枸櫞酸鈉與肝素鈉應用于血液透析患者封存Cuff導管的安全性和有效性對照研究

王明波，王自良，譚永順

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枸櫞酸鈉與肝素鈉應用于血液透析患者封存Cuff導管的安全性和有效性對照研究

王明波，王自良，譚永順

萊蕪市人民醫院腎內科，山東 萊蕪 271199

[摘要]目的對比枸櫞酸鈉與肝素鈉應用于血液透析患者封存Cuff導管的有效性和安全性。方法共納入70例患者，隨機分為2組，分別采用4%枸櫞酸鈉及5%肝素鈉封管，記錄并統計封管后的不良反應，封管前后的凝血指標、血Ca2+，導管功能不良、導管相關性感染(CRIs)及導管內血栓等情況。結果兩組在封管后無明顯不良反應；至研究終點時枸櫞酸鈉組出現皮下出血2例(5.56%)，肝素鈉組為8例(20.51%)，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組封管前PT、APTT、PLT比較差異無統計學意義(P>0.05)，封管后，肝素鈉組PT、APTT均顯著延長，PLT顯著降低，與枸櫞酸鈉組比較差異有統計學意義(P<0.05)；兩組封管前后血清Ca2+均無顯著變化(P>0.05)。枸櫞酸鈉組導管內抽吸出血栓例次數明顯多于肝素鈉組(P<0.05)，兩組血流量比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組導管功能不良發生率及導管交換或去除次數比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論枸櫞酸鈉封存Cuff導管可達到與肝素鈉類似的抗凝效果，并可明顯降低出血傾向，還可一定程度降低CRIs的發生。

[關鍵詞]枸櫞酸鈉；肝素鈉；血液透析；封管

0　引言

近年來中國透析人數呈倍數增長，且老年人比例高達54.8%。透析原因中，糖尿病腎病已經超過慢性腎小球腎炎，躍居透析病因首位，這些患者往往血管條件較差，帶Cuff的中心靜脈導管因操作方便，無需血管反復穿刺，在臨時或永久性透析通路中應用逐漸增多。為了維持導管開放、延長其使用壽命，減少血管通路障礙引起一系列并發癥，采用安全有效的抗凝劑進行封管十分關鍵。肝素鈉因其良好的封管效果一直以來被臨床廣泛應用[1]，但常引起封管后凝血時間延長，而枸櫞酸鈉作為一種局部抗凝劑，可降低出血風險。為此，本研究對這兩種封管液在封存Cuff導管中的應用效果及安全性進行對照研究，以期為Cuff導管的封存提供更為安全有效的抗凝選擇。

1　資料與方法

1.1臨床資料2012年6月至2014年12月，在我科行長期帶Cuff頸內靜脈導管作為永久性血管通路的透析患者70例。男43例，女27例；年齡38～72歲，平均年齡(52.36±25.78)歲。納入標準[2]：①年齡18～75歲；②以長期導管為通路的維持性血液透析患者，且維持血液透析至少3個月；③無出血性疾病或其他血液系統疾病；④對本研究中所用封管液無過敏。排除標準：①頸部組織結構改變不宜行頸內靜脈置管者；②安裝起搏器者；③接受抗凝治療者；④間斷使用動靜脈內瘺者；⑤合并凝血障礙性疾病、出血性疾病者。將70例患者采用隨機數字法分肝素鈉組與枸櫞酸鈉，每組35例，兩組患者基線資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2置管方法均選取右側頸內靜脈，采用Seld-inger(經皮穿刺血管插管)技術行帶Cuff的雙腔中心靜脈導管置管，置管后經X線檢查確認導管尖端達右心房或上腔靜脈與右心房交界處[3]。所有患者均使用金寶公司透析機進行血液透析，透析前采用5 000 U低分子肝素鈣自中心靜脈導管內注入，透析中不再追加使用抗凝劑，透析結束后采用生理鹽水20 mL彈丸式沖洗導管腔，根據導管封管容積抽取相應容量的封管液注入管腔進行封管，兩組患者封管液分別為5%肝素鈉及4%枸櫞酸鈉。

1.3觀察指標①封管前后凝血指標及血清電解質等變化：在透析結束前，將血泵流速調節至100 mL/min,30 s后抽取導管動脈端血液進行PT(凝血酶原時間)、APTT(活化部分凝血酶時間)、PLT及血清Ca2+檢測，封管完成后抽取外周靜脈血進行上述4項指標檢測。②兩組患者出血情況比較：詳細記錄兩組患者研究終點出血傾向情況(皮下出血、上消化道出血、鼻衄和腦出血)。研究終點：本研究結束日(置管日起1年)或因感染、導管功能不良需改其他血管通路進行血液透析。③并發癥：觀察兩組至研究終點時置管并發癥(導管功能不良、血栓形成及CRIs發生次數)。血流量<200 mL/min需使用尿激酶進行溶栓治療方可恢復有效血流量診斷為導管功能不良，因導管貼壁通過調整導管位置后血流量可有效改善者不納入其中。血流量導管使用前采用10 mL注射器自管腔內抽吸2 mL封管液注于紗布上，觀察血栓形成情況。CRIs(導管相關性感染)[4]：透析前無感染癥狀，透析中或透析后體溫>38 ℃或顫抖，導管管腔血培養至少1次陽性，排除其他感染性疾病者。本研究中CRIs發生次數為每1 000導管透析日發生CRIs的次數。

2　結果

2.1兩組患者基線資料比較兩組患者基線資料比較差異無統計學意義，見表1。

表1　兩組患者基線資料比較(例)

2.2兩組患者封管后不良反應及至研究終點時出血情況比較兩組患者在封管后無口唇麻木及心率紊亂等不良反應；至研究終點時枸櫞酸鈉組出現皮下出血2例(5.56%)，肝素鈉組為8例(20.51%)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組患者封管前后PT、APTT及血清Ca2+比較兩組患者封管前PT、APTT、PLT比較差異無統計學意義(P>0.05)。封管后，肝素鈉組PT、APTT均顯著延長，PLT顯著降低，與枸櫞酸鈉組比較差異有統計學意義(P<0.05)；兩組封管前后血清Ca2+均無顯著變化，見表3。

表2　兩組患者出血情況比較

表3　兩組患者封管前后PT、APTT及血清Ca2+比較

2.4兩組患者透析療效、導管通暢及CRIs發生情況比較枸櫞酸鈉組導管內抽吸出血栓例次數明顯多于肝素鈉組，但均易于完整抽出，兩組血流量比較差異無統計學意義；兩組導管功能不良反應發生率比較差異無統計學意義，經使用尿激酶溶栓后，多數患者可維持導管通暢，無法維持導管通暢者給予導管交換或去除，見表4。

表4　兩組患者透析療效、導管通暢及CRI發生情況比較

3　討論

近年來，慢性腎臟疾病患者數急劇增加，終末期腎病發病率也隨之明顯升高，已成為全球范圍內的公共衛生問題。隨著醫療條件及國家醫療保險制度的不斷完善，人民生活水平的提高，越來越多的終末期腎病患者接受血液凈化治療。血管通路被譽為血液透析患者的生命線，對患者的長期存活率具有重要的影響，因此，建立一條穩定、可靠、安全的血管通路至關重要。自體動靜脈內瘺因其并發癥發生率低、使用壽命長，被美國最新腎臟病與透析指南(DOQI)推薦為首選的血管通路，但由于透析患者透析時間的逐漸延長及部分患者血管條件差，外周血管資源耗竭，使得動靜脈內瘺手術困難，只能留置建立隧道、帶滌綸套的中心靜脈導管作為永久性血管通路[5]。近年來，隨著帶Cuff的雙腔中心靜脈導管的廣泛使用，其相關的并發癥逐漸被人們認識，其中最常見、最主要的并發癥為導管功能不良。導管功能不良的出現可導致導管內血流量下降，使之不能滿足透析治療要求或導致CRIs的發生。研究顯示，血栓或纖維蛋白鞘的形成、導管感染是導管功能不良發生的主要原因，其形成機制極其復雜，影響因素也眾多，但應用封管液可在一定程度上減少這種并發癥的發生[6]。

肝素鈉是目前臨床上最常用的抗凝劑及封管液，其通過結合抗凝血酶Ⅲ并使之激活，增強凝血酶Ⅲ對活化因子Ⅱ、Ⅳ、Ⅹ、Ⅺ及Ⅻ的抑制作用，阻止血小板的聚集及凝血激活酶的形成，從而抑制纖維蛋白原轉變為纖維蛋白，阻斷凝血過程。肝素鈉雖然體內作用時間短暫，但患者至腎功能不全晚期時，其半衰期會延長達60～90 min，因而會存在更高的出血風險。研究證實，封管液與管腔內生理鹽水混合，在注入導管時，封管液可從導管尖端溢出，體外模擬試驗顯示，在注入0.4 mL(30%)的封管液至1.4 mL的MAHUKAR導管中時，封管液明顯溢出，而溢出的肝素鈉可產生全身抗凝作用，明顯影響患者凝血功能[7]。有報道，血液透析后給予2 mL肝素(5 000 IU/mL)封管后10 min，患者活化部分凝血酶原時間(INR)比值>3.75,即患者血液呈不凝狀態，而這種血液不凝狀態可持續至封管后130 min[8]。

枸櫞酸鈉中的枸櫞酸根可螯合Ca2+，生成難以解離的枸櫞酸鈣可溶性復合物，使血中Ca2+減少，而鈣為凝血過程中的必需物質，因此，枸櫞酸鈉可通過上述機制達到抗凝目的。與肝素鈉相比，枸櫞酸鈉不會產生全身抗凝作用，枸櫞酸根進入體內后會迅速經三羧酸循環代謝為HCO-,不會產生明顯遺留效應。研究表明，即使全部封管劑量的低濃度的枸櫞酸鈉注入血管內，患者Ca2+也僅會下降10%[9]。本研究顯示，兩組患者封管前后血Ca2+水平均無明顯變化，而肝素鈉組封管后PT、APTT顯著延長，PLT也明顯下降，與枸櫞酸鈉組比較差異有統計學意義；肝素鈉組出血傾向也高于枸櫞酸鈉組。

本研究顯示，枸櫞酸鈉組導管內血栓抽吸出的比例遠高于肝素鈉組，但都易于完整抽出，而兩組導管血流量無明顯差異，即枸櫞酸鈉組血栓形成未對導管血流量造成嚴重影響。兩組導管功能不良發生率比較差異無統計學意義，枸櫞酸鈉組CRIs發生次數低于肝素鈉組，但差異不顯著。枸櫞酸鈉具有較高的抗微生物特性，研究顯示，>0.5%的枸櫞酸鈉具有抗微生素膜聚集作用，對葡萄球菌類還具有一定的殺菌效果。Yon等[10]報道，4%枸櫞酸鈉組CRIs的發生率為0.81/1 000導管日，而肝素鈉(500 IU/mL)組為1.9/1 000導管日，兩組比較差異有統計學意義。也有研究顯示，肝素鈉組與枸櫞酸鈉組CRIs發生率分別為1.26/1 000導管日和0.98/1 000導管日，兩組比較差異無統計學意義[11]。由此可見，有關4%枸櫞酸鈉能否降低CRIs發生率的報道結果不一，考慮與病例來源、操作差異和患者自身維護等多種因素有關，仍有待多中心、大樣本研究證實。

綜上所述，4%枸櫞酸鈉應用于帶Cuff中心靜脈導管置管封管，不僅可達到與傳統肝素鈉類似的封管效果，而且對透析后凝血功能無影響，可顯著降低局部或全身出血傾向，還可在一定程度上降低CRIs的發生率，值得注意的是，其導管內血栓的形成風險相應增加，在透析前應快速且足量地抽吸封管液，以防血栓進入血管內[12]。

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收稿日期：2015-11-22

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201607021

Comparative study of the safety and efficacy of sodium citrate and heparin for cuff tube sealing of patients with hemodialysis

WANG Ming-bo,WANG Zi-liang,TAN Yong-shun

(Department of Urology,Laiwu City People′s Hospital,Laiwu 271199,China)

[Abstract]ObjectiveTo compare the efficacy and safety of sodium citrate and heparin for cuff tube sealing of patients with hemodialysis.MethodsTotally 70 patients were randomly divided into two groups.Patients in the two groups used 4% sodium citrate or 5% heparin to seal tube.The adverse reactions after tube sealing,the coagulation,blood Ca2+before and after the tube sealing,adverse catheter function,catheter-related infections (CRIs) and inner catheter thrombus were recorded.ResultsThe two groups showed no significant adverse reactions after tube sealing;to the end of the study,2 patients (5.56%) of sodium citrate group had subcutaneous hemorrhage,and 8 cases (20.51%) of the heparin group had bleeding,the difference being statistically significant (P<0.05).The PT,APTT and PLT of the two groups showed no significant difference before tube sealing (P>0.05);after tube sealing,the PT and APTT of the heparin group were significantly prolonged,and the PLT was decreased significantly compared with the sodium citrate group,the difference being statistically significant (P<0.05).The serum Ca2+of the two groups before and after tube sealing did not change significantly (P>0.05).The number of cases of thrombosis on the sodium citrate group was significantly higher than the heparin group (P<0.05),but the blood flow of the two groups had no significant difference (P>0.05);the incidence of adverse catheter function and the number of catheter exchange or removal of the two groups had no significant difference (P>0.05).ConclusionSodium citrate used in cuff tube sealing can achieve similar anticoagulant effects of heparin and reduce the bleeding tendency,besides,it can reduce the incidence of CRIs to a certain extent.

Key words：Sodium citrate;Heparin;Hemodialysis;Tube sealing