新醫(yī)改背景下患者就醫(yī)影響因素調查研究*

李習平，史華英

(湖北中醫(yī)藥大學管理學院，武漢市 430065)

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新醫(yī)改背景下患者就醫(yī)影響因素調查研究*

李習平，史華英

(湖北中醫(yī)藥大學管理學院，武漢市 430065)

【摘要】目的了解患者就醫(yī)決策，探討新醫(yī)改背景下患者就醫(yī)的影響因素及其各自的影響力大小。方法運用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，對收回的原始數(shù)據(jù)進行錄入、歸類、整合、分析，得出研究結果。結果患者的就醫(yī)決策受到自身收入和疾病嚴重程度的影響，不同的收入水平以及不同的疾病嚴重程度都會影響到患者的決策行為。結論為了使收入不同和所患疾病嚴重程度不同的患者都能夠獲得及時有效的醫(yī)療救治，應提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的充分利用率，增加相對資源數(shù)。

【關鍵詞】新醫(yī)改；患者；就醫(yī)決策；影響因素

1引言

近年來，隨著新醫(yī)改的深入貫徹，我國醫(yī)療衛(wèi)生領域存在的問題得到了一定程度的緩解，但依然還有一些方面未徹底改善。醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足、分配不均的問題一直影響著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，“看病難、看病貴”的現(xiàn)象較為普遍[1]，在這樣的背景下，人們患病后是否能作出較優(yōu)的就醫(yī)決策就變得更為重要和困難了。患者就醫(yī)行為是指在感知自身不適或開始出現(xiàn)某種疾病癥狀時而選擇的尋求醫(yī)療幫助的行為，主要包括對就醫(yī)時機、機構、診療手段、醫(yī)務人員、藥物、目標等的選擇[2]。Chrisman(1977)將就醫(yī)行為看作是一個過程，Igun(1979)對就醫(yī)行為進行了階段性步驟的分類，戴維·麥肯尼克認為，就醫(yī)行為是個體利用各種正式和非正式保健資源，以各種方式來辨別身體征兆，監(jiān)測體內狀況，確定和解釋軀體癥狀，尋求疾病原因[3]。薩奇曼的疾病行為階段模型將患病劃分為癥狀體驗、承擔病人角色、獲取醫(yī)療服務、依賴性患病角色和痊愈與康復五個階段，在每一個階段都有相對應的決策、行為及結果。對患者就醫(yī)決策的理解可以類似于患者就醫(yī)行為，但不能完全等同。在筆者看來，患者就醫(yī)行為偏向于關注患者“怎樣做”的問題，而患者就醫(yī)決策還涉及患者“是否做”的問題，患者就醫(yī)決策先于行為，更加強調患者的自主選擇性。選擇必然伴隨著放棄，當個體在選擇接受病人角色的同時，就意味著放棄了正常角色所能創(chuàng)造的價值，在患者接受治療恢復后選擇正常角色時也面臨著失去作為病人所能享受的待遇,所以患者需要對各方面的因素進行權衡后再作出決策[4]。本研究是以所有人都希望作出對自身而言最優(yōu)就醫(yī)決策為前提而開展的是否尋求醫(yī)療幫助的就醫(yī)決策研究。

2數(shù)據(jù)來源

依據(jù)前期的因素分析結果設計出關于患者就醫(yī)決策的社會調查問卷，以湖北十堰一家醫(yī)院內的流動人員為調查對象，將收回錄入的有效問卷作為此次研究的數(shù)據(jù)基礎，利用SPSS工具，開展論證分析。

3結果與分析

3.1基本情況

此次調查共收回調查問卷100份，性別統(tǒng)計共99份有效值，其中男性55名，占總人數(shù)的55.6%，女性44名，占總人數(shù)的44.6%。文化程度統(tǒng)計有4份缺失值，有效值中本科及以上學歷的人數(shù)最多，為49名，占總人數(shù)的51%，其次是大專學歷，總數(shù)為18名，占18.8%，其余的高中、初中、小學及以下學歷的人數(shù)分別為13、11、5名，占總人數(shù)的百分數(shù)分別為13.5%、11.5%、5.2%。

3.2收入對患者就醫(yī)選擇影響分析

不同經(jīng)濟收入人群對患病后就醫(yī)時間的選擇存在差異，首先需要了解就診時間的先后可能會造成的影響，對于選擇馬上就診的患者可以及時獲得醫(yī)療幫助，更快地恢復健康，但這期間患者必須承擔相應經(jīng)濟收入折損的后果。同樣，若選擇拖延就診，患者雖然可以讓經(jīng)濟收入保值，但必須忍受所患疾病帶來的身體不適(見表1)。

表1　不同收入人群患病后就醫(yī)時間選擇的情況

表1從個人月收入的角度對就診時間的選擇進行了分類統(tǒng)計，其中1000元及以下、2500元～5000元和5000元及以上收入層次的人中，選馬上就診的人次數(shù)多于拖延一段時間后就診的人次數(shù)，而收入層次在1000元～2500元的人更偏向于選擇拖延一段時間后就診。該現(xiàn)象說明：(1)月收入在1000元以下的患者，選擇馬上就醫(yī)后需要承擔的經(jīng)濟損失相對較少，并且相比較高收入人群，身體健康對他們而言更為重要，所以在不考慮是否有能力接受醫(yī)療救治的前提下，選擇馬上就醫(yī)的人數(shù)相對較高；(2)月收入較高的患者，即使在選擇馬上就醫(yī)后所要承擔的經(jīng)濟損失大于中低收入人群，但由于其自身經(jīng)濟積累較好，使得相對損失較低，他們對自身健康狀況的關注度就會高于其他收入層次的人群，并且收入越多，選擇馬上就醫(yī)的比重就越大；(3)中等收入人群由于經(jīng)濟收入略高于低收入者，但經(jīng)濟積累低于高收入人群，導致選擇馬上就醫(yī)后造成的經(jīng)濟損失相對變大，所以該層次人群選擇拖延就診的比重在所有收入層次中是最高的。

患者進行就醫(yī)決策時，是在衡量了相關影響因素的基礎上慎重作出的選擇，圖1中統(tǒng)計的是選擇拖延就醫(yī)的各方面原因，包括病情不嚴重、家庭因素、心理因素、經(jīng)濟能力不足和時間因素，除了病情不嚴重這一因素占總數(shù)的48.98%外，其余因素所占的百分比都在10%左右，所以以最具代表性的病情不嚴重這一因素來探究患者就醫(yī)決策，當病情不嚴重時，選擇拖延就診會造成的總體損失低于馬上就診的總體損失，換言之，此種情況下選擇馬上就診的綜合代價更大，超出所獲收益，那么拖延就醫(yī)就是此時的較優(yōu)決策[5]。

圖1　患者拖延就醫(yī)的原因統(tǒng)計

3.3疾病嚴重程度對患者就醫(yī)選擇影響分析

現(xiàn)階段我國社會醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均問題已是一個客觀事實，高精尖的醫(yī)療衛(wèi)生資源集中在大城市的大醫(yī)院，使得不同等級的醫(yī)院醫(yī)療水平也產生了明顯差異，省級及以上機構的醫(yī)療水平優(yōu)于基層醫(yī)療機構是普遍共識，所以在患有重病的前提下，選擇大醫(yī)院是必然趨勢[6-8]，因為此時身體健康這一收益將會大于作出此次就醫(yī)決定所失去的任何其他收益，那么重病患者選擇基層醫(yī)療機構就醫(yī)就成了相對的小概率事件。表2的數(shù)據(jù)分析結果也證明了這一點，60.6%的重病患者會選擇去較遠距離但是醫(yī)療水平高的大醫(yī)院，而選擇去距離近的基層醫(yī)療機構的人數(shù)比重相對較小，那么導致患者作出不合常理的就醫(yī)決策的原因所產生的價值對患者自身而言必然會大于其不做該決策所承擔的代價，或者說大于其放棄的收益，這里必須強調針對性的問題，僅限于該患者個人。促使重病患者選擇去距離近的基層醫(yī)療機構就醫(yī)的原因中，占主導地位的是經(jīng)濟因素，另外，時間因素、家庭因素和心理因素也會產生一定的影響(見表3)。

表2　重病患者選擇醫(yī)療機構的情況

表3　重病患者選擇去距離近的基層醫(yī)療機構的原因

如若將疾病的嚴重程度劃分為輕度、中度和重度三類，與月就診次數(shù)進行相關性檢驗(見表4)，可以看出，在顯著性水平為0.01時，患者自感疾病的嚴重程度與月就診次數(shù)呈現(xiàn)正相關，Pearson系數(shù)為0.314，說明隨著自感疾病的嚴重程度提高會引起患者就診次數(shù)的增加。也就是說疾病的嚴重程度越高，患者選擇接受醫(yī)療救治時同期所能創(chuàng)造效益的自我價值就會降低，不接受治療的總體損失會逐漸增加。

表4　患者自感疾病嚴重程度與就診次數(shù)的相關性檢驗　N=88

注：△在0.01 水平(雙側)上顯著相關。

4建議

4.1患者需要認清自身角色，正確定位

當個體被認定為患者后，這個人就取得了病人的身份，原有的社會角色就會部分或全部地被病人角色所取代。但是病人角色是人們不得已承擔的角色，所以在從健康人向病人的轉變過程中，就會存在病人角色適應不良的問題，包括病人角色行為沖突、角色行為強化、角色行為消退、角色行為缺如和角色行為異常[9]。面對這些問題，醫(yī)務人員有能力也有義務幫助患者規(guī)避適應風險，同時患者自身也要做到認清角色，正確定位。對患者而言，無論是選擇病人角色還是健康人角色，都面臨著需要承擔放棄另一角色所產生的代價，這個時候全面分析兩者的利益關系，作出較優(yōu)決策就是唯一的選擇。患者需要根據(jù)自我感知和專業(yè)建議進行就醫(yī)決策的利益分析。例如，輕度感冒患者在考慮到當他們正式接受患者身份時所獲得的收益不及被替代的健康人角色在同時段內所創(chuàng)造的利益時，就會作出自我醫(yī)療如去藥店買藥甚至任其發(fā)展、恢復的就醫(yī)決策。這是針對病情不嚴重的患者，它有助于緩解醫(yī)療衛(wèi)生資源緊張的局面，緩解藥物濫用的現(xiàn)狀，降低藥物依賴性出現(xiàn)的可能性。但如果是重病患者，病人角色所能帶來的健康收益將遠遠大于在此期間放棄的其余所有收益，這就會促使患者更好地進入病人角色，同時始終抱著恢復健康的目的，在患者痊愈后更快速地擺脫病人角色，恢復正常角色，最大限度地降低社會勞動力的損耗。

4.2患者應樹立正確的分級診療意識

國家實施分級診療是為了實現(xiàn)基層首診和雙向轉診，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的充分利用。現(xiàn)階段的醫(yī)療衛(wèi)生領域存在只要一生病無論大小都往大醫(yī)院跑的現(xiàn)象，這樣就會引起基層醫(yī)療機構衛(wèi)生資源的浪費和大醫(yī)院人滿為患的問題，也會增加大醫(yī)院的交易成本，加重患者的醫(yī)療費用負擔和經(jīng)濟壓力，這就是沒有通過相關利益衡量的盲目就醫(yī)決策[10]。如果每個患者在進行就醫(yī)決策的時候都能夠秉持現(xiàn)時利益最大、現(xiàn)時成本最小的原則，疾病就可以按照輕、重、緩、急及難易程度來選擇最佳的時機和醫(yī)療機構開展診療，實現(xiàn)病人的科學分流，轉變患者單純追求高水平診療服務的觀念，樹立最適合診療服務的觀念，強化患者心中的分級診療意識。

4.3建立完善的雙向轉診制度

國家的醫(yī)療衛(wèi)生資源是有限的，但醫(yī)療衛(wèi)生需求是無限的，所以必須要充分挖掘出醫(yī)療衛(wèi)生資源的所有潛在價值，實現(xiàn)資源利用價值的最大化，使醫(yī)療衛(wèi)生資源在利用的過程中損失最小。通過政府引導、醫(yī)院主導的方式，建立起大中小醫(yī)院之間的業(yè)務聯(lián)系，實現(xiàn)流暢的溝通和及時有效的雙向轉診。通過優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生領域互通有無的大環(huán)境，促使患者養(yǎng)成準確把握、衡量各方面利益的決策習慣，利用最合適的解決措施來應對病人角色的進入和退出，最終實現(xiàn)提高國民整體健康水平的目標。同時政府還需要加大對醫(yī)療衛(wèi)生領域的財政支持力度，促進基層醫(yī)療機構基礎設施建設和診療技術水平的提高，增加患者對基層醫(yī)療機構的滿意度，扭轉患者就醫(yī)選擇的單一偏向性。

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修回日期：2016-01-05

(編輯馬蘭)

*基金項目：湖北省教育廳科研項目(D20152005)

【中圖分類號】R197

【文獻標識碼】A

【文章編號】1672-4232(2016)01-0026-03

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.01.009

通信作者：李習平(1976-)，男，博士，教授；研究方向：醫(yī)院管理理論與政策。

收稿日期：2015-11-02

Investigation and Study of Influencing Factors on Patients′ Decision for Medical Treatment in New Medical Reform

LI Xi-ping,SHI Hua-ying

(School of Management,Hubei University of Chinese Medicine,Wuhan 430065,China)

【Abstract】Objective:To understand patients′ decisions for medical treatment and explore the influencing factors and their influences in new medical reform.Method:The authors,with SPSS19.0 Software of Statistics,record,classify,integrate and analyze the collected original data and come to the study conclusion.Result:Patients′ decision-making for medical treatment is affected by their own income and disease severity.Therefore,different incomes and different disease severities can affect patients′ decisions.Conclusion:In order to ensure that patients with different incomes and diseases get immediate and effective medical treatment,full utilization of medical health resources should be upgraded and the number of related resources be increased.

【Key words】new medical reform；patient；decision for medical treatment；influencing factor