臭氧聯合射頻消融術治療退行性Ⅰ度滑脫伴腰椎間盤突出療效觀察

李一鵬，段曉豐，田玉良，于海泉，胡亞寧，曹　斌，王　猛

(1.河北省石家莊市第一醫院，河北 石家莊 050011；2.河北醫科大學第二醫院，河北 石家莊 050000)

?

臨床研究

臭氧聯合射頻消融術治療退行性Ⅰ度滑脫伴腰椎間盤突出療效觀察

李一鵬1，段曉豐2，田玉良1，于海泉1，胡亞寧1，曹斌1，王猛1

(1.河北省石家莊市第一醫院，河北 石家莊 050011；2.河北醫科大學第二醫院，河北 石家莊 050000)

目的觀察臭氧聯合射頻消融術治療退變性Ⅰ度滑脫伴腰椎間盤突出的效果，為老年退行性腰椎疾病治療方式的選擇提供臨床依據。方法將185例退變性I度滑脫伴腰椎間盤突出患者隨機分成研究組95例和對照組90例，研究組行椎間隙及椎旁注射臭氧聯合椎間隙射頻消融治療，對照組行單純小切口椎板開窗減壓髓核摘除治療。觀察2組手術時間、術中出血量、住院時間及費用。采用腰痛及下肢痛視覺模擬評分(VAS)及日本骨科學會腰椎JOA 評分對2組入院時、治療后3個月及1年隨訪時的疾病改善情況進行評價。結果隨訪6～20個月，平均14個月。2組手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，研究組術中出血量、住院時間及費用均明顯低于對照組(P均<0.05)。術后3個月2組腰腿痛VAS評分均明顯低于術前(P均<0.05)，研究組腰痛VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)，2組腿痛VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后1年，2組腰腿痛VAS評分均明顯低于術前(P均<0.05)，對照組腰腿痛VAS評分均明顯低于研究組(P均<0.05)。術后3個月，2組JOA評分優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后1年，對照組JOA評分優良率明顯高于研究組(P<0.05)。結論2種治療方式治療退變性Ⅰ度滑脫伴腰椎間盤突出早期療效相當，臭氧聯合射頻消融術對腰痛緩解優于單純小切口椎板開窗減壓髓核摘除術，但單純小切口椎板開窗減壓髓核摘除術效果更持久。臭氧聯合射頻消融術住院時間短、費用少，對于合并較重內科疾病、無法接受手術的退變性Ⅰ度滑脫伴腰椎間盤突出的患者有明顯優越性。

退行性Ⅰ度滑脫；腰椎間盤突出；臭氧治療；射頻消融治療；開窗減壓髓核摘除術

隨著社會醫療條件進步及人們壽命延長，老年退行性腰椎疾病成為骨科常見病之一，它常引起腰腿痛等不適，嚴重影響了患者生活質量。其中退行性Ⅰ度滑脫伴腰椎間盤突出比較常見，臨床表現以腰部及下肢酸脹、疼痛為主，伴有不同程度間歇性跛行，其發病原因多為椎間盤水分丟失進而退變，導致關節突關節增生退變，椎管內韌帶增生，椎間盤纖維環退變髓核失去彈性突出。以臨床癥狀為基礎并結合腰椎正側位X射線片及腰椎CT可診斷，必要時可行MRI檢查進一步確診。目前主流治療觀念為椎管切開減壓、復位、植骨融合、內固定手術。但大多數患者最初不希望手術治療，且手術多需要大范圍剝離脊柱周圍軟組織，創傷相對較大，術中出血較多，住院時間較長，費用較高。非手術治療主要包括牽引、推拿按摩、針灸、理療及功能鍛煉等。近年來，臭氧聯合射頻消融治療逐漸應用于臨床。本研究探討了臭氧聯合射頻消融治療老年退行性Ⅰ度滑脫伴腰椎間盤突出患者的臨床可行性、安全性和療效，旨在為老年退行性腰椎疾病治療方式的選擇提供臨床依據。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2010年6月—2015年6月就診于石家莊市第一醫院的退變性Ⅰ度滑脫伴腰椎間盤突出患者185例，均符合腰椎退行性Ⅰ度滑脫并椎間盤突出的診斷，主要臨床表現有下腰酸痛不適或伴臀部疼痛，有腰痛伴或下肢放射痛、麻痛，活動及勞累后加重；癥狀重，口服藥物不能控制癥狀；自愿參加實驗，并簽署知情同意書。排除脊柱感染、骨折、腫瘤占位等疾病導致的滑脫并椎間盤突出者；真性滑脫者；合并嚴重心肺功能障礙者；Ⅱ度(含)以上滑脫者；腰椎間盤脫出者；骨性狹窄嚴重者。采用數字表法隨機分為2組：研究組95例，男32例，女63例；年齡55～78歲，平均65歲；L4滑脫58例，L5滑脫37例。對照組90例，男30 例，女60例；年齡50～79歲，平均67歲；L4滑脫55例，L5滑脫35例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1研究組行椎間隙及椎旁注射臭氧聯合椎間隙射頻消融治療。患者腹臥位，在CT引導下確定病變間隙，并以記號筆標記，常規皮膚消毒后，0.1%利多卡因局麻，以射頻針穿刺至椎間盤靶點，確認無誤后，拔出針芯，回抽無血液或腦脊液，注入60 μg/mL臭氧20 mL，1 min后接射頻儀器，阻抗測試等測試確定周圍無神經后，70 ℃ 3 min、80 ℃ 5 min，透視下觸及椎板后，將套在針體上的標志固定確認后向針柄方向移動1 cm固定，1 min后再次注入60 μg/mL臭氧20 mL。將穿刺針退至皮下，再次CT引導下刺入椎旁間隙內，回抽無血、無液后，注氣無阻力，注入40 μg/mL臭氧20 mL。術后觀察患者無不適后回病房。術后營養神經藥物支持治療。

1.2.2對照組行單純小切口椎板開窗減壓髓核摘除治療。患者椎管內麻醉成功后，俯臥位，C臂透視確定病變間隙并標記，切開皮膚及皮下，顯露病變間隙上下椎板，建立操作通道，磨鉆在椎板間形成1.5 cm×2 cm骨窗，顯露并保護神經根，保留纖維環，切除髓核，潛行去除增生的黃韌帶，松解神經根，沖洗椎間隙，止血并縫合切口，術畢，術后常規補液、消腫及營養神經藥物。

1.3觀察指標觀察2組手術時間、術中出血量、住院時間及費用。采用腰痛及下肢痛視覺模擬評分(VAS)及日本骨科學會腰椎JOA評分(29分法)對2組患者入院時、治療后3個月及1年隨訪時的疾病改善情況進行評價。其中JOA評分改善率=(治療后評分-治療前評分)/(滿分-治療前評分)×100%。改善率為100%時為優，改善率大于60%為良好，25%～60%為有效，小于25%為無效。

1.4統計學方法采用SPSS 16.0進行計算處理。計數資料組間比較采用2檢驗；計量資料以均數±標準差±s)表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

2.1研究完成情況最后180例患者獲得隨訪，其中研究組91例，對照組89例。隨訪6～20個月，平均14個月。

2.22組術中出血量、手術時間、住院時間及住院費用比較2組手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，但研究組術中出血量、住院時間及費用均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1　2組術中出血量、手術時間、住院時間及住院費用比較±s)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.32組術前及術后腰腿痛VAS評分比較術后3個月，2組腰腿痛VAS評分均明顯低于術前(P均<0.05)，研究組腰痛VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)，2組腿痛VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后1年，2組腰腿痛VAS評分均明顯低于術前(P均<0.05)，對照組腰腿痛VAS評分均明顯低于研究組(P均<0.05)。見表2。

2.42組JOA評分優良率比較2組術后3個月JOA評分優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后1年，對照組JOA評分優良率明顯高于研究組(P<0.05)。見表3。

表2　2組術前及術后腰腿痛VAS評分比較±s，分)

注：①與術前比較，P<0.05；②與研究組比較，P<0.05。

表3　2組JOA評分優良率比較　例(%)

注：①與研究組比較，P<0.05。

3　討　　論

退變性Ⅰ度滑脫伴腰椎間盤突出是老年中常見病、多發病，女性發病多于男性，常見于L4—5及L5—S1節段，其形成原因比較復雜，目前認為其導致的疼痛原因除了直接壓迫神經外，壓迫同時可導致局部血液循環受阻、組織水腫，并有炎性因子如前列腺素E、白細胞介素及組胺釋放，這些炎性因子刺激周圍神經引起疼痛不適[1]。隨著醫學的進步，越來越多的脊柱退行性疾病可以通過開放手術來解決，但是在首次就診的患者中，有意愿直接手術者較少，因此保守治療成為了治療此種疾病的首選，傳統保守治療包括中藥、針灸、小針刀、按摩等方法[2-3]。當前對于手術治療的學術研究較多，比如TLIF與PLIF手術，即經椎間孔椎體間融合椎弓根釘內固定術與經后路椎體間融合椎弓根釘內固定術，而且療效比較肯定[4-5]。而且多數學者認為手術效果好于非手術[6-7]。但是Herno等[8]進行了一項長達4年的隨訪，結果顯示手術減壓治療與非手術治療臨床效果比較差異無統計學意義。Amundsen等[9]也進行了一項10年的隨訪研究認為非手術治療的效果仍然值得肯定，并建議非手術治療為首選療法。

近年來興起了臭氧治療及射頻消融治療退變性Ⅰ度滑脫伴腰椎間盤突出。臭氧作為一種新興手段有其特殊的功效：①臭氧具有消炎、止痛的作用，Paoloni等[10]研究在脊旁肌肉內注射臭氧對急性椎間盤突出導致的腰疼有明顯緩解作用。Richelmi等[11]認為臭氧能夠緩解由腰肌勞損、腰椎間盤突出癥、肩周炎及各種關節痛癥導致的疼痛。②臭氧可以破壞髓核中的膠原蛋白及多糖蛋白，進而減小髓核體積，降低盤內壓力。當椎間盤突出時，髓核凸向后方椎管內，推動變性的纖維環直接刺激壓迫神經，臭氧直接作用于髓核，產生間接作用，減輕對神經根的刺激。③臭氧可對抗由于壓迫微循環缺血所分泌的免疫因子、疼痛因子的釋放，臭氧還可以去除外周的氧自由基，使抑制性中間神經元釋放腦啡肽等物質，它的鎮痛效果是嗎啡的2～3倍，有較強鎮痛作用[12]。④臭氧在局部分解成氧氣，改善了局部氧供，扭轉缺氧時的無氧代謝，達到止痛效果[13]。⑤臭氧可擴張血管，減輕神經根附近的水腫。⑥臭氧是一種強氧化劑，適當濃度的臭氧能夠調節和激活人體的免疫系統，進而增強人體的免疫修復功能[14]。

射頻消融術治療機制主要為熱效應，本質上是一種特定范圍內的電磁波。目前醫用射頻大多采用200～750 kHz的頻率。射頻電流引起的磁場使得細胞內的正、負離子快速運動，細胞內的分子、離子等的相互摩擦導致局部升溫，進而使組織內水分蒸發、干燥、固縮，從而達到治療的目的。在CT定位下應用持續發射高頻電流的探針準確插入椎間盤內，通過升高局部溫度使得退變椎間盤凝固變性、脫水并縮小，降低椎間盤內壓力，減輕突出的椎間盤對神經的壓迫。另外，射頻消融溫熱效應對損害的纖維環、神經根有一定的治療作用，并可緩解椎管內的炎癥反應[15]。最后，射頻消融的靶向性較強，能夠保證精準治療。郭新軍等[16]認為其治療腰椎間盤突出有效率高達80%。根據脊柱的三柱理論，臭氧和射頻消融對脊柱穩定性基本沒有破壞。

小切口減壓髓核摘除術是一種經典術式，臨床上主要用于單純椎間盤突出患者，雖然大多學者認為單純減壓的中遠期效果不如全椎板減壓而更喜歡PLIF或TLIF術式[17]。但在本實驗中被用來做對照組，因為其損傷較小，對脊柱穩定性影響較全椎板減壓明顯減小，有利于快速恢復，可早期腰背肌鍛煉，減少肌肉廢用性萎縮。另外它的切口也較小，患者更易于接受。

本研究結果顯示，在椎間隙及椎旁注射臭氧后，臭氧能夠很好地沿著椎間隙及椎旁各個潛在肌間隙彌散擴張，有效的浸潤韌帶、肌肉、神經根、關節突關節等部位，直接作用于上述部位，故研究組治療后3個月時腰痛VAS評分更低，但在1年時，研究組的效果不如對照組，但研究組的手術出血量、住院時間及住院費用更少，體現了其優勢，尤其對于基礎疾病較多的老年患者，首選臭氧聯合射頻消融是個不錯的方案。2組手術時間比較差異無統計學意義，可能與操作不熟練有關系。 術后3個月時，2組優良率比較差異無統計學意義，術后1年時，2組較術前均有下降，但研究組下降更明顯，且對照組優良率優于研究組，說明單純小切口開窗減壓療效持續時間長，因為在直視下去除了椎間盤及增生的組織，解除了壓迫。

本實驗隨訪時間最長為20個月，但最后一次對比時間點選擇了術后1年，對于復雜的退行性Ⅰ度滑脫伴腰椎間盤突出患者，較長時間的病情發展可能有進一步的惡化，單純減壓或臭氧聯合射頻消融均不能達到長期較好的效果。但對于老年患者，即使短時間的療效對其生活質量的提高，在協調治療高血壓、心臟病等內科病的輔助治療上有著重要臨床意義。

總之，在掌握適應證、熟練操作技術的前提下，2種治療方式治療退變性Ⅰ度滑脫伴腰椎間盤突出時早期療效相當，臭氧聯合射頻消融術對腰疼緩解優于單純小切口椎板開窗減壓髓核摘除術，但單純小切口椎板開窗減壓髓核摘除術效果相對更持久。臭氧聯合射頻消融術住院時間短、費用少，對于合并較重內科疾病、無法接受手術的退變性Ⅰ度滑脫伴腰椎間盤突出的患者有明顯的優越性。但對于伴有椎管內骨性增生的退變性Ⅰ度滑脫伴腰椎間盤突出患者，如關節突關節嚴重增生、后縱韌帶鈣化等，這2種治療方案均有其局限性，所以不論采取哪種方式，選好適應證才是最重要的。

[1]劉汝落.腰椎管狹窄癥[J].中國矯形外科雜志，2004，12(19)：72-74

[2]季偉.非手術療法治療腰椎管狹窄研究進展[J].頸肩痛雜志，2013，34(1)：72-75

[3]徐運瑜.針灸并用治療腰椎管狹窄癥的臨床觀察[J].浙江中醫雜志，2014,49(5):362-363

[4]Shabat S,Arinzon Z,Folman Y.Long-term outcome of decompressive surgery for lumbar spinal stenosis in octogenarians[J].Eur Spine,2008,17(2):193-198

[5]于亮，徐榮明，馬維虎，等.TLIF與PLIF治療腰椎退行性疾病療效的Meta分析[J].中國脊柱脊髓雜志，2013,23(10)：886-890

[6]Weinstein JN.Surgical versus nonsurgical therapy for lumbar spinal stenesis[J].N Engl J Med,2008,358(8)：794-810

[7]Malmivaam A.Surgical or nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis：A randomized controlled trial[J].Spine，2007，32(1)：1-8

[8]Herno A,Airaksinen O，saari T，et al.Lumbar spinal stenesis：a m-atched-pair study of operated and non-operated patients[J].Br J Neurosurg,1996，10(5)：461-465

[9]Amundsen T，Weber H,Nordal A.Lumbar spinal stenosis：conservative or surgical management:A prospective 10 year study[J].Spine，2000,25(11)：1424-1435

[10] Paoloni M,Di Sante L,Cacchio A,et al .Intramuscular oxygen-ozone therapy in the treatment of acute back pain and lumbar disc herniation:a multicenter,randomized,double-blind,clinical trial of active and simulated lumbar paravertebral injection[J].Spine,2009,34(13):1337-1344

[11] Richelmi P,Valdenassi L,Berte F.Pharmacological principles underlying oxygen-ozone therapy[J].Riv Neuroradiol,2001,14(1):17-22

[12] 韋玲.不同濃度臭氧腰椎旁間隙注射治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察[J].中國疼痛醫學雜志,2011,17(7):447-448

[13] 李娟紅,李桂英,程斌,等.臭氧椎旁注射結合功能鍛煉治療老年退變性腰椎滑脫癥臨床觀察[J].中國疼痛醫學雜志，2013,19(8):463-468

[14] Bocci V.Biological and clinical effects of ozone.Has ozone therapy a future in Medicine?[J].Br J Biomed Sci,1999,56(4):270-279

[15] 鐘毓賢，喬晉琳，丁宇，等.經皮穿刺射頻熱凝聯合針刀治療老年性腰椎管狹窄癥的療效評價[J].實用老年醫學，2016,30(1):69-72

[16] 郭新軍，朱卉敏，王衡，等.射頻熱凝靶點消融術在腰椎間盤突出癥中的應用[J].中國微創外科雜志，2009，12(6):1136-1138

[17] 何勍，阮狄克，侯黎升，等.單純減壓與減壓融合內固定術治療伴Ⅰ度退行性滑脫的腰椎管狹窄癥的療效比較[J].中國脊柱脊髓雜志，2012,22(5)：412-417

河北省衛計委青年科技課題(ZL20140288)

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.16.011

R684.7

B

1008-8849(2016)16-1748-03

2015-12-20