學雜志,2012,18(9):206-209

Effect of Bushen Yiqi Yangxue Recipe on the angiogenesis related factors of unexplained recurrent spontaneous abortion

YANG Xiufang1,HOU Li2,XIAO Yongfeng2,JIA Weijing1,SUN Xiaoqing3

(1.Harrison International Peace Hospital, Hengshui 053000, Hebei, China; 2.The People’s Hospital of Hejian, Hejian 062450, Hebei, China;3.Shijiazhuang Maternity and Child Care Center, Shijiazhuang 050001, Hebei, China)

Objective It is to study the change of the expression of PLGF and Ang-2 in blood serum of unexplained recurrent spontaneous abortion (URSA) and the influence of Bushen Yiqi Yangxue Recipe on them. Methods 108 cases of URSA patients and 30 normal pregnancy women were recruited in this study. In accordance with the wishes of the patients, they were divided into two groups after curettage: 67 cases of the integrated traditional Chinese and western medicine therapy group,41 cases of the only western medicine therapy group. Everyone of the only western medicine therapy group was treated by tocolysis with progesterone and human chorionic gonadotropin after natural pregnancy until two weeks supassed the last time.The others were treated with Bushen Yiqi Yangxue Recipe for three months before pregnancy again, and the methods of treatment was as same as the only western medicine therapy group after pregnancy.The two groups were sampled from vein and determined the level of PLGF and Ang-2 at the same gestational weeks as their last pregnancy. Results The levels of PLGF and Ang-2 of URSA group were significantly lower compared with the normal group(P<0.05). The pregnancy success rate in the integrated traditional Chinese and western medicine therapy was higher than that in western medicine therapy group after treatment (P<0.05). At the same time, the level of PLGF and Ang-2 was increased after treatment in the integrated traditional Chinese and western medicine therapy group, and the levels in integrated group were higher than that in western medicine group (P<0.05), but there was no significant difference in the levels between integrated group and normal group (P>0.05). Conclusion The expression of PLGF and Ang-2 in blood serum is associated with URSA, Bushen Yiqi Yangxue Recipe combined with progesterone and human chorionic gonadotropin can promote the level of PLGF and Ang-2 of URSA, and the effect of combination therapy is better than that of simple western medicine therapy(P<0.01).

unexplained recurrent spontaneous abortion; placental growth factor; Angiopoietin-2; Bushen Yiqi Yangxue Recipe

楊秀芳，女，副主任醫師，主要從事婦科生殖與不孕的研究。

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.17.006

R714.21

A

1008-8849(2016)17-1842-04

2016-01-25