快速康復外科理論在老年輸尿管軟鏡下上尿路結石鈥激光碎石術中的應用

駱華　廖高源　劉琛　王小波

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快速康復外科理論在老年輸尿管軟鏡下上尿路結石鈥激光碎石術中的應用

駱華廖高源劉琛王小波

近年來,快速康復外科(fast track surgery,FTS)的理念在外科多領域應用中獲得成功[1-2],其目的是為了促使病人快速康復。但FTS理論在泌尿外科應用較少,循證證據還不充足[3]。因此,我科選擇>60歲愿意接受輸尿管軟鏡手術的上尿路結石患者進行FTS,對其可行性及有效性進行初步臨床研究,現報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象本研究經我院倫理委員會審批,并取得患者知情同意。選取2013年1月至2014年12月同意擇期行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的>60歲的上尿路結石患者30例,年齡60～82歲,平均(70.3±2.5)歲,所有結石均為單側,直徑<2 cm。以奇偶法隨機分為FTS組和對照組。FTS組男7例、女8例;平均年齡(69.6±2.3)歲;腎結石6例、輸尿管結石9例;左側7例,右側8例;對照組男6例、女9例;平均年齡(70.5±1.8)歲;腎結石5例、輸尿管結石10例;左側9例,右側6例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2入選標準>60歲的上尿路結石患者,尿常規及尿培養陰性,所有結石均為單側、直徑<2 cm,無明顯老年性基礎性疾病。

1.3方法2組患者手術均由同一醫師完成。手術方式為輸尿管軟鏡聯合200 μm鈥激光碎石術。術前、術中及術后對2組患者分別采取不同處理措施。

1.3.1FTS組處理措施:術前教育,告知FTS手術較傳統手術方法的優勢,手術方式、流程及預期效果,并進行心理護理,了解在康復過程中需要配合的要領;術前留置支架管1周;術前不常規行腸道準備;術前6 h禁食,4 h禁飲,指導病員術前飲用含碳水化合物的飲品進行代謝準備;術中升高室溫,并應用保溫設施加強患者保溫;術日及術后盡量控制輸液量;術后患者清醒后6 h拔除尿管，開始逐漸進食;術后鼓勵盡早(6 h后)下床適當活動。

1.3.2對照組處理措施:術前1 d常規談話和交代手術方式及可能出現的相關并發癥及意外;術前留置支架管2周;手術前晚常規行腸道準備;術前12 h禁食,6 h禁飲;術日及術后不嚴格控制輸液量;術中手術室正常室溫,未特別強調保溫;術后患者12 h開始逐漸進食，24 h拔除尿管;術后24 h下床活動。

1.4觀察指標記錄術前留置支架管相關下尿路癥狀發生情況、手術時間、術中血紅蛋白量、體溫、術后下床活動時間、術后住院時間、術后并發癥。

2　結果

2組患者均治愈出院。FTS組手術時間、術中血紅蛋白量、術后并發癥發生率與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。與對照組比較,FTS組術前留置支架管相關下尿路癥狀發生率較低,術中體溫下降不明顯,術后下床活動時間提前,術后住院時間縮短,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者術后主要指標比較(n=15)

注：與對照組比較,*P<0.05

3　討論

FTS是由丹麥外科醫師Kehlet于2001年提出并逐漸發展起來的多學科合作模式[4],即在術前、術中及術后應用各種已證實有效的方法,以達到減輕病人生理性、心理性、創傷性的應激反應和減少并發癥的目的,促進患者術后康復而采取的一系列優化措施。過去泌尿外科手術主要以開放性手術為主,患者術后康復過程較慢;近些年,泌尿外科手術主

要是微創技術,FTS 在國內外泌尿外科所涉及的手術方式主要是通過腔鏡操作來完成,這使得越來越多的老年上尿路結石患者可應用輸尿管軟鏡術替代傳統開放性手術來清除結石,減輕患者病痛。大量研究證明,FTS可不同程度緩解泌尿外科患者手術應激反應,促進胃腸功能早期恢復,縮短住院日,減少住院費用,提高患者生存質量及滿意度[5]。

針對老年患者這一特殊群體, FTS 強調改善圍手術期處理方式,采用各種已證實有效的方法,減少病人的痛苦,加速病人術后的康復,這些方法的根本目的是減少醫療措施給病人帶來的應激,即負效應[6]。

通過本臨床研究,我們體會如下:(1)首先需要通過積極的心理溝通,消除疑慮和緊張因素,得到患者很好的配合,特別是>60歲的老年患者,這是FTS成功實施的第一步[7]。(2)術前留置輸尿管支架管的時間不宜過長。國內學者認為術前留置輸尿管支架管2周能保證手術的成功率,提高結石清除率,但國外學者認為輸尿管軟鏡碎石術前無需提前放置輸尿管支架管被動擴張輸尿管[8]。本研究中 FTS組術前留置輸尿管支架管的時間均為1周,并未影響輸尿管軟鏡鞘置入的成功率;與對照組術前留置2周相比較,支架管相關下尿路癥狀發生率降低,因而減輕了患者體內支架管引起的痛苦。(3)縮短患者術前禁飲禁食時間,指導患者術前飲用含碳水化合物的飲品進行代謝準備十分必要。傳統觀念認為,術前10～12 h應開始禁食,但歐美國家現代麻醉學指南表明,病人術前2 h可以自由進水,術前6 h可以自由進食[9]。有學者認為減少術前禁食時間,有利于減少手術前病人的饑餓、口渴、煩躁、緊張等不良反應[10]。同時,現代觀念認為術前進行代謝準備,可以減少術后胰島素抵抗,緩解分解代謝,甚至可以減少術后的住院時間。本研究中,FTS組麻醉時術中均未發生嘔吐、誤吸等情況。(4)輸尿管軟鏡取石術不需要常規進行腸道準備。術前常規清潔灌腸破壞了天然腸道屏障,尤其是老年患者,易引起患者腸道菌群失調,水電解平衡紊亂,增加術后感染的發生率。(5)圍手術期應加強老年患者的保溫工作。輸尿管軟鏡手術時,整個過程需要使用生理鹽水沖洗,容易丟失熱量,體溫下降。FTS組采取保溫措施,其術中體溫波動不明顯。若有條件,可以將沖洗的生理鹽水加溫。國內大量研究證明,有效的圍手術期體溫管理,可以減少手術中并發癥的發生,有利于術后快速恢復[11]。(6)盡早拔除尿管、鼓勵患者早期下床活動。各類導管的留置不但會增加感染等并發癥的風險,而且明顯影響患者術后活動,增加患者術后康復的心理障礙。對照組患者術后由于心里因素不愿意帶尿管活動,故延長了術后下床活動的時間。術后盡早活動可促進胃腸道功能的恢復、減少肺部感染以及預防下肢深靜脈血栓的形成[12]。 雖然本研究中2組并發癥無明顯差異,但FTS組患者恢復更快。(7)術日及術后控制液體輸液量是FTS的核心理念之一。大量的液體輸注可能使患者圍手術期體質量增加,導致腸道功能恢復較差,從而增加住院時間。(8)早期進食不是單純的經腸補充營養,更重要的是促進腸蠕動,維護腸黏膜功能[13];術后過多的靜脈輸注液體會延長腸道功能恢復時間。

本研究結果認為將FTS理論應用于輸尿管軟鏡下上尿路結石鈥激光碎石術的老年患者,其減少了對患者的干擾,減輕了痛苦,促進了老年患者的術后康復,縮短了住院時間。但由于本研究病例數偏少,需大樣本病例進一步研究證實。

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四川省德陽市科技局科技支撐計劃基金(2014SZ039)

210046四川省德陽市，德陽市第二人民醫院泌尿外科

·基礎與臨床·

R 691.4

Bdoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.01.023

2015-02-07)