額頂葉皮層梗死致單肢癱瘓的臨床分析

李曉曦 劉文靜 姜文娟 沈雪莉

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額頂葉皮層梗死致單肢癱瘓的臨床分析

李曉曦 劉文靜 姜文娟 沈雪莉

1 臨床資料

病例1，男，60歲，以“右上肢麻木2個月、進行性肌無力7 d”為主訴入院。患者2個月前無明顯誘因出現右上肢體麻木、近7 d來癥狀加重，表現為進行性肌無力，觸覺消失，痛溫覺存在，于本院行肌電圖檢查示右尺神經出現率降低。為進一步診治收入本院。既往否認高血壓病、糖尿病及冠心病史。神經系統查體：神志清醒，言語正常。雙瞳孔等大正圓，D≈3.0 mm，光反應靈敏。雙眼向各方向運動充分，無眼震。雙側額紋以及鼻唇溝對稱，軟腭及懸雍垂居中，咽反射正常，伸舌居中。頸強陰性。左側肌力Ⅴ級，右上肢近端肌力0級，遠端肌力Ⅴ級，右下肢肌力Ⅴ級。四肢肌張力正常。BCR(L：++，R：++) ，TCR(L：++，R：++)，PSR(L：++，R：++)，ASR(L：++，R：++)。Babinski征(L：-，R：-)。右上肢觸覺、位置覺異常，痛覺正常。指鼻試驗查體無法配合。輔助檢查：頭顱MRI+DWI示左側額葉、頂葉多發近期腦梗死(圖1)。給予抗血小板聚集治療后癥狀明顯好轉。

圖1 頭顱MRI+DWI示左側額葉、頂葉可見點狀、小斑片狀稍長T1長T2信號，FLAIR、DWI均呈高信號

病例2，男，50歲，以“左小腿無力3 d”為主訴入院。患者3 d前無明顯誘因突然出現左小腿無力，起初尚可行走，無力逐漸加重，2 d前不能行走。就診于外院，行顱腦MR示右側額頂葉、左側額葉多發近期梗死灶，未治療，為求進一步診治入院。既往否認高血壓病、糖尿病及冠心病史。神經系統查體：神志清醒，言語正常。雙瞳孔等大正圓，D≈3.0 mm，光反應靈敏。雙眼向各方向運動充分，無眼震。雙側額紋以及鼻唇溝對稱，軟腭及懸雍垂居中，咽反射正常，伸舌居中。頸強陰性。左上肢肌力Ⅴ級，左下肢近端肌力Ⅳ級，遠端肌力Ⅱ級，右側肢體肌力Ⅴ級。四肢肌張力正常。BCR(L：++，R：++) ，TCR(L：++，R：++)，PSR(L：++，R：++)，ASR(L：++，R：++)。Babinski征(L：-，R：-)。深淺感覺未見確切異常。跟膝脛試驗無法配合。輔助檢查：頭顱MR+DWI示右側額頂葉、左側額葉見多發斑點狀長T1長T2信號灶，DWI呈高信號。頭頸部動脈CTA未見確切異常改變。給予抗血小板聚集治療后癥狀好轉。

圖2 頭顱MRI+DWI示右側額頂葉、左側額葉見多發斑點狀長T1長T2信號灶，DWI呈高信號

病例3，男，65歲，以“左手指麻木3月余，左手力弱3 d”為主訴入院，患者3個月前無明顯誘因開始出現左手指麻木，指尖為重，麻木呈陣發性，數分鐘可自行緩解。于當地醫院行頭CT及頸椎DR檢查未見明顯異常。3 d前自覺左手無力，遠端握力差。3 d來上述癥狀進行性加重，左手不能持物，同時伴有言語流暢性差，找詞困難。現為求進一步診治入本院。既往史：否認高血壓病、冠心病史。有胃潰瘍病史5～6年，不定時疼痛，平日口服保護胃黏膜藥物。新發2型糖尿病。吸煙史：20支/d×40年。神經系統查體：神志清醒，檢查合作，言語流暢性差，發音正常。雙瞳孔等大正圓，D≈2.5 mm，光反應靈敏。雙眼向各方向運動充分，無眼震。無面舌癱。頸強陰性。左上肢近端肌力Ⅴ級，遠端肌力Ⅲ級，左下肢及右側肢體肌力Ⅴ級。余查體未見異常。輔助檢查：頭顱MRI加權彌散成像示右側額葉皮質下近期梗死灶。給予抗血小板聚集治療后好轉。

圖3 頭MRI彌散可見右額葉下彌散受限信號

2 討 論

皮層病灶引起孤立的單肢癱瘓的病例相對少見，在腦卒中的比例可能不足1%。遇到單肢無力的患者，通常會考慮周圍神經疾病，如病例1中的患者完善了肌電圖檢查，未提示周圍神經損害，后經MRI檢查證實為皮層運動區梗死所致癱瘓。近些年隨著功能MRI的應用，臨床深入研究了不同身體部位活動與皮層運動區的對應投射關系。一般說來，頭部、上肢和下肢的代表區在皮層運動區有序、相對獨立分布，而控制某一部位運動的區域和鄰近部位的皮層代表區是相互重疊的。既往的報道中部分單手無力的患者也多伴有尺側或橈側的手指受累。例如Schieber等提出控制手指運動的區域包括運動皮層和前運動皮層，手指精細活動的實現并不是控制單一手指運動的神經元在功能和空間上的簡單組合，而是由廣泛分布的神經網絡協作控制的。Celebisoy等報道，引起單手癱瘓的責任病灶均位于對側中央前回后緣的皮層運動區，即中央溝的前緣。也有報道因角回處白質梗死導致孤立的單手癱瘓，而非中央前回皮質受累。Aleksandra Pikula等分析了8例單純上肢運動障礙的患者，皮層病灶也分布在中央前回附近，研究中重點探討了這種特殊類型梗死的發病機制，發現大多數病例發病是動脈栓塞所致。也有研究提到與血管交界區的大動脈粥樣硬化及皮質下的腔隙性梗死有關。本研究的3個病例中并未進行有關梗死病因的探討，從臨床及影像學表現上來看，單純運動障礙的患者1例，運動伴感覺異常2例，運動癥狀與皮層運動區的梗死灶密切相關，病灶多集中在中央前回運動區附近，尤以病例3較為典型。臨床中我們可能很難確定哪一皮層區域引起了某一肢體的癱瘓，需要更多與功能MRI相關的研究和更大的樣本量來證實。而我們應重視的是遇到單肢運動障礙起病的患者，在想到排除周圍神經疾病的同時，盡量完善顱腦的MRI檢查，不要忽略這一特殊類型的腦梗死。

(2016-03-13收稿)

110001 沈陽，中國醫科大學附屬一院干診神經內科[李曉曦 劉文靜 姜文娟 沈雪莉(通信作者)]

R743

A

1007-0478(2016)06-0454-02

10.3969/j.issn.1007-0478.2016.06.018