HP聯(lián)合CVVH對高血脂癥胰腺炎伴腎衰竭患者腎功能及炎性遞質(zhì)的影響

王宏鑫,楊麗榮,哈玲梅

(武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院,天津 300162)

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HP聯(lián)合CVVH對高血脂癥胰腺炎伴腎衰竭患者腎功能及炎性遞質(zhì)的影響

王宏鑫,楊麗榮,哈玲梅

(武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院,天津 300162)

目的探討血液灌流(HP)聯(lián)合持續(xù)性靜―靜脈血流濾過(CVVH)對高血脂癥胰腺炎(HLP)伴腎衰竭患者腎功能及炎性遞質(zhì)的影響。方法選擇80例HLP伴腎衰竭患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各40例，對照組給予CVVH治療，觀察組給予HP聯(lián)合CVVH治療，治療3 d后比較2組生化指標(biāo)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、IL-1β水平變化情況。結(jié)果治療后2組BUN、SCr、TG、LIPA、AMY、APACHE-Ⅱ評分、TNF-α、IL-1β、IL-6均顯著降低(P均<0.05)；觀察組治療2，3 d后BUN、SCr、TG、APACHE-Ⅱ評分、TNF-α、IL-1β、IL-6均顯著低于對照組(P均<0.05)；觀察組ICU住院時間顯著短于對照組(P<0.05)；2組病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論HP聯(lián)合CVVH較單用CVVH明顯改善了HLP伴腎衰竭患者的腎功能，減輕了患者炎癥反應(yīng)，縮短了ICU住院時間，值得臨床重視。

高血脂癥胰腺炎；腎衰竭；血液灌流；持續(xù)性靜―靜脈血流濾過

高血脂癥胰腺炎(HLP)是ICU常見的一種急腹癥，可造成胰腺局部嚴(yán)重?fù)p害，而且隨著病情發(fā)展還會造成機(jī)體多個系統(tǒng)、臟器發(fā)生病理變化，具有并發(fā)癥多、病情進(jìn)展快、致死率高等特點[1]。腎衰竭是HLP常見胰腺外臟器病變的一種，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。血液灌流(HP)、持續(xù)性靜-靜脈血流濾過(CVVH)均屬于血液凈化技術(shù)，近幾年在系統(tǒng)性炎癥、敗血癥、重癥胰腺炎等急危重癥疾病治療中得到了廣泛應(yīng)用，具有溶質(zhì)清除率高、炎性遞質(zhì)清除能力強及患者血流動力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)點，通過半滲透透析膜將血液中的代謝廢物去除，在常規(guī)治療無效或效果不佳時，血液透析是危重腎衰竭的有效替代療法，其臨床療效得到了臨床工作者及患者廣泛認(rèn)可[2]。本研究分析了HP聯(lián)合CVVH治療HLP伴腎衰竭的臨床效果，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇我院2013年1月—2015年6月收治的80例HLP伴腎衰竭患者作為研究對象，均符合中國急性胰腺炎診治指南(草案)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)腹部強化CT檢查、血淀粉酶、三酰甘油(TG)以及患者臨床表現(xiàn)等確診，腎衰竭符合《腎臟病學(xué)》(第3版)中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]：①均為首次發(fā)病，且發(fā)病24 h內(nèi)入院；②APACHEⅡ評分15分以上；③年齡18～70歲；④無精神或者智力障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①自身免疫性、妊娠性、梗阻性膽源性胰腺炎；②合并免疫系統(tǒng)疾病、慢性感染性疾病；③合并其他對炎性因子有明顯影響的疾病；④HLP發(fā)病前存在腎功能不全、腎小球腎炎等腎臟疾病。將80例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：觀察組40例，男21例，女19例；年齡25～69(47.6±10.2)歲。對照組40例，男24例，女16例；年齡27～65(47.1±10.6)歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法2組進(jìn)入ICU后均給予綜合治療，包括胃腸減壓、控制飲食、抑酸、液體復(fù)蘇、補充血容量、抗生素、解痙止痛、抗凝、營養(yǎng)支持以及維持水電解質(zhì)平衡等；觀察組給予HP聯(lián)合CVVH治療，先給予HP治療，建立血管通路，采用右側(cè)頸內(nèi)靜脈或股靜脈插管留置單針雙腔導(dǎo)管，血液灌流器為中國珠海麗珠公司生產(chǎn)的HA300型儀器，灌流時間為2 h，血流量控制在200～220 mL/min；再通過與血液灌流器串聯(lián)的PRISMA型血液濾過器(瑞典Hospal公司生產(chǎn))建立體外循環(huán)行CVVH治療，置換液量為2 000 mL/h，血流量控制在200～220 mL/min，液體清除量為200 mL/min，碳酸氫鈉勻速同步輸入，24 h更換1次濾器，連續(xù)治療3 d。對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上行CVVH治療，連續(xù)治療3 d。

1.3觀察指標(biāo)于治療前及治療2，3 d后抽取患者空腹靜脈血5 mL，通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、IL-1β水平，采用西門子公司生產(chǎn)的ADVIA2300型全自動生化分析儀測定血淀粉酶(AMY)、尿素氮(BUN)、脂肪酶(LIPA)、血清肌酐(SCr)、TG水平。

2　結(jié)　　果

2.12組生化指標(biāo)及APACHEⅡ評分比較2組治療后BUN、SCr、TG、LIPA、AMY、APACHEⅡ評分均顯著降低(P均<0.05)；治療2，3 d后觀察組BUN、SCr、TG、APACHEⅡ評分均顯著低于對照組(P均<0.05)；2組LIPA、AMY比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1　2組生化指標(biāo)及APACHEⅡ評分比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與治療2 d比較，P<0.05；③與對照組比較，P<0.05。

2.22組炎性因子水平比較2組治療后TNF-α、IL-1β、IL-6水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療2，3 d后TNF-α、IL-1β、IL-6水平均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2　2組炎性因子水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與治療2 d比較，P<0.05；③與對照組比較，P<0.05。

2.32組病死率及ICU住院時間比較觀察組ICU住院時間顯著短于對照組(P<0.05)；2組病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3　2組病死率及ICU住院時間比較±s)

3　討　　論

近年來，在ALP的臨床治療中，雖然以胃腸減壓、控制飲食、抑酸、液體復(fù)蘇、補充血容量等綜合治療手段并取得了較好的臨床效果，但患者死亡率為8%～19%，其死亡原因多與急性腎損傷、急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合征等有關(guān)[5]。目前，ALP發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，不過多數(shù)學(xué)者認(rèn)為TG在ALP發(fā)病過程中起到了重要作用，游離脂肪酸等TG分解產(chǎn)物能夠?qū)σ认傧倥菁?xì)胞造成一定損傷，且能夠激活胰蛋白酶，使得胰腺進(jìn)行自我消化；同時，TG還能夠增加機(jī)體血液黏滯度，造成微血栓形成和微循環(huán)障礙，對胰腺及胰外臟器血液供應(yīng)產(chǎn)生不良影響，在誘發(fā)胰腺炎的同時，也成為引起腎衰竭的一個重要原因[6]。腎衰竭患者由于腎功能急劇減退，導(dǎo)致無尿或者少尿的發(fā)生，使得體內(nèi)大量毒素類物質(zhì)或者消化終產(chǎn)物無法及時排出體外，因而給予血液透析可及時對腎衰竭患者體內(nèi)的毒素類物質(zhì)進(jìn)行有效清除，可有助于改善患者預(yù)后。

臨床研究證實，對于無合并癥的ALP患者給予常規(guī)治療基本可以明顯緩解臨床癥狀，但是對于ALP合并腎衰竭等患者，常規(guī)治療的臨床效果往往不佳，為了有效阻斷患者腎功能衰退，臨床中往往給予血液凈化進(jìn)行輔助治療[7]。CVVH是通過模仿腎小管重吸收及腎小球濾過的功能，通過對流轉(zhuǎn)運方式對炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子等進(jìn)行清除；CVVH治療ALP伴腎衰竭的作用機(jī)制是通過對血液中的炎性遞質(zhì)、細(xì)胞因子以及機(jī)體內(nèi)的毒素、胰酶、TG等進(jìn)行有效清除，減輕全身炎癥反應(yīng)程度，改善機(jī)體內(nèi)皮細(xì)胞的功能，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境趨于穩(wěn)定，減少或者緩解并發(fā)癥，從而減輕腎臟組織損害程度[8]。HP則是通過體外循環(huán)，將血液引入裝有固態(tài)樹脂吸附劑的容器中進(jìn)行內(nèi)源性或者外源性毒性物質(zhì)進(jìn)行清除的一種血液凈化方式，通過范德華力吸附親脂基團(tuán)、疏水或者帶苯環(huán)的環(huán)形結(jié)構(gòu)的中大型分子物質(zhì)；HP治療ALP伴腎衰竭的作用機(jī)制可能為通過范德華力吸附作用，在透析過程中可將分子量更大物質(zhì)從患者血液中轉(zhuǎn)移至透析液中，從而降低血液中的毒素類物質(zhì)的水平[9]。本研究中，經(jīng)過3 d治療發(fā)現(xiàn)，2組BUN、SCr、TG、LIPA、AMY、APACHEⅡ評分均顯著降低，表明HP聯(lián)合CVVH或者單用CVVH均能夠改善患者的全身狀況及腎功能，不過治療2，3 d時觀察組BUN、SCr、TG、APACHEⅡ評分均顯著低于對照組，表明HP聯(lián)合CVVH可快速改善患者的腎功能及全身狀況，具有較高的優(yōu)勢。與陳誠等[10]的研究結(jié)果基本一致。

ALP伴腎衰竭的發(fā)生與發(fā)展是一個較為復(fù)雜的過程，目前尚未完全清楚。臨床研究顯示，在ALP伴腎衰竭發(fā)展過程中炎癥因子起著重要的促進(jìn)作用[11]。毒素或者肺炎病原體通過不同途徑將活單核巨噬細(xì)胞激活，造成內(nèi)毒素大量產(chǎn)生，而內(nèi)毒素又不斷與某些受體結(jié)合，從而將炎性遞質(zhì)激活，使得TNF-α、IL-1β、IL-6等大量合成與釋放，造成炎癥反應(yīng)強烈失控，使得機(jī)體抗炎反應(yīng)和促炎反應(yīng)之間的平衡性失調(diào)，若不及時控制炎癥反應(yīng)和感染，會加重患者腎衰竭[12]。HP聯(lián)合CVVH治療ALP伴腎衰竭的作用機(jī)制為能夠在ALP急性發(fā)作期時對炎癥介質(zhì)進(jìn)行有效清除，使得免疫紊亂得到糾正，避免了細(xì)胞因子與二級趨化因子之間的惡性循環(huán)[13]。本研究中，2組治療后TNF-α、IL-1β、IL-6均顯著降低，表明HP聯(lián)合CVVH或者單用CVVH均能夠減輕患者炎癥反應(yīng)程度；治療2，3 d后觀察組TNF-α、IL-1β、IL-6分均顯著低于對照組，表明HP聯(lián)合CVVH在減輕患者炎癥反應(yīng)程度方面優(yōu)勢明顯。同時，本研究發(fā)現(xiàn)，雖然2組病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但觀察組ICU住院時間明顯短于對照組，表明表明HP聯(lián)合CVVH有利于促進(jìn)患者早期康復(fù)。不過在臨床中要控制好HP聯(lián)合CVVH治療時間，每次持續(xù)時間較短者難以起到明顯治療的作用，但連續(xù)應(yīng)用超過1周時間則可能會造成免疫紊亂，從而加重了患者病情[14]。

綜上所述，HP聯(lián)合CVVH較單用CVVH明顯改善了HLP伴腎衰竭患者的腎功能，減輕了患者炎癥反應(yīng)，縮短了ICU住院時間，值得臨床重視。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2016.16.030

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