美金剛對帕金森病癡呆患者生活質量的影響

程冬敏 吳保鑫 馬正磊 王妍 石彥彥 張孝良

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美金剛對帕金森病癡呆患者生活質量的影響

程冬敏 吳保鑫 馬正磊 王妍 石彥彥 張孝良

目的 評估美金剛對帕金森病癡呆(PDD)患者生活質量的影響。方法 對45例帕金森病癡呆患者采用隨機對照試驗，評估美金剛治療6個月后對其生活質量的影響；通過目標實現縮放(Goal Attainment Scaling, GAS)、帕金森病問卷-8(Parkinson’s Disease Questionnaire-8, PDQ-8)，Zarit負擔量表(Zarit Burden Interview, ZBI)評價患者的生活質量及照料者的負擔。結果 治療6個月后和對照組相比，試驗組PDQ-8的改變沒有顯著差異(P>0.05)，但試驗組美金剛治療后平均GAS分數和照顧者負擔評分均顯著改善 (P分別為0.02和0.03)。結論 美金剛可以幫助患者實現更有臨床意義的目標并減輕照顧者的負擔。

帕金森癡呆 美金剛 生活質量

約30%的帕金森病(PD)患者在疾病過程中會發展為癡呆，稱為帕金森病癡呆(Parkinson’s disease with dementia, PDD)[1]。PDD患者出現身體及認知功能減退，從而減少人的社交和獨立生活機會，這反過來可能會導致更嚴重的殘疾，損害健康相關生活質量和加重照顧者的負擔[2]。

帕金森病癡呆是一種包含有運動和非運動癥狀、復雜、多方面的疾病包括認知障礙和神經精神癥狀。所有這些臨床表現應被視為治療PDD試驗中的評價標準。在癡呆的研究中簡易精神狀態量表(MMSE)和蒙特利爾認知量表(MoCA)最常用作療效判定的指標。但是在AD與PDD的治療中以上認知的測試方法并不能做出準確全面的評估[3-4]。因此，另一種臨床測量方法一一改善患者報告結果(patient-reported outcomes， PROS)中的目標實現縮放(GAS)，其已被證明可增加癡呆治療研究的敏感性和結果測量準確性[5]。有研究指出，新型非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體抑制劑美金剛有改善PDD認知和活動的療效[6]。本研究采用目標實現縮放(Goal Attainment Scaling, GAS)[7]、帕金森病問卷-8( Parkinson’s Disease Questionnaire-8, PDQ-8)[8]來評估美金剛對PDD患者的生活質量影響，同時使用Zarit負擔量表(Zarit Burden Inventory, ZBI)評估照顧者的負擔[9]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年2月～2015年12月本院門診就診的45例帕金森病癡呆患者。根據國際運動障礙學會(MDS)制定的PDD臨床診斷標準作出PDD診斷[10]。其納入標準為按照英國腦庫PD診斷標準[11]確診的原發性PD，在此基礎上1年后隱匿出現緩慢進展的認知障礙，且此認知障礙足以影響患者的日常生活能力(如社交、家庭財務管理和藥物的服用等)。簡易精神狀態量表MMSE<24分[12](文化程度為中學及以上者；如文盲低于17分；小學低于20分)，具有以下4個認知障礙中的至少2項，即(1)注意力障礙，可有波動性；(2)執行功能障礙；(3)視空間能力障礙；(4)自由回憶功能障礙，給予提示后可改善。排除標準為有血管性癡呆的臨床及神經影像學證據；認知障礙可由明確的內科(如系統性疾病、藥物中毒、維生素缺乏等)、醫源性因素(如服用抗膽堿能藥物)或神經系統其它疾病解釋；有嚴重精神疾病而不能配合檢查或不能有效溝通者；有嚴重心衰、肝腎功能衰竭等。上述45例患者進行簡單隨機分配為對照組和試驗組，試驗組在常規治療基礎上給予美金剛口服。其中試驗組與對照組在年齡、性別、教育文化程度、病程和疾病癥狀等方面的差異不明顯(P>0.05)(表1)。

表1 45例PDD患者的一般資料特征

注：UPDRS為統一帕金森病評定量表；HAMD為Hamilton抑郁量表[13]；MMSE為簡易精神狀態量表

1.2 治療 2組患者在藥物治療前2周停服除多巴絲肼外所有治療帕金森病藥物及精神類藥物，均給予多巴絲肼為常規治療，用法為治療第1周，125 mg/次，2次/d；接下來每隔1周，每日增125 mg，最多每日劑量不超過1 g，可分3～4次服用。試驗組在常規治療基礎上給予美金剛口服，治療第1周劑量為5 mg晨服，第2周5 mg,2次/d，第3周,每天早上10 mg下午5 mg，第4周開始10 mg/d，2次/d，共20毫克口服，6月后觀察。

1.3 觀察指標 2組均于基線(開始)和治療6個月后采用GAS，PDQ-8評價患者的生活質量，Zarit負擔量表評估照顧者的負擔。GAS通過對時間和地點的認知能力、漫無目的的行為和撞擊的多少、護理人員的工作量和患者與外界交流的情況等幾個方面的問題來進行評分[7]。評價帕金森病患者生活質量的帕金森病生活問卷39(PDQ-39)，對于PDD患者來說因問題繁多常不能配合，本研究采用的PDQ-8進行評估，PDQ-8選擇了PDQ-39的第7、12、17、25、27、31、35、37項比較有代表性的8個問題進行評估，這8個問題包括患者的運動情況、精神情緒、認知功能、有無肌肉痛性痙攣運動并發癥等情況[8]。Zarit負擔量表中護理者被問及22個問題，其中包括對護理者的財政影響、對身體和心理健康的影響、對社交及護理人家庭關系的影響等，這些問題均是針對患者生活能力下降對于護理者生活的影響[9]。在治療過程中每2周監測1次血常規及肝腎功能，記錄治療過程中其他不良反應。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件，雙側t檢驗分析獨立變量，卡方檢驗分析連續和分類數據基線特征。對GAS，PDQ-8，ZBI的測量，美金剛組和對照組平均差分值(Delta值)的評估為治療階段結束(6個月后)與基線的分數相減得到。Delta值用t檢驗在組之間進行比較，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者治療前后PDQ-8，GAS及Zarit負擔量表評分情況對比分析

試驗組和對照組間PDQ-8的差異從基線到6個月并不明顯，Delta評分也沒有顯著差異(P>0.05)，但是從基線和藥物治療結束的平均GAS分數差異在試驗組與對照組間差異顯著(P=0.02)；在試驗組Zarit負擔量表評分從基線到治療6個月有明顯減少，而對照組無明顯差異，且2組間Delta評分有顯著差異(P=0.03)(表2)。

2.2 2組患者治療期間不良反應情況比較 試驗組中出現2例口干，眩暈、頭疼2例，睡眠障礙3例，而對照組在治療過程中出現頭暈、頭沉1例，睡眠障礙4例，惡心、胃部不適感3例，且所有不適癥狀均較輕微，有的給予對癥處理后緩解，有的沒有給予處理自行緩解。2組均未發現明顯肝腎功能異常等嚴重不良反應。

表2 2組PDQ-8，GAS及Zarit負擔量表評分的比較[平均值(標準差)]

注：Deltaa為(美金剛16周-美金剛基線值)-(對照組16周-對照組基線值)

3 討 論

美金剛為新型非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體抑制劑，美金剛首先用于治療中、重度阿爾茨海默病，但隨著臨床藥理學研究的進一步發展，其治療領域不斷擴大，目前已廣泛用于包括PDD在內的多種癡呆疾病的治療[14]。美金剛通過非競爭將NMDA受體阻斷，減少神經細胞凋亡，從而改善患者認知功能，提高患者生活質量[6]。美金剛還可提高大腦邊緣皮層神經營養因子(BDNF)mRNA水平，誘導BDNF受體亞型trkB或抑制煙堿型膽堿受體與5-HT受體，從而發揮神經細胞保護作用，改善認知功能[15]。本研究旨在觀察美金剛對PDD患者生活質量的影響。

本研究中試驗組和對照組相比能更好地完成預期的目標。GAS提供以患者為中心的結果，專注于患者-照顧者-臨床醫生所期望的結果，可能對患者和照顧者有更加實際的意義[16]。他們的照顧者和臨床醫生以合作的方式明確地評定患者生活中的社交及自我照料等問題，從而能提供更多的有用的臨床信息。在GAS評分中照顧者和患者均參與其中，和醫生合作完成設定的目標，因此GAS的結果比臨床常用的認知測試量表(如MMSE，MoCA等)更敏感，這一觀點也已被其他領域的研究所證實。之前有研究表明護理人員相關的生活質量在美金剛組有明顯改善[17]，且本試驗也證實了該觀點。本試驗中照顧者的負擔在應用美金剛治療的患者和對照組相比明顯減少。雖然在GAS及Zarit負擔量表上觀察到差異，但是PDQ-8并沒有發現明顯差異，試驗組PDQ-8評分雖有所改善，但無統計學意義。認知障礙是預測健康相關的生活質量的一個重要因素，而且已有研究表明在PDD組患者健康相關生活質量明顯低于PD沒有癡呆的患者或者是有輕度認知障礙的PD患者[2]。因為PDQ-8反映的是患者相關的生活質量，這可能在一定程度上解釋了本研究2個組中并沒有觀察到明顯差異的原因。

本研究結果表明美金剛治療PDD臨床治療效果顯著，不良反應輕微且不影響治療，可幫助PDD患者實現更有意義的臨床目標如認知行為和生活能力的改善，并減少照顧者的負擔。本方法因護理人員和患者的介入使得測量進行調整以適應個人需要，改善患者報告結果如GAS可以考慮在PDD研究和臨床實踐中對臨床相關的結果進行更有意義的評估。

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(2016-07-26收稿 2016-08-08修回)

Effect of memantine on quality of life in patients with Parkinson disease dementia

ChengDongmin,WuBaoxin,MaZhenglei,etal.

DepartmentofNeurology,thePeoples’HospitalofPeixian,Xuzhou221600

Objective To evaluate the effect of memantine on the quality of life in Patients with Parkinson disease dementia (PDD).Methods After memantine treatment for 6 months, the quality of life of 45 patients with Parkinson disease dementia was evaluated by randomized contronlled trial.And the evaluation methods including Goal Attainment Scaling (GAS), the Parkinson's Disease Questionnaire-8(PDQ-8) and Zarit Burden Inventory(ZBI).Results After memantine treatment for 6 months,there is no significant difference in the PDQ-8 change between the experimental group and the control group (P>0.05);however,the GAS scales and the ZBI scales improved distinctly in the experimental group (p=0.02 and 0.03, respectively).Conclusion In this research,memantine treatment contributes to attaining clinically meaningful goals and ligthening the burden of the caregiver.

Parkinson disease dementia Memantine Quality of life.

221600 江蘇省徐州市沛縣人民醫院神經內科

R742.5

A

1007-0478(2016)06-0429-04

10.3969/j.issn.1007-0478.2016.06.011