應用降鈣素原動態檢測指標指導腦出血發熱患者合理使用抗菌藥物的價值

謝廣超 李瓊 蔡靜月 蔡杰 梁宇航

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應用降鈣素原動態檢測指標指導腦出血發熱患者合理使用抗菌藥物的價值

謝廣超 李瓊 蔡靜月 蔡杰 梁宇航

目的 研究降鈣素原(PCT)動態檢測指標指導腦出血發熱患者合理使用抗菌藥物的價值。方法 入選2013年5月～2015年4月湛江中心人民醫院收治的240例腦出血伴發熱患者，根據抽簽法分為觀察組和對照組，各120例；觀察組患者需根據PCT動態值確定抗菌藥的使用，對照組不參考PCT值，根據臨床情況給予抗菌藥治療；記錄觀察組患者在不同時間點PCT水平情況，比較2組患者的菌群、抗菌藥物使用、住院及轉歸情況。結果 抗感染治療后觀察組患者在1、3、5、7、30 d的PCT水平顯著低于治療前[(18.23±2.01)μg/L、(14.34±1.87)μg/L、(7.24±1.12)μg/L、(3.43±0.34)μg/L、(0.87±0.04)μg/L 比(25.04±2.32)μg/L]，差異均有統計學意義(P<0.05)。2組患者的病原菌種類比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組患者的抗菌藥物使用率顯著低于對照組[56.67%(68/120)比86.67%(104/120)]，使用時間顯著短于對照組[(9.32±1.23)d比(13.38±1.31)d]，使用費用顯著少于對照組[(2 573.21±142.15)元 比(4 632.15±264.77)元]，差異均有統計學意義(P<0.05)。觀察組患者的住院時間顯著少于對照組[(9.89±1.54)d比(11.38±1.31)d]，差異有統計學意義(P<0.05)。臨床治愈率比較無統計學意義[90.0%(108/120)比86.67%(104/120)](P>0.05)。結論 應用PCT動態監測指標指導腦出血發熱患者使用抗菌藥物，能減少抗菌藥物的費用，降低抗菌藥物的使用率，能在一定程度上避免抗菌藥的過度使用，緩解了抗菌藥帶來的耐藥壓力。

降鈣素原 腦出血 發熱 抗菌藥物

腦出血在臨床中屬于較為常見的一種疾病，其致殘率和病死率均較高，給患者的生活質量及生命帶來嚴重的威脅[1]。腦出血患者存較多的臨床癥狀，尤其是發熱，發熱和致殘率及病死率有著密切關聯性[2]。腦出血發熱有感染性發熱和非感染性發熱，非感染性發熱包括(1)中樞性發熱；(2)吸收熱；(3)脫水熱；(4)再出血[3]。鑒別腦出血患者發熱是否細菌感染所致的是1個富有挑戰性的問題，找出其潛在的發熱原因又極其關鍵。血清降鈣素原(procalcitonin,PCT)屬于糖蛋白中的一種，相關研究顯示在非感染性疾病或病毒感染時有著極低的水平，而在細菌感染時水平會升高[4]。因此，PCT水平對排查腦出血患者發熱是否合并細菌感染很有意義，并參照PCT檢驗值優化抗菌藥物治療調整治療方案，能有效減少抗菌藥物的濫用，相應地減少患者的醫療費用，現將其報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

入選2013年5月～2015年4月湛江中心人民醫院收治的240例腦出血伴發熱患者。患者的臨床診斷均和中華醫學會全國第四屆腦血管病學術會議中所制定的有關診斷標準相符[5]。納入標準：(1)近1個月內未服用過抗菌藥物者；(2)近1個月內未有過手術并發慢性炎癥者；(3)所有患者從發病到入院時間均是在72 h內。排除標準：(1)既往存在腦卒中史；(2)患者24 h內出院或死亡；(3)精神疾病者；(4)免疫功能障礙者。整個研究均在患者及其家屬知情同意下完成及相應地簽署知情同意書，并同時獲得本院倫理委員會的批準與實施。根據抽簽法將所有患者分為觀察組和對照兩組，各120例。2組患者的性別、年齡、發病至入院時體溫等一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 觀察指標

凡是腦出血伴發熱患者，常規行胸片、血常規、CRP、ESP、尿常規檢查，觀察組患者根據PCT動態值確定抗菌藥物的使用，分別在治療前、治療后1、3、5、7、30 d檢測患者的PCT動態值，檢測方法為雙抗體夾心免疫化學發光法，試劑盒來自德國BRAHMS diagnostica 公司[6]。在進行支持和腦出血常規治療措施的基礎之上觀察組藥師與醫師需依據患者的PCT水平共同制定抗感染治療方案，確定抗菌藥物的使用，當PCT水平≥0.5 μg/L時，需給予抗菌藥物治療，當PCT水平不足0.5 μg/L時，需停止抗菌藥物藥物的使用。對照組僅需給予常規治療，根據患者的實驗室檢查、臨床情況采取經驗性的抗菌藥治療，不參考PCT值。通過對2組患者的呼吸道分泌物、痰、尿、血進行實驗室細菌分析，比較2組患者的菌群情況，包括肺炎克雷伯菌、金葡球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌及其他。記錄觀察組患者在治療前、治療后1、3、5、7、30 d的PCT動態值。對2組患者的抗菌藥物使用率、費用、使用時間等進行記錄，比較2組患者的住院時間、治愈情況、30 d內的病死情況。

1.3 統計學處理

表1 2組患者一般資料比較

2 結 果

2.1 觀察組患者不同時間點血清PCT水平變化情況

治療前PCT水平為(25.04±2.32)μg/L，抗感染治療后1、3、5、7、30 d的PCT水平分別為(18.23±2.01)μg/L、(14.34±1.87)μg/L、(7.24±1.12)μg/L、(3.43±0.34)μg/L、(0.87±0.04)μg/L，伴隨著抗菌藥物的使用，血清PCT水平逐漸降低，在抗感染治療后1、3、5、7、30 d的PCT水平顯著低于治療前，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.2 2組患者菌群比較

對2組患者的呼吸道分泌物、尿、血進行實驗室細菌分析，其中呼吸道分泌物包括痰液，均對發熱患者行血液病原菌檢查及對尿常規異常者予以檢查。觀察組中呼吸道分泌物48例，血液42例，尿液53例；對照組中呼吸道分泌物56例，血液45例，尿液59例。2組患者的病原菌種類比較差異無統計學意義(P>0.05)(表2)。2組中的細菌感染類別均有著較高的降鈣素原水平，其中細菌感染類別和降鈣素原水平無顯著關系(P>0.05)(表3)。

表2 2組患者菌群比較

表3 各種細菌感染的降鈣素原水平比較

2.3 2組患者抗菌藥物使用情況比較

觀察組患者的抗菌藥物使用率顯著低于對照組，使用時間顯著短于對照組，使用費用顯著少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)(表4)。

表4 2組患者抗菌藥物使用情況比較

注：與對照組比較，*P<0.05

2.4 2組患者住院及轉歸情況比較

觀察組患者的住院時間顯著少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，但2組患者的臨床治愈率比較無統計學意義(P>0.05)(表5)。

表5 2組患者住院及轉歸情況比較

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討 論

近年來，伴隨著人們生活壓力的不斷增加及生活節奏的不斷加快，相應地增加了腦出血的發病率。腦出血具有病情進展快、發病急等特點，有著較高的致殘率和病死率。發熱是腦出血患者早期常見并發癥，患者體溫越高，可進一步引起腦溫升高，缺血區耗氧量增加，缺氧、缺血進一步加劇[7～8]。

內科并發癥是影響腦出血患者預后的重要因素之一，入院時體溫越高，腦出血患者的預后越差。發熱鑒別的核心是區別細菌性感染與非細菌性感染所導致的發熱，前者需盡早足量使用抗菌藥物進行治療，而后者則需依靠物理降溫、治療原發病、退熱藥物等方法[9]。同時，不同的發熱原因也直接影響臨床醫師對病情及預后的判斷。腦出血患者導管相關性感染等多種原因導致細菌感染性發熱也可因顱內高壓、病毒感染、出血、疼痛等多種原因出現非細菌感染性發熱[10-11]。其中因細菌而引發的發熱予以抗菌藥物治療能取得較好的療效，若是其他因素，如非細菌性因素而引發的發熱予以抗菌藥物治療卻難以實現作用，并且還會加大患者抗菌藥物耐藥性的危險。

然而在臨床上對是否為細菌感染而引發的發熱做出迅速判斷并非是一件簡單的事。以往我們較常使用的是觀察熱型、熱度、監測血常規及CRP等鑒別方法，但臨床上腦出血患者常因意識障礙、急性應激反應或使用激素等原因使得這些方法并無特異性。細菌學培養結果最為可靠，但所需時間較長。這些都限制了醫師在腦出血患者發熱早期對使用抗菌藥物的決策能力和對病情及預后的判斷，故找到一種早期快速、操作簡便、靈敏度及特異性均較高的鑒別方法極為重要[12]。

在機體遭受細菌感染時PCT在其中作為較為敏感的指標，屬于分子量13KD的降鈣素前體，它含有116個氨基酸[13]。正常情況下由甲狀腺C細胞分泌并生成降鈣素，在受到嚴重細菌感染等影響而引起全身炎癥反應時PCT的產生來自甲狀腺外組織[14]，細菌內毒素是誘導PCT產生的主要原因，但目前具體的誘導機制和產生部位還不清楚。一旦機體受到細菌感染性影響后PCT在血清中的含量會顯著性升高，并且PCT在體內外的穩定性較好，難以被降解，不會因為體內激素水平的作用而受到影響，在短時期內易被檢測，在對病毒感染和細菌感染進行區別時常常將其作為敏感的指標，當前已在臨床中得到逐漸使用，并取得了顯著效果[15]。

本研究在指導腦出血發熱患者合理使用抗菌藥物時對腦出血發熱患者的PCT予以動態監測，并按照PCT水平調整抗菌藥物的使用量，本研究結果表明對腦出血發熱患者的PCT進行動態監測的情況下其抗菌藥物的使用率、抗菌藥物使用時間及使用費用明顯減少，相應地縮短了患者的住院時間，并且和未參考PCT值進行抗菌藥物的使用相比，其所產生的臨床療效無明顯差異性。表明應用PCT動態監測指標指導腦出血發熱患者使用抗菌藥物可緩解抗菌藥物產生的耐藥壓力。

總之，應用PCT動態監測指標指導腦出血發熱患者使用抗菌藥物，能減少抗菌藥物的費用，降低抗菌藥物的使用率，能在一定程度上避免抗菌藥的過度使用，緩解了抗菌藥帶來的耐藥壓力。

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(2016-04-04收稿 2016-04-27修回)

The value of procalcitonin dynamic detection guiding the rational use of antimicrobial agents in patients with cerebral hemohrrhage fever

XieGuangchao,LiQiong,CaiJingyue,etal.

DepartmentofClinicalPharmaceutics,ZhanjiangCentralPeople'sHospital,Zhanjiang524037

Objective To study the value of procalcitonin(PCT) dynamic detection guiding the rational use of antimicrobial agents in patients with cerebral hemorrhage fever.Methods 240 patients with cerebral hemorrhage and fever admitted in zhanjiang central people's hospital from May 2013 to April 2015, according to the draw method the patients was divided into observation group and control group, 120 patients in each

group. The use of antimicrobials in the observation group based on PCT dynamic value,then the control group based on the clinical situation. Record the PCT levels in observation group at different time,and compare bacteria,antimicrobial drug use and the outcome,length of stay of the two groups.Results After anti-infection treatment for 1 d, 3 d, 5 d, 7 d, 30 d, the PCT levels of patients in the observation group were significantly lower than before [(18.23±2.01)μg/L,(14.34±1.87)μg/L,(7.24±1.12)μg/L,(3.43±0.34)μg/L,(0.87±0.04)μg/L VS(25.04±2.32)μg/L], these differences had statistical significance (P<0.05). Bacteria of pathogenic had no statistical significance between two groups (P>0.05). Antimicrobial drug use in observation group was less than the control group [56.67% (68/120) VS 86.67% (104/120)], using time was shorter than the control group [(9.32±1.23)d VS (13.38±1.31) d], the cost of drugs was less than the control group [(2 573.21±142.15) yuan VS (4 632.15±264.77) yuan], length of stay was less than the control group [(9.89±1.54)d VS (11.38±1.31)d], and all the differences had statistical significance (P<0.05). Clinical cure rate had no statistical significance between two groups[90.0% (108/120) VS 86.67% (104/120)] (P>0.05).Conclusion PCT dynamic monitoring guiding patients with cerebral hemorrhage fever using antibacterial drugs can decrease the cost of the antibacterial drugs, reduce the usage of antibiotics, avoid the overuse of antimicrobials to some extent,relieve the pressure resistance of antimicrobials.

Procalcitonin Cerebral hemorrhage Fever Antimicrobial agents

湛江市科技計劃項目(編號為2015B01141)

524037 廣東省湛江中心人民醫院臨床藥學室

R743.34

A

1007-0478(2016)06-0403-04

10.3969/j.issn.1007-0478.2016.06.005