以反復右側胸腔積液為臨床表現的原發性系統性淀粉樣變一例并文獻復習

周　璐，李　芳，王煥勤，黃亞輝，田文嫻，王　靜

鄭州大學第一附屬醫院呼吸與危重癥醫學科 鄭州 450052

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以反復右側胸腔積液為臨床表現的原發性系統性淀粉樣變一例并文獻復習

周璐，李芳，王煥勤，黃亞輝，田文嫻，王靜#

鄭州大學第一附屬醫院呼吸與危重癥醫學科 鄭州 450052

關鍵詞淀粉樣變；胸腔積液

系統性淀粉樣變是指以細胞外異常折疊(β折疊)蛋白為主的淀粉樣物質在器官組織細胞外沉積所引起的一組疾病，可累及機體任何器官，常累及腎臟、皮膚、胃腸道、肝臟和神經系統，但累及胸膜并以頑固性胸腔積液為主要表現的淀粉樣變則少見[1-2]。現將鄭州大學第一附屬醫院收治的一例原發性系統性淀粉樣變的資料結合國內外相關文獻總結論述如下。

1臨床資料

患者，男，63歲，6月前無誘因出現胸悶、呼吸困難，無胸痛、發熱，平臥位加重，給予對癥支持治療及胸腔穿刺引流后好轉，此后癥狀反復出現，至當地醫院反復治療，于2015年3月23日至鄭州大學第一附屬醫院入院。當地查胸部CT示：右側胸腔積液。行胸腔穿刺術抽出500 mL淡黃色透明胸水，結果示漏出液，后反復出現胸腔積液，行胸腔閉式引流術，每天引流400～1 000 mL胸水，先后共引流出3 000 mL胸水。既往“高血壓病”7個月，最高180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),現口服“硝苯地平緩釋片 20 mg，1次/d”，血壓控制于140/75 mmHg左右。無糖尿病史，無肝炎、結核病史，無外傷史。入院體檢：體溫36.7 ℃，呼吸26 min-1，脈搏89 min-1，血壓140/82 mmHg。神志清晰，呼吸稍促。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，舌體無肥大，全身淺表淋巴結未觸及腫大。頸無抵抗，頸動靜脈未見異常，氣管居中，肝頸征陰性，甲狀腺正常。右側胸廓飽滿，右肺語顫減弱，叩診濁音，右肺呼吸音消失，無啰音。心界不大，心率89 min-1。律齊，無雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及腹部異常包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，雙下肢未見浮腫，病理征陰性，無杵狀指趾。

診斷為：①原發性系統性淀粉樣變(累及胸膜、腎臟、心臟及骨骼)。②高血壓病3級，很高危組。治療：胸腔引流；口服潑尼松龍片10 mg/次，3次/d。3 d后未再有胸水流出，拔管出院院外治療，目前處于隨訪狀態。

箭頭示顱骨穿鑿樣破壞。圖1　頭顱側位片

右側少量胸腔積液。圖2　胸部CT檢查結果

可見管腔通暢，黏膜尚光滑；A:隆突；B：右主支氣管。圖3　氣管鏡下氣管支氣管腔

圖4　胸膜活檢病理表現(HE,×40)

2討論

患者為老年男性，以反復右側胸腔積液就診，胸水常規生化均提示為漏出液。入院后檢查示尿蛋白+，β2微球蛋白增高，血清總蛋白減少，血清球蛋白λ輕鏈減少，κ/λ增加，尿本周氏蛋白陽性κ型，頭顱側位片可見顱骨破壞。有文獻[3]報道10%～15%的淀粉樣變與多發性骨髓瘤有關，但該例骨髓穿刺提示骨髓細胞學未見明顯異常，血固定電泳為多克隆增生，不支持血液系統疾病。結合其胸膜病理結果考慮淀粉樣變，經各項檢查排除腫瘤、結締組織疾病及其他慢性感染性疾病，考慮原發性淀粉樣變。該患者心臟為左室壁非均勻性肥厚，左室前壁、側壁、室間隔增厚，以室間隔為著。文獻[4]報道在淀粉樣變中超聲心動圖“心室向心性肥厚”診斷心臟淀粉樣變的敏感性為72%，特異性為92%，頭顱側位片可見穿鑿樣改變。該例最終診斷為原發性系統性淀粉樣變，主要累及胸膜、腎臟、心臟及骨骼。

淀粉樣變是由于蛋白折疊異常導致纖維性淀粉樣物質沉積于組織、器官的細胞外區引起的一組疾病，在HE染色切片中為淡紅色均質狀，電鏡下則為纖細的絲狀(直徑10～15 nm)，長度不定，相互交織排列形成海綿狀的支架結構。病理組織學檢查以剛果紅染色最具確診意義。淀粉樣蛋白沉積在不同的組織或器官可引起相應組織或器官的功能障礙及損害，系統性淀粉樣變累及胸膜很少見。根據發病原因的不同，臨床分型為[5-6]:①原發性或免疫球蛋白輕鏈淀粉樣變病，在臨床上最常見、最嚴重。②繼發性或反應性系統性淀粉樣變病，繼發于慢性化膿性感染、結核、惡性腫瘤等疾病。③遺傳性(家族性)系統性淀粉樣變病，是一種罕見的常染色體顯性遺傳病，也稱為家族性多發性淀粉樣神經病。④老年性系統性淀粉樣變病，常見于70歲以上男性，并隨年齡增長發病率升高。⑤血液透析相關性淀粉樣變病，是由于β2微球蛋白的集聚導致的淀粉樣變病。

原發性淀粉樣變在我國為臨床少見病，國外報道發病率0.09%～0.80%，國內報道為0.03%[7]。而主要累及胸膜的淀粉樣變更為少見，國外文獻[8]報道包括多發性骨髓瘤在內所致的淀粉樣變患者中，有頑固性胸腔積液者僅占6%，可能與累及胸膜者較少及臨床漏診誤診有關。作者檢索Pubmed及萬方資源數據庫，共有19例累及胸膜的淀粉樣變的報道，總結其臨床特點為：男性10例，女性9例；年齡30～77歲，中位年齡63歲；雙側胸腔積液13例，右側胸腔積液6例；胸水滲出液6例，漏出液13例；其中7例累及心臟，5例累及骨髓，5例累及皮膚，4例累及腎臟，2例累及牙齦，1例累及肝臟，1例累及結腸，1例累及胃。淀粉樣變診斷主要依靠組織病理學，因此如臨床懷疑胸膜淀粉樣變，經皮針活檢胸膜為創傷性小、簡便安全獲取病理樣本的途徑[2]。

淀粉樣變目前尚無有效的治療方法，治療原則為減少引起淀粉樣物質前體蛋白和淀粉樣纖維的合成；抑制淀粉樣物質在細胞外沉積；促進已形成的沉積物溶解；對癥處理。Bhat等[9]報道，對于原發性淀粉樣變，可用MP(馬法蘭加潑尼松龍)方案治療，但效果不佳，并可引起繼發白血病、感染等；對于繼發于其他疾病的淀粉樣變，主要是治療原發病。淀粉樣變的預后因類型不同而不同，原發性淀粉樣變預后不佳，主要取決于臟器受累的部位及程度。呼吸系統淀粉樣變患者多死于大咯血、呼吸衰竭、繼發感染和全身衰竭。

參考文獻

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[2]王志虹,林江濤.肺及胸膜淀粉樣變長期誤診一例[J].中華醫學雜志,2002,82(4):243

[3]KYLE RA,GERTZ MA.Primary systemic amyloidosis: clinical and laboratory features in 474 cases[J].Semin Hematol,1995,32(1):45

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[9]BHAT A,SELMI C,NAGUWA SM,et al.Currents concepts on the immunopathology of amyloidosis[J].Clin Rev Allergy Immunol,2010,38(2/3):97

(2015-10-10收稿責任編輯王曼)

doi：10.13705/j.issn.1671-6825.2016.04.028

#通信作者，女，1958年11月生，博士，教授，研究方向：肺癌的發病機制和早期預警，E-mail：wangjing@zzu.edu.cn