人工全髖關節置換術與內固定治療老年不穩定性股骨轉子間骨折對比研究

賈德衛　邵明　凌坤　邱偉　余利民

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人工全髖關節置換術與內固定治療老年不穩定性股骨轉子間骨折對比研究

賈德衛邵明凌坤邱偉余利民

目的對比人工全髖關節置換術(THA)與內固定治療老年不穩定性股骨轉子間骨折的臨床療效。方法選擇120例不穩定性股骨轉子間骨折患者,按照手術方法不同隨機分為4組,其中A組患者行THA術,B組患者行股骨近端抗旋轉髓內釘(PFNA)治療,C組患者行動力髖螺釘內固定(DHS)治療,D組患者行Gamma釘內固定治療,記錄4組手術時間、術中出血量、下床活動時間及平均住院時間;比較患者術后髖關節功能評分及并發癥的發生情況。結果A組和B組手術時間較C組和D組顯著減少且差異具有統計學意義(P<0.05);B組術中出血量顯著少于其他3組(P<0.05);A組下床活動時間和平均住院時間顯著少于其他3組(P<0.05);A組患者術后3月、6月、12月和18月時Harris評分均較同時間點其他3組顯著增加,差異具有統計學意義(P<0.05);B組患者術后各時間點Harris評分均較C組和D組顯著增加且差異均具有統計學意義(P<0.05);A組患者術后并發癥少且癥狀較輕微。結論THA治療老年不穩定性股骨轉子間骨折較內固定手術效果更優,患者術后關節功能恢復更好,且并發癥少,具有較好的臨床應用和推廣價值。

全髖關節置換術; 內固定; 不穩定性股骨轉子間骨折; 老年人

股骨轉子間骨折又稱為股骨粗隆間骨折,是骨科臨床上較為常見的骨損傷類型,多發生于老年人,與其骨密度減少、骨骼脆度增加、骨骼強度降低等具有密切相關性[1-2]。隨著近年來我國人口老齡化的發展,股骨轉子間骨折的發病率呈逐年上升的發展趨勢,給患者家庭及社會均帶來較為沉重的負擔,且具有較高的致殘率和死亡率,而保守治療并發癥多,目前臨床多采取早期手術治療,但選擇哪種手術效果更好一直是臨床爭論的重點[3-4]。本研究旨在探討人工全髖關節置換術(THA)與內固定治療股骨轉子間骨折的臨床療效,現將結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2011年1月至2013年1月骨科收治的120例不穩定性股骨轉子間骨折的老年患者作為研究對象。排除髖關節骨性關節炎或先天髖關節發育不良者、惡性腫瘤或伴有代謝性疾病者。其中男67例,女53例,年齡62～83歲,致傷原因包括交通事故48例、跌傷40例、墜落傷20例和重物砸傷12例。均為新鮮骨折且Tronzo-Evans骨折分型為Ⅱ～Ⅳ型。患者均存在不同程度的骨質疏松,且伴發各種老年常見內科疾患,其中23例為急診手術,其余均于住院后1周內行手術治療。按照手術方式將患者分為4組,各組性別、年齡、骨折類型等臨床資料比較無統計學差異(P>0.05),見表1。

表1　各組一般臨床資料比較

1.2治療方法

1.2.1A組:患者入院后對其患肢行皮牽引制動,牽引質量3～5 kg。進行常規體格檢查,針對并發癥給予常規對癥治療,術前行X線或CT掃描等以明確骨折情況,A組患者行THA,患者取側臥位,麻醉后于髖關節后外側入路,逐層切開直至關節囊,暴露股骨近端,將股骨頭與髖關節脫位后取出股骨頭,清理髖臼周圍贅余組織,用骨髓銼擴大骨髓腔,選擇合適的股骨假體柄,置入后以骨水泥填充固定,保持假體柄的前傾角度和高度,復位髖關節后檢查關節活動度及穩定性并沖洗關節腔、放置引流管,逐層縫合關閉切口,術后應用抗生素1～3 d。

1.2.2B組:患者行股骨近端抗旋轉髓內釘(PFNA)治療,患者取仰臥位,C型臂透視下行閉合牽引復位,滿意后由大轉子頂端向近端作4～5 cm的縱行切口,鈍性分離肌層,以大轉子頂點作為進針點插入導針,根據具體情況進行擴髓,C型臂透視證實導針位于髓腔內,沿導針旋入長度合適的PFNA髓釘并于C臂透視下調整其深度,選擇合適的旋轉刀片順時針打入并擰入股骨遠端鎖定螺釘,沖洗創口后逐層關閉,術后應用抗生素1～3 d。

1.2.3C組:患者行動力髖螺釘內固定(DHS)治療,患者取仰臥位,麻醉后于C型臂透視下行閉合復位,于股骨大轉子外側入路作一縱行切口并逐層切開,暴露股骨近端,于股骨頂插入導向針,透視顯示導針位于髓腔內,擴髓,擰入加壓螺釘,安裝DHS接骨板,術后進行抗生素治療。

1.2.4D組:患者行Gamma釘內固定治療,于大轉子頂端作一縱行切口,C型臂透視下插入髓釘并確定其位置和深度,擴髓,選擇合適的Gamma釘并用手輕輕旋轉推入,鉆入導針,并確定導針位于股骨距上,擰入股骨頸拉力螺釘1枚并安放遠端鎖釘1枚。

1.3觀察指標比較4組手術時間、術中出血量、下床活動時間及平均住院時間;對患者進行術后隨訪,于術后3月、6月、12月和18月按照Harris評分標準[5]評定患者髖關節功能,記錄患者術后并發癥的發生情況。

2　結果

2.1各組術中及術后恢復情況比較A組和B組手術時間較C組和D組顯著減少且差異具有統計學意義(P<0.05);B組術中出血量均顯著少于其他3組(P<0.05);A組下床活動時間和住院時間均顯著少于其他3組,差異具有統計學意義(P<0.05),見表2。

2.2各組術后不同時間點髖關節功能Harris評分比較A組患者術后3月、6月、12月和18月時Harris評分均較同時間點其他3組顯著增加,差異具有統計學意義(P<0.05);B組患者術后各時間點Harris評分均較C組和D組顯著增加,差異均具有統計學意義(P<0.05),而C組和D組術后各時間點Harris評分比較差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表2　各組手術及術后恢復情況比較±s)

注:與B組比較,*P<0.05；與C組比較,△P<0.05；與D組比較,▲P<0.05

表3　各組術后不同時間點Harris評分比較±s,分)

注:與B組比較,*P<0.05；與C組比較,△P<0.05；與D組比較,▲P<0.05

2.3各組并發癥發生情況比較患者術后均進行18月的隨訪,A組患者假體位置良好且大小轉子修復滿意,未出現明顯假體松動、脫位、下沉及明顯關節疼痛、骨折愈合不良或髖內翻畸形等情況,結果顯示A組患者并發癥少且癥狀較輕微,相對其他3組安全性更高，見表4。

表4　各組并發癥發生情況比較(例,%)

注:與B組比較,*P<0.05；與C組比較,△P<0.05；與D組比較，▲P<0.05

3　討論

股骨轉子間骨折多發生于老年人,且發病率約占全部骨折的3%左右。我國社會正趨向老齡化發展,因老年人身體各方面的協調能力較差、反應慢,且隨年齡增長骨質疏松變得更加嚴重等而易出現骨折,而在摔倒時髖部外側著地,易發生股骨轉子間骨折,且多為不穩定性[6-7]。非手術治療患者需長期臥床休息,易并發多種并發癥,預后不理想,致殘、致死率高,因此在患者耐受的情況下應積極采取手術治療,以恢復肢體功能,減少并發癥。而早期手術治療可盡早開展關節功能鍛煉,減輕患者長期臥床的痛苦,降低并發癥發生率及致殘、致死率。老年患者多合并心腦血管或內分泌等基礎疾病,致使其手術治療風險高、難度大[8]。隨著近年來醫療器械的改進和手術技術的提高,其治療手段也越來越多,手術治療有Gamma釘內固定、髖關節置換等,而對于其臨床療效也一直存在較大的爭議[9]。臨床研究表明,內固定手術患者下床過早易導致其出現再次骨折、固定物松動等導致固定失敗。股骨近端骨質情況、患者骨折類型、身體狀況、骨折復位情況及內固定物的選擇和植入情況等均能影響內固定手術的成功[10]。

THA和PFNA、DHS、Gamma釘內固定治療均是不穩定性股骨轉子間骨折的常用方案,其中Gamma釘內固定手術操作復雜,外翻角度大,易出現髓內釘遠端股骨干出現骨折或鎖釘斷裂;DHS手術創傷大,手術時間長,尤其對老年患者不易耐受,且術后易出現愈合后肢體不等長,髖內翻或外旋畸形等并發癥而使其臨床應用受到一定限制;PFNA可壓緊周圍松質骨防止其產生旋轉或塌陷,可用于髖部骨質疏松嚴重或不穩定患者,安全、簡便,療效確切,且抗旋轉能力強[11-12]。本研究結果顯示,THA手術時間、患者下床活動時間和住院時間均較其他內固定治療組明顯縮短,且患者術后3月、6月、12月和18月時Harris評分均較同時間點其他3組顯著增加;而術后隨訪可知,THA患者術后假體位置良好且大小轉子修復滿意,未出現明顯假體松動、脫位、下沉及明顯關節疼痛、骨折愈合不良或髖內翻畸形等情況,出現并發癥少且癥狀較輕微,安全性更高。臨床結果提示,THA術后恢復快,患者下床時間早,關節功能及穩定性好,且術后疼痛輕,并發癥少,關節功能可快速恢復,而骨水泥可瞬間發揮機械固定作用,通過骨水泥的保護而減少髖關節重建部位的骨質應力,利于骨折部位的愈合,能早期提供穩定的髖關節功能,使患者盡早恢復肢體功能,較內固定手術治療具有更好的優勢。

綜上所述,THA治療老年不穩定性股骨轉子間骨折較內固定手術效果更優,患者術后關節功能恢復好,且并發癥少,安全性高,具有較好的臨床應用和推廣價值。

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Comparative study of total hip arthroplasty and internal fixation for elderly patients with unstable intertrochanteric fractures

JIADe-wei,SHAOMing,LINGKun,QIUWei,YULi-min.

DepartmentofOrthopedics,GuangyuanCenterHospital,Guangyuan628000,China

ObjectiveTo explore the effects of total hip arthroplasty (THA) and internal fixation for elderly patients with unstable intertrochanteric fractures.Methods120 cases of unstable intertrochanteric fractures were randomly divided into four groups according to different operation methods, group A treated with THA surgery, group B treated with proximal femoral nail anti-rotation (PFNA), group C treated with dynamic hip screw fixation (DHS), group D treated with Gamma screw fixation. Operation time, bleeding amount in operation, ambulation time and the average hospitalization time of four groups were recorded and compared; The postoperative hip function score and complications were compared between four groups.ResultsThe operation time of group A and group B were significantly decreased compared with group C and group D (P<0.05); The amount of bleeding of group B was significantly less than that of the other three groups (P<0.05). The ambulation time and average hospitalization time of group A were significantly less than those of the other three groups (P<0.05). Harris scores 3 months, 6 months, 12 months and 18 months after operation of group A were significantly increased than those of the other three groups (P<0.05). Harris score of group B was significantly better than that of group C and group D (P<0.05). Complications of group A were few and mild.ConclusionsTreatment of THA for senile unstable intertrochanteric fracture is more effective than fixation surgery. It can improve joint function recovery with few complications.

total hip arthroplasty; internal fixation; unstable intertrochanteric fractures; aged

628000四川省廣元市，廣元市中心醫院骨科

余利民，Email：jiadewei26@163.com

R 683.42

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.01.016

2015-04-02)