下腰訓練致兒童無骨折脫位型胸脊髓損傷因果關系鑒定2例

陳建紅，余家樹，梁鋒

（浙江漢博司法鑒定中心，浙江杭州310007）

訴訟與案例
Litigation and Case Report

下腰訓練致兒童無骨折脫位型胸脊髓損傷因果關系鑒定2例

陳建紅，余家樹，梁鋒

（浙江漢博司法鑒定中心，浙江杭州310007）

法醫學鑒定；無骨折脫位型，胸脊髓損傷；截癱；因果關系

1　案例

1．1簡要案情

案例1張某，女，6歲；某年2月25日在練習舞蹈下腰訓練時突然摔倒，當即感雙下肢麻木、乏力，不能站立、行走，且癥狀逐漸加重，劍突以下感覺及雙下肢運動功能喪失。傷后入院查體：胸腰段痛覺過敏，臍以下及雙下肢觸覺、痛溫覺消失，雙下肢肌力0級，肌張力增高，腱反射亢進，巴彬斯基征可疑陽性，導尿管留置在位，肛門反射消失。傷后腦脊液檢查結果：RBC 2560。傷后7 h腰段MRI示：胸7以下平面脊髓稍增粗，其內可見縱行片狀長T1、長T2異常信號，邊界欠清（圖1）。4 d后胸段MRI提示胸3～圓錐段脊髓腫脹改變較受傷當日更明顯，其內可見條狀異常信號，T1WI信號稍低，T2WI、T2抑指呈高信號（圖2）。傷后4個月，胸椎增強MRI示胸9椎體平面以下脊髓截斷性變細，形態欠規則，提示受傷當時胸3～8椎體水平脊髓異常高信號為脊髓一過性水腫（圖3）。增強掃描未見明顯扭曲、增粗的異常血管。

案例2李某，女，7歲；某年1月21日在學習舞蹈下腰時受傷，傷后突然出現劍突下感覺、運動障礙。傷后入院查體：脊柱生理曲度正常，棘突無壓痛，無放射痛，椎旁無壓痛，無放射痛；雙上肢肌力5級，肌張力正常；雙下肢肌力0級，肌張力消失；雙側膝、踝反射消失，腹壁反射消失，肛門反射消失。腦脊液檢查結果提示未見異常。傷后6 h腰段MRI示：胸3椎體水平以下脊髓腫脹，其內可見片狀異常信號影，邊界欠清（圖4）。傷后15 d，頸胸段MRI示：胸3椎體水平以下脊髓較受傷當日稍變細，其內可見片狀異常信號影，邊界尚清（圖5）。受傷10個月后，胸段MRI復查示胸8～脊髓圓錐段明顯變細，上胸段脊髓未見明顯異常（圖6）。

本文2例患兒傷后均予行激素沖擊、脫水、營養神經等治療，療效不明顯，預后不良。損傷后兩年余，胸段脊髓損傷水平以下感覺消失，雙下肢肌力均為0級，遺留截癱伴大、小便失禁。

1．2鑒定意見

2例患兒舞蹈下腰訓練與其脊髓損傷并截癱之間存在直接因果關系，外傷參與度評定為100%。

2　討論

2．1無骨折脫位型脊髓損傷機制

圖1　傷后7 h腰段MR I

圖2　傷后4 d胸段MR I

圖3　傷后4個月胸椎增強MR I

圖4　傷后6 h腰段MR I

圖5　傷后1 5 d頸胸段MR I

圖6　傷后1 0個月胸段MR I

兒童無骨折脫位型胸脊髓損傷較成人多見，多發生于8歲以下兒童［1］，臀部墜地、下腰訓練、腰部被打擊、高處下跳、用力蹦跳、頭部過伸等外傷可形成。其損傷機制與兒童脊柱的解剖學特點有關。兒童韌帶、關節囊和椎間盤彈性較大，椎體未完全骨化，導致脊柱活動范圍大。而兒童正處于生長發育期，其脊柱周圍肌力相對薄弱，保護力量下降，再加上兒童關節突的關節面淺且幾乎成水平位，脊柱穩定性差，很容易在過伸、過屈中導致一過性移位、滑脫，而脊髓相對于脊柱而言抗拉伸力小、彈性差，再加之胸椎椎管為全段椎管中最狹窄的部分，軟骨終板為薄弱區域，即使是輕微的外力作用仍可使椎體發生較大程度的位移而損傷脊髓［2］。當患兒下腰時，軀體過度伸展，其頸椎、腰椎由于體位的因素，受力以縱向拉伸為主。中段胸椎是應力的集中點，表現為中柱結構為受力的支點，前柱結構為過伸力，后柱結構以小關節為中心的屈曲壓力，脊柱骨性結構和前韌帶被動拉伸延長，黃韌帶在屈曲作用下皺縮，突向椎管，減少了椎管內間隙，而脊髓由于神經根、馬尾等固定作用，導致屈曲的胸椎被動壓迫于椎管內。在下腰一段時間后，在某種誘因的作用下，屈曲壓力瞬間突破極限，前縱韌帶繼續拉伸，中柱支點向腹側移位，巨大的剪切力瞬間致脊髓受到橫貫性、完全性的損傷［3］。其生物力學機制可以歸納為脊柱的過度伸展、過度屈曲，牽拉作用導致脊髓供血動脈如根髓動脈等損傷甚至閉塞，從而發生脊髓缺血［4］。根據成傷機制，大部分脊髓損傷應伴有出血，本文案例1傷后腦脊液中可見紅細胞。

2．2脊髓損傷的影像學演變過程

脊髓的血液循環主要來源于脊髓前動脈、脊髓后動脈、動脈冠及根動脈，脊髓的血供與脊髓傷病關系非常密切，無論脊髓動脈破裂或者內壁挫傷形成動脈血栓，均可造成脊髓供血喪失或不足，最終導致脊髓缺血性壞死、軟化、萎縮，喪失正常功能，如案例1受傷后MRI檢查提示胸7以下平面脊髓稍增粗，受傷4個月后胸9平面以下脊髓變細，形態欠規則；案例2李某受傷后MRI檢查提示胸3椎體以下脊髓腫脹，受傷10個月后胸8～脊髓圓錐段明顯變細，上胸段脊髓未見明顯異常。2例患兒傷后均存在脊髓圓錐變細的影像學改變，可能與脊髓根動脈損傷致脊髓缺血有關，上胸段片狀高信號數月后復查未見明顯異常系脊髓一過性水腫的影像學改變。

2．3截癱與舞蹈下腰訓練的因果關系鑒定

本文患兒存在以下情況：（1）均為女性兒童，年齡在7歲以下，參加正常預防接種，傷前身體健康，由家長帶去學習舞蹈，訓練前一切正常；（2）具有外傷史，損傷均發生在下腰訓練后；（3）損傷后出現一系列感覺、運動障礙的臨床癥狀與體征，均有雙下肢麻木，不能站立行走，且短期內進展迅速，最終導致雙下肢運動功能喪失伴大、小便失禁；（4）損傷后早期MRI檢查示胸腰段脊髓損傷的影像學特征，增強未見明確腫瘤及血管畸形改變，腦脊液檢查未發現感染性疾病，符合急性脊髓損傷表現，損傷晚期脊髓圓錐出現萎縮、變細的影像學改變特征，提示脊髓損傷為完全性［3］；（5）預后較差，最后均出現截癱伴大小便失禁。綜上，分析認為本文2例患兒的舞蹈下腰訓練與脊髓損傷并截癱之間存在直接因果關系，外傷參與度評為100%。

另外，值得一提的是，臨床有研究表明無骨折脫位型脊髓損傷，可導致脊髓及脊髓外組織MRI異常信號改變，包括前后縱韌帶、棘突間韌帶撕裂，肌肉撕裂，軟骨終板皮質下生長帶斷裂，這種異常信號的改變有可能在傷后并非立即出現，故有必要再次檢查確認。而與成年人不同，兒童無骨折脫位型脊髓損傷MRI正常率高達78%［5］，即損傷后不出現脊髓及脊髓外組織損害的影像學特征，可能與損傷輕微有關［2］，因此，對于在鑒定時沒有脊髓及脊髓外組織損傷影像學依據的患兒，需要密切結合臨床癥狀分析判斷。但是也與成年人一樣，兒童無骨折脫位型脊髓損傷后MRI顯示脊髓有異常的，其神經損傷的后遺癥顯然比MRI顯示正常的兒童嚴重，這也是在鑒定中需要關注的一個重要方面［6］。

［1］Pang D，Pollack IF．Spinal Cord InjurywithoutRadiographic Abnormality in Children，2 Decades Later［J］．Neurosurgery，2004，（55）：1325-1343．

［2］張培元，張玉琴，于曉莉，等．兒童無骨折脫位型脊髓損傷的臨床特點及與急性脊髓炎的比較研究［J］．臨床兒科雜志，2010，（8）：764-767．

［3］李成勛．兒童胸段無骨折脫位型脊髓損傷4例的診斷與治療［J］．廣西醫學，2010，32（5）：627-628．

［4］伍壇，鄒麗萍，方方，等．兒童無骨折脫位型脊髓損傷臨床研究［J］．中華兒科雜志，2006，44（2）：144-145．

［5］Boese CK，Lechler P．Spinal Cord Injurywithout Radiologic Abnormalities in Adults：A Systematic Review［J］．JTrauma Acute Care Surg，2013，75（2）：320-330．

［6］Boese C K，Lechler P．Spinal Cord Injury without Radiologic Abnormality in Children Imaged with Magnetic Resonance Imaging［J］．JTrauma Acute Care Surg，2014，76（5）：1334-1335．

（本文編輯：夏文濤）

DF795．4

B

10．3969/j．issn．1671-2072．2016．04．020

1671-2072-（2016）04-0105-03

2015-12-10

陳建紅（1985—），女，法醫師，主要從事法醫臨床學鑒定。E-maL：250849648@qq．com。

余家樹（1956—），男，副主任法醫師，主要從事法醫臨床學研究。E-maL：931755468@qq．com。