某院神經內科門急診不合理用藥處方的帕累托圖分析

高　揚，崔　琪，邢曉璇，姜德春

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·安全用藥·

某院神經內科門急診不合理用藥處方的帕累托圖分析

高揚，崔琪，邢曉璇，姜德春*

首都醫科大學宣武醫院藥劑科，北京 100053

[摘要]目的了解我院神經內科門診用藥情況，分析不合理用藥的因素，為神經內科的合理用藥提供參考。方法按照不合理用藥類型、藥物類別進行帕累托圖分析。不合理用藥類型中累計構成比在0%～80%區間定義為主要因素；累計構成比在80%～90%區間定義為次要因素；累計構成比在90%～100%區間定義為一般因素。結果不合理用藥類型中用法用量的累計構成比為69.4%。結論我院神經內科門診用藥的不合理用藥問題主要集中在用法用量不適宜上。

[關鍵詞]神經內科；不合理處方；門急診；帕累托圖

0　引言

我院是一所三級甲等綜合醫院，神經內科是國家級重點學科，收治病種以老年、意識障礙、精神異常及感覺、運動、認知障礙為特點，病情變化快，具有急、危、重的特點，易發生意外，任何細微的疏忽可導致嚴重后果，給患者及醫院帶來損失。基于神經內科病種復雜，不合理用藥時常發生，為促進提高臨床合理用藥水平，藥師對門急診西藥房2014年1月至2015年10月的神經內科處方進行篩查，將不合理的處方進行審核登記。由于不合理處方的影響因素很多，臨床上很難找到關鍵因素，難以開展針對性的防范措施，所以筆者引用帕累托圖的方法進行分析，尋找不合理處方的集中趨勢，以供臨床參考。

1　資料與方法

1.1資料我院2014年1月至2015年10月共254 765張神經內科處方，門診處方247 514張，急診處方7 251張，其中共收集2 406張神經內科不合理處方，占總數的0.94%。根據《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范》和處方點評制度等有關合理用藥原則[1]，依據《臨床用藥須知》、《新編藥物學》及藥品說明書等相關資料對不合理用藥處方按照類型進行統計和分析。

1.2分析方法數據處理采用Excel軟件，根據不合理用藥處方的構成因素，進行分類統計。用描述性分析法計算不合理用藥構成比，按照問題產生的原因，將不合理用藥類型分為7類，按各類的處方數降序排列，并計算出構成比和累計構成比。比較影響處方合格的最高項目及最低項目，并進行排列，以區分影響處方合格率的主要因素、次要因素及一般因素。累計構成比在0%～80%的因素定義為主要因素；累計構成比在80%～90%定義為次要因素；累計構成比在90%～100%定義為一般因素[2]。

1.3帕累托圖的繪制以不合理用藥處方原因為橫坐標、不合理用藥處方數為縱坐標作直方圖;以不合理用藥處方原因為橫坐標、累計構成比為縱坐標作折線圖;以橫坐標為基準，將直方圖和折線圖拼湊在一起，繪制成帕累托圖。

2　結果

2.1不合理用藥處方的原因分析將不合理用藥類型分為7類，分別為用法或用量不適宜(1 670張，69.4%)、聯合用藥不適宜(282張，11.72%)、遴選藥物不適宜(150張，6.23%)、適應證不適宜(140張，5.82%)、重復用藥(100張，4.16%)、給藥途徑或藥品劑型不適宜(39張，1.62%)、配伍禁忌或不良相互作用(25張，1.04%)，具體見表1。

表1　神經內科用藥不合理處方原因分析

2.2帕累托圖分析依據帕累托圖分類原則，累計構成比0%～80%的因素為主要因素;累計構成比80%～90%的因素為次要因素;累計構成比90%～100%的因素為一般因素。不合理用藥處方原因的帕累托圖分析結果，見圖1。

圖1　不合理處方帕累托圖

由圖1可見，用法或用量不適宜的累計構成比在0%～80%，為主要因素。聯合用藥不適宜、遴選藥物不適宜的累計構成比在80%～90%，為次要因素。適應證不適宜、重復用藥、藥品劑型或給藥途徑不適宜、配伍禁忌或藥物不良相互作用的累計構成比在90%～100%，為一般因素。

2.3七類不合理用藥的舉例與分析

2.3.1用法用量不適宜居第1位，占不合理用藥處方的69.4%。例1：金納多(銀杏葉提取物注射液)30 mL+0.9%氯化鈉250 mL中靜脈滴注。分析不合理用藥原因：金納多最大劑量5支/次，該藥品為中藥注射劑，易發生嚴重不良反應[3]。根據2007年版《處方管理辦法》藥品用法用量應當按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時應當注明原因并再次簽字。例2：重酒石酸卡巴拉汀膠囊(3 mg*28粒)用法用量為1.5 mg qd。分析不合理原因：說明書要求本品與食物同服，每日2次的用法被證明有效，且耐受良好。不能耐受每日2次用法的患者，在每天服藥總量相同的情況下，應該考慮分3次服用。劑量：起始劑量3 mg/d，根據個體差異，至少每隔2周增加藥量，以達到最大可耐受劑量，但每日不應超過12 mg。臨床研究證明，每日服用本品≥6 mg療效更佳，所以大多數患者的目標劑量值應該定在6～12 mg/d范圍內。

2.3.2適應證不適宜居第2位，占不合理用藥處方的11.72%。例1：醫生診斷患者為腦血管病，失眠，神經癥。開具處方：丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液80 mL+0.9%氯化鈉250 mL。分析不合理原因：此藥為冠心病、心絞痛、心肌梗死的輔助治療藥。缺少臨床診斷。

2.3.3聯合用藥不適宜居第3位，占不合理用藥處方的6.23%。例1：對于癲疒間患者，醫生開具處方-丙戊酸鈉與拉莫三嗪。拉莫三嗪說明書顯示，對于合用丙戊酸鈉的患者，不論其是否服用其他抗癲疒間藥，本品的初始劑量為25 mg隔日服用，連服2周，隨后1次/d，25 mg/次，2周，此后應每隔1～2周增加劑量，最大增加量為25～50 mg,直至達到最佳的療效。通常達到最佳療效的維持量為每日100～200 mg 1次或分2次服用。丙戊酸鈉與拉莫三嗪競爭肝藥物代謝酶，可降低拉莫三嗪的代謝，使拉莫三嗪的平均半衰期增加近2倍[4-5]。

2.3.4重復給藥居第4位，占不合理用藥處方的5.82%。例1：醫生開具處方-腺苷鈷胺注射液+維生素B12注射液治療患者麻木。分析不合理原因：腺苷鈷胺是氰鈷型維生素B12的同類物，與維生素B12的基本作用相同。故二者使用一種即可。例2：醫生開具處方-普拉克索+吡貝地爾緩釋片治療帕金森病。分析不合理原因：二者均屬于中樞多巴胺能受體激動劑。故二者使用一種即可。

2.3.5遴選藥物不適宜居第5位，占不合理用藥處方的4.16%。例1：對于腦血管病的患者，醫生開具處方-醒腦靜+奧扎格雷+依達拉奉。分析不合理原因：早在2009年，國家中醫藥管理局發布了《中成藥臨床應用指導原則(征求意見稿)》，旨在進一步規范包括中藥注射劑在內的中成藥的合理使用，以提高中醫藥的臨床療效，減少中藥不良反應發生率，確保患者用藥安全。由于目前對中西藥配伍的研究尚不足，導致有一些中藥注射劑和部分西藥聯用出現療效降低，甚至產生毒副作用。所以，在沒有明確的研究結果表明中西藥聯用可增強療效、減少毒副作用的前提下，應盡量避免中西藥聯用，建議臨床上盡量單獨使用中藥注射劑[6]。例2：醫生給癡呆同時伴有腎功能不全的患者開具處方-石杉堿甲片，分析不合理原因：說明書顯示此藥對癡呆患者和腦器質性病變引起的記憶障礙有改善作用，但腎功能不全者禁用。

2.3.6藥品劑型或給藥途徑不適宜居第6位，占不合理用藥處方的1.62%。例1：醫生診斷患者為癲疒間，給予地西泮注射液10 mg/2 mL 1支，10 mg/次靜脈滴注。不合理用藥分析：地西泮注射液的給藥途徑錯誤。根據說明書應改為靜脈推注。例2：腺苷鈷胺注射液靜滴。不合理用藥分析：腺苷鈷胺注射液性質不穩定，見光易分解，要求現取現用，且使用過程中避光，不能采用靜脈滴注的給藥方法，只能肌肉注射。

2.3.7有配伍禁忌或者不良相互作用居第7位，占不合理用藥處方的1.04%。例1：醫生診斷患者為頭痛待查、伴呼吸道感染，開具處方-左氧氟沙星，q12h，靜脈滴注，0.2 g/次；同時開具甘露醇，靜脈滴注，q12h,125 mL/次。分析不合理原因，左氧氟沙星與甘露醇合用時會出現渾濁，應分開輸注[7]。例2：醫生診斷患者為急性腦梗死，開具處方-依達拉奉30 mg，bid,靜脈輸注，同時開具5%葡萄糖250 mL，分析不合理原因：依達拉奉說明書中顯示，本品原則上必須用生理鹽水稀釋，與各種含有糖分的輸液混合時，可使依達拉奉的濃度降低，導致藥物損失，故不建議和糖鹽溶液配伍。

3　討論

帕累托圖又叫排列圖、主次圖，是按照發生頻率大小順序繪制的直方圖。將帕累托圖應用于不合理用藥處方分析中，重點突出，直觀易懂，可以較為便捷地找出影響處方合格率的主要因素和次要因素。應用帕累托圖分析可以及時了解不合格處方的集中趨勢和變動趨向，為臨床藥師處方點評工作的深入開展提供依據[8]。

本研究采用帕累托圖的分析方法對我院神經內科門急診不合理處方的分類進行了分析，結果顯示，用法用量不適宜的累計構成比在0%～80%，是造成不合理處方的主要因素。分析原因：一方面是臨床醫師對一些藥物的相關知識及臨床應用指征掌握不夠全面，甚至可能在利益驅動下違規濫用藥物。為促進合理用藥，我院采取了一系列針對性措施。如窗口藥師對問題處方直接干預，讓患者找醫生修改處方；同時每月門診部都會隨機抽取上個月門診處方，并組織臨床藥師和醫生共同點評處方，之后將突出問題反饋給臨床科室[9]。此外，醫院信息化系統在合理用藥中也發揮著越來越重要的作用，如將四川美康公司制作的PASS嵌入醫院HIS中，對醫囑用藥的合理性進行監測；借助用藥差錯上報系統上報的差錯情況，分析醫生差錯原因，并采取針對性措施，改善和防范用藥錯誤的發生[10]。

此外，不合理處方分類可能會隨時變化，故藥師應利用帕累托圖，及時了解神經內科不合格處方類別的變化趨勢，根據帕累托圖中的各種構成因素特點，將主要不合理情況匯總分析，為臨床合理用藥提供參考[11-12]。

參考文獻：

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[12]Mitwally MF,Casper RF,Diamond MP.The role of aromatase inhibitors in ameliorating deleterious effects of ovarian stimulation on outcome of infertility treatment[J].Reprod Biol Endocrinol,2005,3:54.

收稿日期：2015-11-29

基金項目：北京市衛生系統高層次衛生技術人才培養計劃學科骨干項目(2011-3-096)

*通信作者

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201607029

Analysis of irrational prescriptions in neurological emergency department in a hospital using Pareto diagram

GAO Yang,CUI Qi,XING Xiao-xuan,JIANG De-chun*

(Department of Pharmacy，Xuanwu Hospital of Capital Medical University，Beijing 100053，China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the use of drugs and analyze the factors of irrational drug use in the outpatient prescriptions at neurological department in our hospital so as to provide reference for the rational use of drugs.MethodsThe factors of irrational prescriptions were analyzed with the use of the Pareto diagram according to the type of irrational drug use and drug classification.The factors,whose accumulative constituent ratio of the types of irrational drug use was 0%～80%,80%～90% and 90%～100% were defined as main,secondary and general,respectively.ResultsAccumulative constituent ratio of usage and dosage was 69.4% in the irrational use of drug,respectively.ConclusionThe major problems of irrational outpatient prescriptions of the neurologic medicine is irrational usage and dosage of the drugs.

Key words：Neurological department;Irrational prescription;Outpatient and emergency department;Pareto diagram