益腎泄濁方聯合前列地爾治療慢性腎衰竭療效觀察

王憲赟，楊意聞，徐震宇，王　怡

(1.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海 200437；2.上海市浦東新區金楊社區衛生服務中心，上海 200136；3.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院閔行分院，上海 200241)

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益腎泄濁方聯合前列地爾治療慢性腎衰竭療效觀察

王憲赟1，楊意聞2，徐震宇3，王怡1

(1.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海 200437；2.上海市浦東新區金楊社區衛生服務中心，上海 200136；3.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院閔行分院，上海 200241)

目的觀察益腎泄濁方聯合前列地爾治療脾腎氣(陽)虛兼瘀濁內阻型慢性腎衰竭患者的臨床療效及安全性。方法將90例脾腎氣(陽)虛兼瘀濁內阻型慢性腎衰竭患者隨機分為3組，中藥組30例給予益腎泄濁方治療，西藥組30例給予前列地爾治療，中西藥組30例給予益腎泄濁方聯合前列地爾治療，3組療程均為2周，觀察3組治療前后腎功能變化和疾病療效、中醫證候療效及不良反應發生情況。結果3組治療后腎功能均較治療前明顯改善(P均<0.05)，治療后組間比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；3組治療后疾病總有效率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；中藥組和中西藥組中醫證候療效總有效率明顯高于西藥組(P均<0.05)，差異有統計學意義(P均<0.05)，中藥組和中西藥組比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論益腎泄濁方、前列地爾及益腎泄濁方聯合前列地爾均能改善脾腎氣(陽)虛兼瘀濁內阻型慢性腎衰竭患者的腎功能，單用益腎泄濁方及聯合使用前列地爾能明顯改善患者的臨床癥狀，提高患者的生活質量。

益腎泄濁方；前列地爾；慢性腎衰竭

慢性腎衰竭(CRF)是在各種原發或繼發腎臟疾病基礎上造成的慢性進行性腎實質損害，以致腎臟不能維持其基本的功能，臨床出現代謝產物潴留，水、電解質、酸堿平衡失調，從而出現氮質血癥、代謝紊亂及各系統受累等一系列臨床癥狀的綜合征。終末期腎病(ESRD)是慢性腎衰竭進展的最終結局，其發病率呈逐年增長的趨勢，治療費用高昂，且患者社會回歸率低,給患者家庭及社會帶來了沉重的負擔。在中國，終末期腎病患者中采用腎臟替代治療的人數以每年11%以上的速度在增長，平均每人每年花費8萬～10萬[1]。因此，如何保護患者的殘存腎單位，延緩其病情的進展速度，從而提高患者的生存質量就成為慢性腎衰竭研究的熱點。益腎泄濁方是岳陽中西醫結合醫院腎內科長期臨床運用總結的經驗方，治療早中期慢性腎衰竭取得了一定的療效。前列地爾是一種脂肪微粒包裹前列腺E1的藥物運載系統制劑，其能從多環節來發揮腎臟保護作用，從而起到延緩病程進展的作用。本研究初步評估了兩種藥物聯合治療的療效，旨在探索一種中西醫結合治療延緩慢性腎衰竭進展的方法，現將結果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2012年4月—2014年3月上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院腎內科收治脾腎氣(陽)虛兼瘀濁內阻型慢性腎衰竭患者90例，西醫診斷符合《中華內科雜志》編委會腎臟病專業組1993年擬定的慢性腎衰竭診斷標準。參照美國K/DOQI專家組提出的CKD分期標準[2]為3～5期。中醫診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]的辨證分型標準辨證為脾腎氣(陽)虛兼瘀濁內阻型。脾腎氣虛證：主癥為倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰酸膝軟；次癥為脘腹脹滿，大便不實，口淡不渴，舌淡有齒痕，脈沉細。脾腎陽虛證：主癥為畏寒肢冷，倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰酸膝軟；次癥為腰部冷痛，脘腹脹滿，大便不實，夜尿清長，舌淡有齒痕，脈沉細。濕濁證：主癥為惡心嘔吐，肢體困重，食少納呆；次癥為脘腹脹滿，口中黏膩，舌苔厚膩。血瘀證：主癥為面色晦暗，腰痛；次癥為肌膚甲錯，肢體麻木，舌質紫暗或有瘀點瘀斑，脈澀或細弦。所有入選者未接受透析治療；感染、酸中毒、電解質紊亂、嚴重高血壓等均得到有效控制；年齡18～75歲；患者同意參加本試驗，并已簽署知情同意書。排除急性腎衰竭者；對該方藥過敏者；已行透析治療者；并發嚴重高鉀血癥、心功能衰竭、尿毒癥腦病等危及生命者；不配合及近2周服用其他保腎藥物者；合并有心血管、肝臟和造血系統等嚴重原發性疾病者；對腎功能有可逆影響因素者。根據隨機數字表法隨機分為3組：中藥組30例,男17例，女13例；年齡(64.94±18.60)歲；治療過程中剔除1例，脫落2例。西藥組30例，男15例，女15例；年齡(64.72±17.03)歲；無剔除脫落者。中西藥組30例，男18例，女12例；年齡(62.83±18.40)歲；無剔除脫落者。3組年齡、性別比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法3組均給予基礎治療：少鹽、低脂、低磷、優質低蛋白飲食[蛋白質攝入量0.6～0.8 g/(kg·d)]；補充必需氨基酸；控制血壓、血糖,糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂；糾正貧血。在此基礎上，中藥組給予益腎泄濁方治療，藥物組成：黃芪20 g、生地10 g、仙靈脾10 g、太子參15 g、制黃精10 g、紅花10 g、炙水蛭6 g、制大黃15 g。陽虛甚者加附子、肉桂、巴戟天；兼陰虛者加當歸、丹參、六月雪；濕濁甚者加半夏、陳皮、蒼術；挾濕熱者加黃芩、黃連、黃柏；瘀血甚者加三棱、莪術、桃仁。1劑/d，水煎取汁400 mL，分早晚2次溫服。西藥組予前列地爾(北京泰德制藥股份有限公司生產，每支10 μg)20 μg靜滴，1次/d；中西藥組給予前列地爾20 μg靜滴，1次/d；口服益腎泄濁方水煎劑，1劑/d。3組均以14 d為1個療程。

1.3觀察指標①治療前后腎功能，包括血清肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、腎小球濾過率(GFR)。②疾病療效。參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]評定。顯效：內生肌酐清除率增加≥20%,或SCr降低≥20%；有效：內生肌酐清除率增加≥10%，或SCr降低≥10%；穩定：內生肌酐清除率無降低或增加<10%，SCr無增加或降低<10%；無效：內生肌酐清除率降低，SCr增加。③中醫證候療效。治療前后按《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]對倦怠乏力、氣短懶言、食少納呆、腰酸膝軟、面色晦暗、惡心嘔吐、肢體困重、畏寒肢冷、脘腹脹滿9個癥狀進行半定量評分，按照癥狀輕重程度分別計為0，1，2，3分。臨床痊愈：中醫臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：中醫臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：中醫臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%；無效：中醫臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

2　結　　果

2.1治療前后腎功能比較3組治療后SCr、UA、GFR均較治療前明顯改善(P均<0.05)，但3組治療后組間比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

2.2治療后疾病療效比較3組總有效率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

2.3治療后中醫證候療效比較中藥組、中西藥組總有效率明顯高于西藥組(P均<0.05)。見表3。

2.4不良反應西藥組、中西藥組共9例患者靜脈注射前列地爾時出現注射局部血管發紅并脹痛，3例出現輕度頭痛頭脹，經減慢滴速后癥狀消失，未發現肝功能異常等不良反應。

3　討　　論

慢性腎衰竭是一種嚴重危害身體健康的常見病，近年來發病率呈明顯上升趨勢。大多數學者認為慢性腎衰竭發病機制復雜，其與健存腎單位和矯枉失衡學說、腎小球高濾過高灌注、腎小管高代謝、脂質代謝紊亂、高磷及氮質代謝產物毒性作用等有關[4]。

表1　3組治療前后腎功能比較±s)

注：①與治療前比較，P<0.05。

表2　3組治療后疾病療效比較　例(%)

注：①與西藥組比較，P<0.05。

祖國醫學本無慢性腎衰竭病名，根據其臨床表現，可屬“關格”“癃閉”“水腫”“溺毒”“腎勞”等范疇。祖國醫學認為，腎為先天之本，藏真陰，寓元陽，為三焦之源，故五臟之陽非此不能發，五臟之陰非此不能滋。若腎病遷延不愈，必然導致腎氣衰敗，從而引起機體陰陽失調、水火失濟，五臟六腑功能活動出現偏盛偏衰。而五臟虛損以脾腎為著，脾腎陽氣虛損，三焦氣化障礙，五谷精微化生氣血津液不足，津液輸布不利，壅滯血脈，經久不去，則蘊積于體內釀為濁毒，最后導致正氣虛衰，濁邪、瘀血壅滯腎絡，腎臟失去開闔功能，濕濁溺毒留于體內，而引發慢性腎衰竭。結合經典和臨床實踐，慢性腎衰竭為本虛標實、虛實兼見的病證，本虛主要責之于脾腎，標實主要是指痰濁、瘀血等。黃芳等[5]研究發現87%慢性腎衰竭患者屬于脾腎氣(陽)虛兼瘀濁內阻型。國內其他研究報道也證實慢性腎衰竭中醫證型以脾腎氣虛、脾腎陽虛夾雜瘀濁多見[6-7]。因此治療慢性腎衰竭的基本法則是益腎健脾，延緩疾病進展的重要措施則是化瘀降濁。

益腎泄濁方是治療慢性腎衰竭的經驗方，該方權衡氣血陰陽各方，補瀉兼施，滋溫并用，其中太子參、黃芪大補元氣，仙靈脾溫補元陽，黃精滋養腎陰，紅花、水蛭破血祛瘀，大黃蕩滌積滯血中穢濁之邪。相關動物實驗研究表明該方可通過抑制大鼠腎組織中腎細胞的凋亡，抑制殘余腎組織ET-1表達及相對抑制腎組織系膜細胞的增殖，從而可減緩慢性腎衰竭進入終末期腎病的進展速度[8-10]。

前列地爾是臨床上廣泛應用的脂肪微粒包裹前列腺E 的藥物運載系統制劑，目前發現其腎臟保護的主要機制有以下幾種[11-14]：① 通過抑制血管平滑肌細胞游離鈣離子及交感神經末梢釋放去甲腎上腺素擴張血管，增加腎臟血流量；②拮抗血栓素A，抑制內皮素釋放，解除腎臟出球小動脈痙攣，降低腎小球囊內壓，改善腎小球濾過；③參與腎素-血管緊張素系統、激肽系統及前列腺素系統的平衡，調整腎小球內壓； ④抑制免疫復合物在基底膜的沉積，保護血管內皮細胞，干預腎小球硬化；⑤抑制系膜細胞和基質彌漫性增生；⑥抑制近曲小管對Na+的重吸收，減少尿素在集合管的回收，增加直血管血流量；⑦抑制細胞炎癥因子的活性，減輕腎臟的炎癥反應。其能減少蛋白尿，防止腎小球硬化，從多環節來發揮改善和保護腎臟的作用，從而促進腎功能的恢復，延緩病程進展[15-16]。

本研究結果顯示，3組治療后腎功能均較治療前明顯改善，但治療后組間比較差異均無統計學意義；3組治療后疾病總有效率比較差異均無統計學意義；中藥組和中西藥組中醫證候療效明顯優于西藥組，中藥組和中西藥組比較差異無統計學意義。提示無論是單用益腎泄濁方還是益腎泄濁方聯合前列地爾均可明顯改善患者臨床癥狀，表明益腎泄濁方在提高患者生活質量方面起到了相當大的作用，更有利于患者盡快盡早回歸社會。由于慢性腎衰竭病情的不可逆性和持續進展性，該臨床研究療程僅為2周，只能反映疾病進展的某一階段，在臨床應用中，還需進行長期、多療程的研究，觀察其對腎臟的長期保護作用。

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Clinical observation of the effects of Yishen Xiezhuo decoction combined with Alprostadil on chronic renal failure

WANG Xianyun1,YANG Yiwen2,XU Zhenyu3,WANG Yi1

(1.Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,Shanghai University of Traditional Chinese and Western Medicine，Shanghai 200437,China; 2.Jinyang Community Health Center,Shanghai 200136,China; 3.Minxing Branch of Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,Shanghai University of Traditional Chinese and Western Medicine，Shanghai 200241,China)

Objective It is to observe the clinical efficacy and safety of Yishen Xiezhuo decoction combined with Alprostadil in the treatment of chronic renal failure of Qi(Yang) deficiency of spleen and kidney with blood and turbid phlegm stasis syndrome.Methods Ninety patients with Qi(Yang) deficiency of spleen and kidney with blood and turbid phlegm stasis syndrome were randomly divided into three groups: Chinese medicine group (n=30) treated with Yishen Xiezhuo decoction,western medicine group treated with Alprostadil,and combination group treated with Yishen Xiezhuo decoction combined with Alprostadil.All the groups were treated for 3 weeks.The changes of renal function before and after treatment,curative effect of disease and traditional Chinese medicine syndrome were observed in the three groups.Results The renal function were significantly improved after treatment compared with that before treatment in the three groups (P<0.05),but there was no statistical difference among the three groups(P>0.05).There was no significant difference in disease total effective rate among the three groups (P>0.05),but the syndrome effective rate in Chinese medicine group and combination group was significantly higher than that in western medicine group(P<0.05),there was no significant difference in the rate between Chinese medicine group and combination group.Conclusion Yishen Xiezhuo decoction,Alprostadil and combination of the drugs all can improve the clinical symptoms and renal function of patients suffering from chronic renal failure of Qi(Yang) deficiency of spleen and kidney with blood and turbid phlegm stasis syndrome,and the effect of simple Yishen Xiezhuo decoction or combination with Alprostadil is better.

Yishen Xiezhuo decoction; Alprostadil; chronic renal failure

王憲赟，女，碩士，主治醫師，主要從事中西醫結合防治慢性腎臟病工作。

王怡，E-mail：drwangyi0110@126.com

上海市衛生局青年科研項目(20124Y010)

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.16.005

R692.5

A

1008-8849(2016)16-1726-04

2016-01-30