血液灌流聯合芪藶強心膠囊治療尿毒癥合并心力衰竭療效觀察

楊　帆

(四川省廣元市第一人民醫院，四川 廣元 628017)

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血液灌流聯合芪藶強心膠囊治療尿毒癥合并心力衰竭療效觀察

楊帆

(四川省廣元市第一人民醫院，四川 廣元 628017)

目的探討芪藶強心膠囊聯合血液灌流治療尿毒癥合并心力衰竭的臨床療效及對患者生存質量的影響。方法將60例慢性腎衰竭尿毒癥期合并心力衰竭患者隨機平均分為2組，對照組30例行血液灌流治療，研究組患者給予血液灌流聯合芪藶強心膠囊治療。觀察2組臨床療效及治療前后心功能、6MWT、生活質量評分變化。結果療程結束時研究組治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)；2組治療后LVEF、LVESV、SV、HR和6MWT、生活質量評分均較治療前明顯改善(P均<0.05)，且研究組改善情況明顯優于對照組(P均<0.05)。結論芪藶強心膠囊聯合血液灌流治療尿毒癥合并心力衰竭效果好，可明顯改善心功能，提高患者治療后活動能力以及生活質量，具有較高的臨床價值。

血液灌流；芪藶強心膠囊；尿毒癥；心力衰竭

心血管系統疾病是慢性腎衰竭(CRF)較為常見的嚴重并發癥，而合并心血管疾病中34.1%的患者為心力衰竭，如果救治不及時會危及患者生命[1]。傳統的治療方式中主要為血液透析、強心、改善貧血、穩定血壓、糾正酸中毒、保持電解質與鈣磷代謝平衡等，但臨床效果不夠理想，洋地黃與地高辛的長期應用還可能引發中毒[2]。以血液凈化為核心的治療方案能夠有效改善患者的心功能，而中藥對于改善患者心功能以及臨床癥狀有較好的效果。2012年4月—2015年5月筆者采用芪藶強心膠囊聯合血液灌流治療尿毒癥合并心力衰竭患者30例，療效較好，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取上述時期在我院住院治療的慢性腎衰竭尿毒癥期合并左心衰竭患者60例，均為慢性腎衰竭引發心力衰竭，NYHA分級均為Ⅳ級[3]；排除缺血性心肌病、原發性心肌病、先天性心臟病、心臟瓣膜病等基礎心臟疾病引發的心力衰竭者，穩定透析低于6個月者，存在血液灌流禁忌證者，合并惡性腫瘤者。所有患者及家屬均簽署知情同意書。以隨機數字表法將患者平均分為2組：研究組30例，男19例，女11例；年齡26～84(51.36±11.48)歲；尿毒癥病程0.9～7.1(3.7±0.6)年；心力衰竭病程0.4～5.3(2.4±0.4)年。對照組30例，男18例，女12例；年齡24～81(50.87±10.95)歲；尿毒癥病程0.8～6.9(3.5±0.5)年；心力衰竭病程0.5～5.1(2.3±0.6)年。2組性別、年齡、病程比較差異均無統計學意義 (P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組患者均在入院后行常規對癥治療，包括血脂調整治療、控制血壓治療、貧血治療、鈣磷代謝調節治療等，并通過超濾過達到干體質量。心力衰竭急性發作時給予去乙酰毛花苷丙注射液0.2～0.3 mg緩慢靜脈注射。血液透析選擇地銅梁聚砜膜透析器F6，透析面積為1.3 m×1.3 m，超濾系數設定為每小時5.5 mL/mmHg，每周透析次數3次，透析時間4 h。血液灌流選擇麗珠集團生產的HA130型血液灌流器，容量為65 mL，比表面積設定為1 000～1 500 m2/g，在血液透析治療2 h之后，將灌流器以預充液灌流，并在充分排氣后以連接管連接到透析器，血液灌流治療時間為2 h，同期血液透析治療時間為2 h。在患者治療第1個月每周1次血液灌流，治療第2個月時每2周增加1次血液灌流。透析參數設定均為常規透析參數，血液流量控制為200～250 mL/min，以肝素進行抗凝處理，透析液流量設定為500 mL/min，模式為雙極反滲水。研究組在上述治療基礎上給予芪藶強心膠囊(河北石家莊以嶺藥業股份有限公司，國藥準字Z20040141) 4粒口服，每日3次，持續治療3個月。

1.3觀察指標2組治療前后以心臟多普勒彩色超聲檢測左室射血分數(LVEF)、左心室收縮末期容積(LVESV)、每搏量(SV)、心率(HR)，同時統計心力衰竭相關臨床癥狀的改善情況以及不良反應情況。同時以6 min步行試驗(6MWT)評估患者步行距離，以明尼蘇達心力衰竭生活質量評價表評估患者的生活質量。

1.4療效評價標準[3-4]以NYHA心功能評價標準與Lee氏心力衰竭計分方法評價臨床療效。顯效：臨床癥狀完全緩解，心功能改善評級在2級以上，Lee氏心力衰竭評分降低超過75%。有效：臨床癥狀基本緩解，心功能改善評級1級以上，Lee氏心力衰竭評分降低50%～75%。無效：臨床癥狀無明顯改善，心功能評分與Lee氏心力衰竭評分無明顯改善。總有效率為顯效率與有效率之和。

2　結　　果

2.12組臨床療效比較研究組治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組治療后臨床療效比較　例(%)

2.22組治療前后心臟彩超指標比較2組治療前LVEF、LVESV、SV、HR比較差異無統計學意義(P均>0.05)；治療后2組LVEF與SV均明顯升高(P均<0.05)、LVESV與HR均明顯降低(P均<0.05)，且研究組各指標改善情況均明顯優于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后心臟彩超指標比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.32組治療前后6MWT以及生活質量比較2組治療后6MWT及體力限制、情緒、癥狀、社會限制各項生活質量評分均較治療前明顯改善(P均<0.05)，且研究組改善情況明顯優于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3　2組治療前后6MWT以及生活質量評分比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

3　討　　論

終末期腎衰竭尿毒癥患者普遍存在心血管系統疾病，最常見的是左心室肥厚以及心臟功能異常。尿毒癥引發的心臟疾病還未完全明確致病機制，但可以推測的可能致病因素包括幾個方面：首先尿毒癥患者存在代謝毒性作用，在尿毒癥期潴留的肌酐、尿素、甲基胍、胍琥珀酸等小分子毒素能夠抑制心肌功能，而鈣磷代謝的異常會引發心肌的鈣化與心律失常[5]。其次，心臟負荷過重，尿毒癥患者存在動靜脈內漏以及腎性高血壓等，都可能導致心臟的負荷增加以及心肌損傷。再次，長期透析治療引發的營養不良會對心肌造成損傷，而含有醋酸鹽成分的透析液會對心肌的收縮功能產生抑制作用[6]。最后，尿毒癥患者合并貧血的幾率很高，而貧血會增加心肌的氧消耗量，同時增加心臟排血量，最終引發心功能減退。血液透析聯合血液灌流的方式能夠有效清除小分子物質，還可以同時完成中分子物質的清除，兩者連用可以有效清除尿毒癥患者的心血管疾病相關大分子與中分子物質，包括血清半胱氨酸、甲狀旁腺素、晚期糖基化終末產物等[7]。

祖國醫學中沒有針對心力衰竭的疾病名稱，但是可以根據具體的臨床癥狀與表現，將心力衰竭歸結于“心悸”“水腫”“喘證”“痰飲”等范疇。中醫理論認為，心臟的陽氣是維持氣血運行的根本動力，是維持血液循環的核心。心主血脈，血脈的運行均依靠心臟陽氣的作用[8]。如果心臟陽氣衰退微弱，則血在脈絡中無法正常運行，進而引發血液凝滯、痹阻脈絡，導致血瘀等證候的發生。中醫絡病理論中認為心力衰竭的病機為瘀血阻絡、痰飲內停[9]。芪藶強心膠囊是以中醫絡病理論為核心研制而成的中藥復方制劑，主要功效為溫陽益氣，同時兼備通絡活血、利水瀉肺的作用，還可以防止壅補滯氣、利水傷正，能夠從多個角度防治心力衰竭，并從多環節多靶點治療心力衰竭[10]。其中附子溫陽化氣、黃芪利水益氣，為君藥。葶藶子利水瀉肺，丹參活血理血，人參通絡補氣，可以有效針對絡脈瘀阻、陽氣虛乏、水濕停聚這三個基本的病理改變，為臣藥。澤瀉消腫利水，紅花祛瘀活血，玉竹養心陰防治利水傷正，香加皮利尿強心，陳皮調暢氣機防治壅補滯氣，為佐藥。桂枝味辛性溫可以通絡并溫陽化氣，還可以引各種藥物進入絡脈，為使藥。全方針對強心與治絡的病機之本，以益氣溫陽為主，輔助通絡活血、利水消腫藥物，能夠有效緩解患者的心力衰竭癥狀，還可以改善患者的長期預后[11]。現代藥理學發現，黃芪能夠發揮非洋地黃藥物的正性肌力作用，可以有效改善左室射血分數以及峰值充盈率，還能夠通過阻斷血管平滑細胞內質網的三磷酸肌醇敏感鈣離子通道，控制其中鈣離子的釋放，從而促進血管平滑肌的舒張功能；同時還能夠調節腎素-血管緊張素-醛固酮系統以及激肽釋放酶等綜合作用，以調節患者血壓。人參可以有效增強心肌的收縮力，還能夠調節機體代謝，增加心臟肌群的能量供應，減少心肌鈣負荷，避免心臟的損傷并促進心肌細胞的恢復[12]。附子對蛙、兔、蟾蜍等動物有強心效果，在LVEF較低的時候作用更加顯著[13]。人參與附子合用能夠有效減少血液中的BNP，改善LVEF，緩解心肌的纖維化，促進心肌完成重構作用。丹參中的脂溶性成分丹參酮ⅡA磺酸鈉能夠促進缺血心肌的ATP合成，提高微循環與代謝作用，減少心肌的氧消耗量。葶藶子的主要成分為強心甙類物質，具有明顯的抗腫瘤、強心、利尿以及平喘作用。

本研究結果顯示，芪藶強心膠囊聯合血液灌流治療尿毒癥期心力衰竭療效較好，可明顯改善LVEF、LVESV、SV、HR ，延長患者治療后6MWT，提高患者的生活質量，可以作為尿毒癥合并心力衰竭的常規治療方案推廣應用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2016.16.028

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1008-8849(2016)16-1789-03

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