腦卒中高危人群頸動脈超聲表現及其相關因素分析

曹秋月　金志斌　張捷　于鵬麗　吳敏

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腦卒中高危人群頸動脈超聲表現及其相關因素分析

曹秋月金志斌張捷于鵬麗吳敏

目的通過分析腦卒中高危人群頸動脈超聲表現與腦卒中危險因素的相關性,為實施腦卒中風險監測與健康管理提供依據。方法2013年4～6月對南京市鼓樓區608例腦卒中高危人群進行頸動脈彩色多普勒超聲檢查,收集高危人群病史資料,對頸動脈超聲表現與腦卒中危險因素進行單因素分析及多因素分析。結果腦卒中高危人群中男266例(43.75%),女342例(56.25%)。年齡、體質量指數、糖尿病、血脂異常是頸動脈內膜中層厚度(IMT)增厚的獨立危險因素。年齡、高血壓、房顫或心瓣膜病是斑塊形成的獨立危險因素。房顫或心瓣膜病、高血壓是斑塊不穩定的獨立危險因素(P<0.05)。結論腦卒中高危人群頸動脈粥樣硬化形成及斑塊穩定性與多個危險因素相關。

動脈硬化; 頸動脈; 超聲檢查; 腦卒中

隨著生活水平的提高,人們的膳食結構、生活方式發生了變化,腦卒中發病率不斷增加,嚴重危害患者健康,增加了其家庭及社會經濟負擔。國外研究表明,因頸動脈粥樣硬化造成的缺血性卒中占19%～35%,頸動脈粥樣硬化是造成缺血性腦卒中的重要病因之一。通過分析腦卒中高危人群頸動脈內膜中層厚度 (IMT)、粥樣斑塊形成及斑塊穩定性與腦卒中影響因素的相關性,為預防、減少腦卒中發作提供理論依據。

1　對象及方法

1.1研究對象南京市鼓樓區腦卒中高危人群,共608名。腦卒中高危人群的定義:既往有腦卒中或短暫性腦缺血發作(TIA)病史或者>40歲、腦卒中風險評估≥3分。腦卒中風險評估包括以下8項(每項1分):高血壓病史(血壓≥140/90 mmHg)或正在服用降壓藥;房顫或心瓣膜病;吸煙;血脂異常;糖尿病;很少進行體育活動,明顯超重或肥胖[體質量值數(BMI)≥26];腦卒中家族史。

1.2方法記錄腦卒中高危人群基本資料,包括性別、年齡、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、血脂異常、房顫或心瓣膜病及腦卒中家族史等,測量BMI、血壓、血脂、血糖,并進行頸動脈超聲檢查。頸動脈超聲測定:應用PHILIPS IU22、PHILIPS HD15彩色多普勒超聲診斷儀, 線陣探頭L12-5 MHz及凸陣探頭C5-1 MHz。檢查前囑患者休息5～15 min,取平臥位,頭偏向檢查對側,充分暴露頸部,沿胸鎖乳突肌外緣縱切掃查,依次顯示頸總動脈近端、中段和遠端,至分叉處探測頸內動脈。記錄IMT及斑塊情況。

1.3評價標準BMI<18.5為偏低,18.5～23.9為正常,24～27.9為超重,BMI≥28為肥胖[1]。糖尿病、高血壓、血脂異常的診斷標準分別參考:《2010中國高血壓防治指南》[2]、《2010年中國2型糖尿病防治指南診斷標準》[3]、《成人血脂異常防治指南》[4],其中血脂、血壓、血糖異常但服用藥物后血脂、血壓、血糖正常者為:有/控制良好組;服用藥物后血脂、血壓、血糖仍異常者為:有/控制不佳組。IMT:在距頸動脈分叉處(1～1.5 cm)測量,正常值≤0.9 mm,頸動脈分叉部位IMT為1.0～1.4 mm為增厚,≥1.5 mm為粥樣斑塊形成[5]。斑塊的穩定性:呈等回聲、強回聲、規則、光滑、無潰瘍為穩定性斑塊,呈無-低回聲、不均回聲、不規則、不光滑、有潰瘍為不穩定性斑塊。

2　結果

2.1一般資料共納入608例高危人群,男266例(43.75%),女342例(56.25%)。年齡40～85歲,平均(60.0±5.0)歲;有腦卒中病史者55例(9.04%),TIA病史者68例(11.18%)。IMT增厚312例(51.32%),粥樣斑塊形成265例(43.59%),包括穩定性斑塊177例(29.11%),不穩定性斑塊88例(14.47%)。見表1。

表1　608例腦卒中高危人群的頸動脈超聲表現(n)

2.2腦卒中高危人群頸動脈粥樣硬化的單因素分析與頸動脈IMT正常組相比,頸動脈IMT增厚組年齡大,BMI高,高血壓、房顫或心瓣膜病、血脂異常、糖尿病有/控制不佳患者顯著增多(P<0.05)。在斑塊形成方面,與無斑塊組相比,有斑塊組年齡大、BMI高、高血壓、血脂異常、糖尿病、房顫或心瓣膜病患者顯著增多(P<0.05)。在斑塊穩定性方面,不穩定斑塊組吸煙、高血壓、房顫或心瓣膜病患者顯著增多(P<0.05)(表2)。

表2　高危人群各因變量的單因素分析P值

2.3腦卒中高危人群頸動脈粥樣硬化的多因素Logistic回歸分析對單因素分析中提示可能為頸動脈IMT增厚、頸動脈粥樣硬化斑塊形成及影響其穩定性的危險因素分別進行多因素Logistic回歸分析,結果顯示:(1)年齡、BMI、糖尿病、血脂異常與頸動脈IMT增厚存在獨立相關性(表3)。(2)年齡、BMI、高血壓、房顫或心瓣膜病與頸動脈斑塊形成有獨立相關性(表4)。(3)高血壓、房顫或心瓣膜病為不斑塊穩定斑塊形成的獨立危險因素(表5)。

表3　頸動脈分叉處IMT增厚危險因素的Logistic回歸分析

表4　頸動脈斑塊形成危險因素的Logistic回歸分析

表5　頸動脈斑塊穩定性危險因素的Logistic回歸分析

3　討論

腦卒中的發生與動脈粥樣斑塊形成,特別是斑塊的穩定性密切相關[6]。動脈粥樣硬化可以通過以下幾個途徑引起腦卒中:(1)斑塊不穩定、破裂,破裂的斑塊栓塞遠端的血管;(2)粥樣硬化斑塊不斷增大,直接阻塞血管;(3)斑塊表面粗糙, 血小板和凝血因子被激活,導致血栓形成。頸動脈超聲檢查可以直接或間接反映動脈粥樣硬化的程度,而IMT增加是動脈粥樣硬化的早期標志。頸動脈粥樣硬化的確切原因目前尚不能統一,一般認為是多種因素相互作用的結果。

3.1人口學因素隨著年齡增加,血管生理性的改變及對傳統因素暴露的增加,動脈內壁負荷加重從而導致內膜損傷,引起頸動脈IMT增加。本研究資料表明頸動脈IMT增厚、斑塊形成檢出率和病變程度均隨著年齡的增加而增加,這與大多數文章研究相符合,但年齡因素對斑塊的穩定性并無明顯影響(P>0.05)。潘元美等[7]研究結果顯示年輕人、男性更傾向于形成不穩定性斑塊,女性在絕經前頸動脈粥樣硬化的發病率低于同齡組男性;而絕經使中國女性患斑塊傾向于不穩定性[8]。本研究男女之間頸動脈IMT增厚、斑塊形成、斑塊穩定性均無明顯統計學差異,這可能與入組女性均為>40歲的中老年女性有關,有待進行低齡人群頸動脈超聲表現的分析研究。吸煙一直被認為是血管性病變的危險因素之一,其有害物質損害內皮因子,引起血管收縮,影響血壓等。Sehroeder等[9]發現頸動脈IMT與肺功能受損存在相關性,而吸煙則是其中的一個主要損傷機制。吸煙與IMT增厚及斑塊形成均存在正相關,且吸煙者更易形成不穩定斑塊[7]。王薇等[10]亦認為吸煙對斑塊形成的影響很大,本研究結果顯示有無吸煙者在IMT增厚、粥樣斑塊形成方面無明顯統計學差異(P>0.05)。適度少量飲酒有助減慢動脈硬化,而長期酗酒影響脂代謝、糖耐量等,負作用于心血管系統。但飲酒量不易統計,研究中飲酒與IMT增厚、斑塊形成、斑塊穩定性均無明顯相關性。不良生活習慣中,肥胖是人們越來越關注的問題,BMI值越高,IMT增厚、斑塊形成越多(P<0.05),是斑塊形成的獨立危險因素。李曉華等[11]認為頸動脈發病率與肥胖、不良生活習慣關聯性最強(RR分別為3.01和2.86)。

3.2心血管因素高血壓是頸動脈粥樣硬化形成的最重要危險因素之一。動脈粥樣硬化是一種壓力相關性疾病,血管暴露在高壓下病變會持續發展,高壓促動脂質成分更多地進入血管內皮,從而導致粥樣斑塊脂質核心的增長。本研究高血壓患者較正常組IMT增厚、斑塊形成較多,且更易形成不穩定性斑塊,是形成頸動脈斑塊、不穩定性斑塊的獨立危險因素。這與大多數研究相符,其中Ludwig[12]報道高血壓、血脂異常是頸動脈粥樣硬化最重要的獨立危險因素。本研究統計結果亦顯示血脂異常、糖尿病是頸動脈IMT增厚的獨立危險因素(P<0.05)。糖尿病可能通過脂質代謝紊亂和血流變學改變進一步促進頸動脈斑塊形成,引起廣泛性的粥樣硬化病變[13]。Park等[14]研究表明胰島素抵抗常伴有高胰島素血癥,而高濃度的胰島素長時間作用于內皮細胞,出現內皮細胞功能紊亂,抑制血小板聚集作用障礙和促凝血因子的產生,內皮細胞轉向促凝/促血栓表型,激活血小板,導致凝血、纖溶異常,促進動脈血栓形成; 同時,促進平滑肌細胞DNA 合成,刺激平滑肌細胞的增殖,從而促進動脈粥樣硬化的發生,認為2型糖尿病患者與動脈粥樣硬化獨立相關因素是胰島素抵抗。房顫或心瓣膜病引起血流瘀滯、心房收縮力減弱引起栓子,從而誘發腦卒中。永久性房顫患者IMT和斑塊Crouse積分明顯高于持續性房顫和陣發性房顫患者,提示隨著房顫持續時間明顯延長,頸動脈硬化程度加劇[15]。本研究中房顫或心瓣膜病較正常人群IMT增厚、斑塊形成較多,且更易形成不穩定性斑塊,是斑塊形成、不穩定性斑塊的獨立危險因素。此外,腦卒中家族史的高危人群更容易患腦卒中(P<0.05),但2組之間頸動脈超聲表現無明顯統計學差異(P>0.05)。

腦卒中高危人群的頸動脈粥樣硬化和其年齡、BMI、高血壓、房顫或心瓣膜病、糖尿病史等疾病具有相關性,其中高血壓、房顫或心瓣膜病是影響斑塊穩定性的獨立危險因素。因此,腦卒中高危人群生活習慣的改善、基礎疾病的控制、健康管理對預防腦卒中有重要意義,特別是頸動脈超聲篩查，能及時檢出頸動脈不穩定性斑塊,對高危人群腦卒中發作的風險評估和預防有重要作用。

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Analysis of carotid ultrasound performances of high-risk group of stroke and related factors

CAOQiu-yue,JINZhi-bin,ZHANGJie,YUPeng-li,WUMin.

DepartmentofUltrasound,DrumTowerHospitalAffiliatedtoNanjingUniversity,Nanjing210008,China

ObjectiveTo investigate the carotid ultrasound performances of high-risk group of stroke, and to analyze the related risk factors.Methods608 high-risk cases of stroke receiving the detection of carotid ultrasound were enrolled in this study. Single factor analysis and multi-factor analysis were carried out to analyze the risk factors of carotid plaque.ResultsThe clinical data of a total of 608 people with high risk of stroke were analyzed,including 342 female (56.25%) and 266 male cases (43.75%).Age,body mass index (BMI),dyslipidemia and diabetes showed positive correlation with carotid artery IMT(P<0.05). Age,hypertension, atrial fibrillation or heart valve disease were risk factors of plaques. Atrial fibrillation or valvular heart disease,and hypertension were associated with plaque instability (P<0.05).ConclusionsCarotid atherosclerosis and the plaque stability in the high-risk group of stroke is associated with multiple risk factors.

atheroslerosis; carotid artery; ultrasonograph; stroke

210008江蘇省南京市，南京大學醫學院附屬鼓樓醫院超聲診斷科

R 445.1

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.01.018

2015-04-20)