抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎1例報道

劉麗鴿 高軍 律青 楊海瑤 馬婧 何志義

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抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎1例報道

劉麗鴿 高軍 律青 楊海瑤 馬婧 何志義

抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎(anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis,抗NMDA受體腦炎)是一種與NMDA受體有關的新型自身免疫性邊緣葉腦炎，對治療反應良好。該病多以精神癥狀首發,血與腦脊液可檢測出抗NMDA受體抗體,臨床上易與單純皰疹病毒性腦炎、橋本氏腦病、急性脫髓鞘等疾病混淆。現將本科收治的1例抗NMDA受體腦炎病例資料報道如下。

1 臨床資料

患者,女,28歲。因“前額、后頸部疼痛1周，發熱4 d”于2015年11月30日入院。患者1周前勞累后出現前額、后頸部疼痛，為陣發性脹痛，每天發作數次，疼痛程度可忍受。伴發熱(體溫波動于37.6～38.2 ℃之間)，時有意識恍惚，反應遲鈍，言語減少，持續約8～9 h后可自行緩解。入院第2 d出現胡言亂語、驚恐、躁動。時有癲癇發作，四肢強直，兩眼上竄，尖叫，瞳孔散大，意識不清，偶有舌咬傷，無口吐白沫、大小便失禁。患者起初言語減少，逐漸變為緘默，嗜睡，難以進食。入院查體：T 38.0 ℃，神志恍惚，余神經系統查體未見明顯異常。頭MRI示T2及Flair序列見雙側海馬高信號，未見明顯強化(圖1)。腦脊液：壓力200 mm H2O，無色透明，細胞數24×106/L，蛋白263 mg/L，葡萄糖3.6 mmol/L，氯離子120 mmol/L。腦脊液與血抗NMDA受體抗體陽性。腦脊液抗Ri、Hu、Yo、PNMA2、CV2、 Amphiphysin抗體均陰性。隱球菌、瘤細胞、結核菌、寡克隆電泳檢查均呈陰性。在院期間3次查腦電圖檢查均為廣泛中度異常腦電圖。盆腔增強3D-CT示左側附件區生理性囊腫(圖2)。入院第7 d給予甲強龍500 mg qd×7 d沖擊，隨后丙種球蛋白20 g qd×5 d治療，癥狀逐漸好轉，1個月后出院時患者說話伴有上肢抖動。隨訪1周，癲癇發作次數較前明顯減少，說話時上肢抖動消失，生活基本自理。

2 討 論

抗NMDA受體腦炎是一種較為罕見的腦炎，由Dalmau于2007年首次報道。國外報道多見，國內報道較少。該病多見于年輕女性,可伴有卵巢畸胎瘤。Granerod等報道，在英國該病占各類型腦炎的4%。該病臨床表現嚴重，但大部分對治療反應較為敏感。NMDA受體是一種興奮性氨基酸，存在于海馬及前額葉，該受體異常會影響神經系統發育、精神行為方式、藥物依賴性等。該病常呈刻板性表現，有學者將其分為5期，分別如下:(1)前驅期為類感冒癥狀；(2)精神癥狀期常于前驅期2周后出現，表現為失眠、幻覺、抑郁、短期記憶減退等，易被誤診為精神疾病；(3)無反應期,通常表現為分離性無反應狀態，在進入該期前可有癲癇發作；(4)運動過多期，主要以口唇與四肢的不自主運動增多和自主神經功能紊亂為主，伴有意識障礙，嚴重者可出現嚴重心律失常甚至心臟停博，需安置心臟起搏器；(5)恢復期,恢復的過程與癥狀出現順序相反，是一個逐漸的過程。該病的診斷依賴于典型臨床表現、腦脊液與血中抗NMDA受體抗體的檢測。頭部MRI與腦電圖檢查無特異性表現。Dalmau等研究發現該病45%患者頭部MRI正常，55%患者T2MRI序列于顳葉、大腦皮層等見稍高信號。90%患者出現異常腦電圖,但均無特異性改變。Schmitt等發現59%患者伴發腫瘤，多為生殖細胞腫瘤。目前，該病主要是激素沖擊聯合丙種球蛋白治療，多數預后較好。伴發腫瘤者經手術聯合上述治療后80%患者癥狀明顯好轉，不伴腫瘤的患者僅有48%緩解。

圖1 顱腦MRI示T1序列(A)未見明顯異常，T2序列(B)及Flair序列(C)見雙側海馬高信號，增強掃描(D)未見異常強化

圖2 盆腔增強3D?CT示左側附件區生理性囊腫

本例患者具有以下特點:(1)年輕女性,急性起病,有前驅癥狀、精神行為異常、癲癇發作及意識障礙等；(2)腦脊液壓力稍高,細胞數增多，氯化物低，余正常；(3)血與腦脊液中抗NMDA受體抗體陽性；(4)頭部MRI顯示T2及Flair序列見雙側海馬高信號，腦電圖廣泛中度異常；(5)盆腔增強3D-CT示左側附件區生理性囊腫；(6)經激素沖擊和丙種球蛋白治療后癥狀緩解。考慮該患者的臨床表現及實驗室檢查結果，結合頭部MRI改變，考慮該病腦電圖無特異性改變,此病例確診為抗NMDA受體腦炎。

臨床工作中對于出現精神癥狀、癲癇發作、記憶力下降、意識障礙等癥狀的患者要考慮本病的可能，對于抗病毒治療效果不滿意的腦炎，要及時檢測腦脊液中的相關抗體并且排查腫瘤，積極治療，改善預后，提高生活質量。

(2016-05-22收稿)

110001 沈陽，中國醫科大學附屬第一醫院神經內科[劉麗鴿 高軍 律青 楊海瑤 馬婧 何志義(通信作者)]

R512.3

A

1007-0478(2016)06-0453-02

10.3969/j.issn.1007-0478.2016.06.017