藝術行為治療對阿爾茨海默病認知和精神行為癥狀的影響

母海艷　呂繼輝　李沫　郝智慧　李文杰

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藝術行為治療對阿爾茨海默病認知和精神行為癥狀的影響

母海艷呂繼輝李沫郝智慧李文杰

阿爾茨海默病(A1zheimer’s disease,AD)是以進行性智能衰退為特征的一種神經系統變性疾病,因其高發病率、高致殘率、尚無特效治療方法等特點,是導致老年人死亡的第一大殺手。精神行為異常(behavioral and psychological symptoms of dementia, BPSD)是AD患者的常見癥狀,包括妄想、躁動、情感紊亂等。精神癥狀本身以及由此帶來的抗精神病藥物治療都可以使認知障礙表現得更重[1-2],甚至帶來其他并發癥[3],對家庭和照料者造成更大的負擔[4],增加死亡率[5]。不管是傳統抗精神病藥物還是新型非經典抗精神病藥物對BPSD效果均不理想,且不良反應常見,近年來一些非藥物治療措施逐漸引起人們的重視。藝術行為治療是指應用各種藝術手段,結合心理治療等技術,以糾正不良行為,促進康復為目的的治療方法,簡稱藝術治療。由于國內藝術行為治療是在原來的工娛治療基礎上發展起來的,故又稱特殊工娛治療[6]。目前對于藝術行為治療在癡呆方面治療作用的研究報道比較少。本研究將藝術行為治療作為一種非藥物治療手段應用于AD患者,進而探討其對認知和精神行為癥狀的影響。

1　對象與方法

1.1一般資料選擇2013年6月至2014年6月北京老年醫院住院治療的輕、中度AD患者46例。隨機分為干預組(藝術行為治療+常規治療)和對照組(常規治療),每組23例,干預組男10人,女13人,年齡69～89歲,平均(79.39±5.68)歲,受教育年限平均(8.74±1.63)年;對照組男11例,女12例;年齡66～89歲,平均(79.43±5.89)歲,受教育年限平均(8.61±1.70)年。2組間性別、年齡、受教育年限差異無統計學意義(P>0.05)。2組患者除影像學提示存在腔隙性腦梗死外,病史中均否認有腦血管疾病及嚴重腦外傷史。

1.1.1入組標準:年齡>65歲;符合美國國立神經疾病、語言交流障礙和卒中研究所-阿爾茨海默病及相關疾病學會可能或很可能阿爾茨海默病診斷標準;中學及以上學歷;采用臨床癡呆量表(clinical dementia rating, CDR)對癡呆嚴重程度進行分級,評定為輕度或中度癡呆(CDR=1.0或2.0);法定監護人簽署知情同意書。

1.1.2排除標準:(1)血管性癡呆、路易體癡呆、額顳葉癡呆、帕金森病癡呆及中樞神經系統其他疾患所致癡呆(如腦腫瘤、多發硬化、腦炎、癲癇、正常顱內壓腦積水等);代謝及營養缺乏所致癡呆(如甲狀腺功能異常、持續性低血糖、維生素B12缺乏、葉酸缺乏等);酗酒、藥物濫用及其他已知可能導致癡呆的疾病;(2)有急性感染、外傷、心肌梗死等急癥;嚴重軀體疾病不能耐受或配合研究;聽力嚴重受損;嚴重語言障礙不能配合研究。

1.2治療方法對照組根據具體病情使用常規治療,如鹽酸多奈哌齊或重酒石酸卡巴拉丁等藥物治療、對癥治療、針對并存疾病的治療、飲食指導、日常生活護理等。干預組在對照組基礎上同時進行藝術行為治療。具體做法:干預組患者接受藝術行為治療1次/d, 30 min/次、連續6周。(1)準備階段:團體組建,每組由專業工娛治療師1名,護士4名和患者4～7名構成。收集患者的個性、興趣愛好、成長經歷和工作性質。(2)治療階段:根據患者的自身特點及病前興趣愛好,由工娛治療師為患者提供合適的內容。具體內容有:集體閱讀、繪畫、音樂、舞蹈、球類游戲、積木類游戲。每次治療時,治療師不斷地給患者鼓勵、指導,提高其自信心,保證整個過程在舒緩、愉悅的狀態下進行,避免引發患者的負性情緒。保證每位患者每周≥5次的工娛活動。

1.3評定工具及療效評定

1.3.1認知功能評定:采用簡易智能精神狀態檢查量表(MMSE)進行評定。MMSE內容包括時間定向、地點定向、語言即刻記憶、注意和計算,短時記憶、物理命名、語言復述、閱讀理解、言語表達及圖形描繪。MMSE總分范圍0～30分,評定癡呆標準:文盲≤17分,小學≤20分,中學及以上≤24分,分值越低,認知功能受損程度越高。

1.3.2神經精神科問卷(NPI):采用國際通用的NPI對癡呆的BPSD進行評估。按照統一的標準化調查用語,對近1月內的神經精神癥狀進行調查。NPI由12個行為領域構成:妄想、幻覺、激越/攻擊、抑郁/心境惡劣、焦慮、情感高漲/欣快、情感淡漠/漠不關心、脫抑制、易激惹/情緒不穩、異常的運動行為、睡眠/夜間行為、食欲和進食障礙。對每種行為異常分別按照頻度和嚴重程度評分。 頻度(F):1=偶然,每周<1次;2=經常,大約每周1次;3=頻繁,每周發生幾次,但<1次/d;4=非常頻繁,≥1次/d。 嚴重度(S):1=輕度,2=中度,3=重度,頻度與嚴重度二者的乘積即為本條目的得分(0～12分),12個條目得分之和為NPI的最終得分(0～144分)。分數越高,患者的精神行為癥狀越重。

參與評定的2名主治醫師均經過統一培訓,并進行一致性檢驗(Kappa=0.86)。對入組患者在治療前及治療6周后進行MMSE和NPI評定。

樣本t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.12組治療前后MMSE評分比較治療前2組患者MMSE評分差異無統計學意義(t=0.269,P>0.05)。2組治療6周后MMSE得分與治療前比較,差異均無統計學意義(P>0.05),干預組和對照組

治療后MMSE得分差異無統計學意義(t=0.775,P>0.05)。見表1。

2.22組治療前后NPI評分比較治療前2組患者NPI評分差異無統計學意義(t=0.222,P>0.05)。治療6周后干預組NPI得分明顯降低,與治療前比較,差異有統計學意義(t=5.382,P<0.01),且與對照組治療后比較，差異有統計學意義(t=2.202,P<0.05)。見表2。

表1　2組治療前后MMSE評分比較,分,n=23)

表2　2組治療前后NPI評分比較,分,n=23)

3　討論

AD是老年人常見的神經系統變性病,因其高發病率、高致殘率越來越受到人們的關注。現有藥物并未達到延緩或治療疾病的目的,自2003年以來,尚無一種治療AD的新藥獲美國食品和藥物管理局(FDA)批準上市,營養療法、行為療法、藝術療法、運動療法等非藥物治療方法逐漸受到關注[7-8]。行為治療發展的早期以神經癥為唯一的適應證,70年代以來行為治療應用領域迅速推廣到慢性精神分裂癥、精神發育遲滯、藥物依賴、神經癥及心身疾病的臨床應用。呂繼輝等[9]研究顯示音樂治療可增強輕度AD患者記憶能力和語言功能,減輕精神癥狀。本研究將藝術行為治療作為一種非藥物治療手段應用于輕、中度AD患者,通過為期6周的干預,2組患者的MMSE得分差異未顯示出統計學意義。這可能與研究進行的時間較短,MMSE對認知評估的敏感度較低有關。常用腦,常做有趣的事,可以保持頭腦靈活,鍛煉腦細胞反應敏捷度。患者在參與藝術行為治療的過程中可以鍛煉患者的記憶力、注意力、執行能力等多個認知領域,從而達到延緩癡呆進展的作用。如果在藥物治療的基礎上對AD患者進行長期的藝術行為治療,可能會對患者的認知下降起到進一步延緩的作用。

BPSD作為AD的主要臨床癥狀,是影響患者生活質量,增加照料者負擔的主要原因之一。由于AD患者多同時患有多系統疾病,服用藥物種類多,加之老年人肝、腎功能減退,藥物清除率降低,抗精神病藥物不良反應的潛在危險性大大增加。FDA亦多次警示,抗精神病藥可增加猝死、腦血管事件以及引起認知功能下降的風險。近年的研究表明,服用抗精神病藥會增加癡呆患者的心腦血管事件、肺部感染等嚴重不良事件的發生率,從而增加癡呆患者的死亡率[10]。非藥物治療被推薦為BPSD的一線處理方式[11],新近日本的一項研究結果提示音樂治療可有效改善重度AD患者的情緒和精神癥狀[12]。本研究將藝術行為治療運用到AD患者,經6周的治療，患者NPI得分在干預后得到明顯改善,尤其在抑郁、焦慮、情感淡漠、睡眠等方面的作用明顯。由此看出在對患者進行藝術行為干預短期內即可對患者的精神行為異常有改善作用。患者通過參與美術繪畫、音樂、舞蹈,可以達到動腦、動手和肢體運動的目的,藝術行為治療可以讓患者獲得愉悅感和滿足感,從而達到調節情緒,控制精神癥狀的目的。將藝術行為治療的方法應用到臨床中,將有助于減少抗精神病藥物的使用,提高患者的生活質量,減輕照料者負擔。

綜上所述,由于AD的病因和發病機制尚不明確,目前沒有特效方法逆轉和阻止病情進展。但早期進行干預,采取藥物治療和非藥物治療相結合的治療措施,輔以恰當的護理,對提高患者生活質量十分重要。

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2013年首都臨床特色應用研究(Z131107002213054)

100095北京市，北京老年醫院精神心理二科

R 749.16

Bdoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.01.024

2015-02-09)