三種不同子宮肌瘤剔除手術臨床效果比較

陜西省婦幼保健院婦科(西安710003)　譚宏偉　胡春艷　李小娟　楚光華　劉　晨　張恩娣

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三種不同子宮肌瘤剔除手術臨床效果比較

陜西省婦幼保健院婦科(西安710003)譚宏偉胡春艷李小娟楚光華劉晨張恩娣

摘要目的：對比分析經腹子宮肌瘤剔除術(TAM)與傳統腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(LM)和經臍單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(SLM)三種手術的臨床效果。方法：選擇行子宮肌瘤剔除手術治療的患者212例，按照隨機分組原理。結合患者意愿，將患者分為TAM組(78例)、LM組(82例)和SLM組(52例)。比較三組患者圍手術期的生活質量、手術時間、術中出血量、腸道功能恢復時間、術后尿管拔出時間、術后疼痛評分、術后下床活動時間、術后住院天數、住院費用、術后傷口愈合情況、術后患者滿意度等。結果：與TAM組相比， LM和SLM組手術時間長、住院費用高(P<0.05)，但患者在術后4d及術后30d生活質量明顯好于TAM組，差異有統計學意義；LM和SLM組術中出血量、腸道功能恢復時間、術后拔除尿管時間、術后住院天數等方面均少于TAM組，差異有統計學意義；LM和SLM組術后第1d、4d疼痛視覺模擬評分(VAS)方面優于TAM組，差異均有統計學意義。三組患者在術后傷口愈合情況、術后患者滿意度等方面比較差異無統計學意義。結論：與TAM相比，LM和SLM治療子宮肌瘤是安全可行的，且能明顯減輕患者的術后疼痛，提高患者術后生活質量，并能達到更好的美容效果。

主題詞子宮肌瘤切除術生活質量對比研究

子宮肌瘤根據其數目、大小、部位的不同，以及是否存在由于肌瘤所致異常子宮出血、貧血、壓迫癥狀、生長迅速等臨床特點，部分患者需手術治療。考慮到患者年齡，生育要求及肌瘤特點等情況，子宮肌瘤剔除術是治療子宮肌瘤的常規手術方式之一。經腹子宮肌瘤剔除術是經典術式，近年來，隨著婦科微創手術的迅速發展，子宮肌瘤剔除亦可以經傳統腹腔鏡或單孔腹腔鏡等手術方來完成。本研究對比分析經腹子宮肌瘤剔除術與傳統腹腔鏡和經臍單孔腹腔鏡三種手術的臨床效果，現報道如下。

資料與方法

1一般資料自2012年1月至2014年12月，選擇在我院婦科門診診斷為子宮肌瘤需要且要求行子宮肌瘤剔除手術治療的患者212例，按照隨機分組原理。結合患者意愿，將患者分為TAM組(78例)、LM組(82例)和SLM組(52例)。入選標準：①年齡18～45歲；②患者一般情況良好，生命體征平穩，可以耐受手術；③體重指數(BMI)<30 kg/m2；④盆腔B超提示肌瘤直徑≤8cm。排除標準：①嚴重的心、肺功能損害或長期接受抗凝藥物治療；②有明顯的經腹或腹腔鏡手術禁忌證；③不愿意行經腹或腹腔鏡手術者等。三組年齡(31.8±7.8歲)、BMI指數比較(22.9±1.6kg/m2)、子宮肌瘤直徑大小(5.9±1.3cm)、既往婦科手術病史及盆腔粘連等方面差異均無統計學意義(P<0.05)。所有手術均由同一位有經驗的婦科醫師完成。

2手術方法

2.1TAM組：術前準備及麻醉同LM及SLM組，手術方法按常規操作進行。

2.2LM組：采用傳統腹腔鏡器械，于臍輪上緣做一長1.0cm弧形切口，置入腹腔鏡，反麥氏點做一長0.5cm切口，置入0.5cm穿刺套管(trocar)，臍與反麥氏點切口連線中點外2.0cm做一長1.0cm切口，置入1.0cm的trocar，連接氣腹機，至氣腹壓力12～14 mmHg，將腹腔鏡探頭置入臍部穿刺套管，探查腹腔、盆腔，從另外2個穿刺套管置入彎分離鉗，進行子宮肌瘤剔除術操作。術畢拔出trocar，絲線縫合臍部及其他穿刺孔處皮膚切口。

2.3SLM組：手術設備及器械選擇OLYMPUS公司生產的高清數字腹腔鏡系統、單孔多通道套管(Triport)、0.5cm電子腹腔鏡以及預彎曲分離鉗、剪刀。氣管內麻醉，患者取膀胱截石位。在臍底部切長約2.0 cm弧形切口，從皮膚向下逐層切開進入腹腔，將Triport的藍環置入穿刺導引器，引導收縮套進入腹腔內，卸下導引器，向外提拉收縮套以及藍環牽引條，直至Triport固定不再松動，在插入口處剪去多余的收縮套，固定好外環。進入腹腔的操作同傳統三孔腹腔鏡組。

3觀察指標與評估方法觀察手術前1d、術后4d及術后30d患者的生活質量、手術時間、術中出血量、術后腸道功能恢復時間、術后拔除尿管時間、術后下床活動時間、術后手術并發癥、術后疼痛視覺模擬評分(VAS)、術后住院時間、術后感染情況、術后患者滿意度、術后傷口愈合情況以及住院費用等。

從生理、心理、社會和人際關系、生存環境等四個方面，采用WHO生活質量評定量表簡表對患者手術前1d、術后4d及術后30d的生活質量進行評定，評定結果轉化為100分后進行統計分析[1]。通過VAS分值評價患者術后第1d及術后第4d的疼痛情況。另在術后30d進行隨訪，讓患者為其手術進行滿意度打分。

4統計學方法用SPSS 20.0統計學軟件，計量資料采用方差分析，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05認為差異有統計學意義。

結果

三組手術均順利完成，無1例中轉開腹，未發生術中電損傷、皮下氣腫、氣體栓塞及穿刺孔周圍損傷出血等并發癥。在生活質量評估方面：術前三組生活質量評估無明顯差異(P>0.05)，術后4d，TAM組生活質量評估明顯低于LM和SLM組(P<0.05)，見表1。在手術時間、術中出血量、住院費用及術后4dVAS評分等方面，三組間比較均有統計學差異(P<0.05)；術后腸道功能恢復時間、術后拔除尿管時間、術后住院時間等方面比較，TAM組明顯大于LM和SLM組，均有統計學差異(P<0.05)；TAM組患者在術后1dVAS評分明顯大于LM和SLM組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。因皮下脂肪較多，除TAM組有1例發生乙級愈合外，其余患者腹部手術切口愈合良好，三組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后30d來院復查時，三組對手術效果的滿意度比較，差異亦無統計學意義(P>0.05)，詳見表3。

表1　三組術前及術后生活質量評估結果比較(分)

注：與另外兩組比較，*P<0.05

表2　三組術中及術后情況比較

注：與另外兩組比較，*P<0.05

表3　三組術中及術后情況比較 [n(%)]

討論

子宮肌瘤作為女性生殖系統常見的良性腫瘤，對于年輕、要求保留生育功能，因子宮肌瘤致不孕或反復流產或藥物治療無效的患者，子宮肌瘤剔除術不失為一種安全有效的治療方法。肌瘤剔除術后，保留了患者自然狀態的子宮、卵巢及患者的盆低解剖結構，對保護患者的使用功能、身心健康、自然過渡圍絕經期及老年期有重要意義[2]。

與以往經腹子宮肌瘤剔除術相比，腹腔鏡手術效果與開腹手術相同，但腹腔鏡子宮肌瘤剔除術具有創傷小、出血少、疼痛少和術后恢復短等優點，已被廣大的臨床醫師及患者廣泛接受。近年來，腹腔鏡操作技術和設備不斷進步和發展，腹腔鏡下行子宮肌瘤剔除術已經成為大多數患者的首選[3]。

隨著醫學科技的發展，經臍單孔腹腔鏡手術是國際前沿微創技術。經臍單孔腹腔鏡技術是傳統腹腔鏡手術由四孔、三孔、兩孔改為一孔后，對患者創傷更小，越來越成為婦科微創手術發展的新方向。經臍單孔腹腔鏡與傳統腹腔鏡術式相比，尤其是與以往開腹手術相比，具有術后切口疼痛更輕、康復更快，穿刺損傷及切口疝發生率更低等優點[4]。本研究結果顯示，雖然單孔腹腔鏡手術時間略長于傳統腹腔鏡及開腹手術組，住院花費也相對較高，但經腹手術患者的生活質量評分明顯低于腹腔鏡手術組，其中以單孔腹腔鏡手術患者術后生活質量評分最高。從兩組患者術后疼痛評分尤其是術后4d疼痛評分結果來看，單孔腹腔鏡組患者疼痛明顯小于傳統腹腔鏡手術和經腹子宮肌瘤剔除術患者，差異有統計學意義；三組在術后腸道功能恢復、拔除尿管、術后下床時間等方面相比，單孔腹腔鏡及傳統腹腔鏡組患者明顯早于開腹手術組，差異有統計學意義。單孔腹腔鏡及傳統腹腔鏡組患者術后住院時間明顯少于開腹組，差異有統計學意義；在術中出血量方面亦然。術后30d隨訪顯示，單孔腹腔鏡及傳統腹腔鏡手術患者在傷口愈合以及患者滿意度方面，與開腹手術組相比，無明顯差異。

在本研究中，盡管所有子宮肌瘤剔除術均順利完成，但目前單孔腹腔鏡在實際操作中與傳統腹腔鏡和開腹手術相比仍存在諸多困難，其主要困難在于所有操作器械由一個孔置入腹腔，很難形成角度分布，這對主刀醫生在經驗和技巧上提出了挑戰，使手術部位及術野暴露受到影響，從而增加了手術操作難度和手術時間；不僅如此，在一定程度上術者對深度和距離的判斷也受到一定影響，從而使得操作精準度下降，尤其是對于盆腔粘連較為嚴重的患者顯得更為明顯[3-4]。同時該術式采用的腹腔鏡需配備多通道、可變形穿刺套管，加長、有角度、可彎曲、細直徑的攝像鏡和專用器械，較一般傳統腹腔鏡手術要求較為苛刻[5]。

從本研究結果及現有的臨床資料和證據來看，對于需要行子宮肌瘤剔除術的患者，腹腔鏡手術(包括傳統腹腔鏡和單孔腹腔鏡)與開腹手術相比，手術安全可靠，且術后患者的生活質量較高，疼痛較輕，可減少鎮痛藥物應用及避免多孔穿刺帶來的潛在風險[6]。尤其是單孔腹腔鏡手術，其采用人體自然腔道作為穿刺切口所在，隱藏或減小瘢痕，術后美容效果佳、已得到了廣大醫生和患者的青睞，具有較好的應用前景[7-8]。目前，實施單孔腹腔鏡手術雖有一定困難，亦有很多手術禁忌證，但隨著器械設備的發展，手術經驗的積累，技術操作水平的進步，在婦科領域進一步開展單孔腹腔將有更廣闊的空間，可能成為繼傳統腔鏡之后微創婦科發展的新方向。

參考文獻

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[2]吳繼蓉,李蘭,劉莉,等.經臍單孔腹腔鏡與傳統腹腔鏡在全子宮切除術的臨床比較[J].中華婦幼臨床醫學雜志(電子版),2012,8(04):424-425.

[3]Yuk JS, Ji HY, Kim KH,etal. Single-port laparoscopically assisted-transumbilical ultraminilaparotomic myomectomy (SPLA-TUM) versus single port laparoscopic myomectomy: a randomized controlled trial[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2015,188(3):83-87.

[4]孫大為.正確認識單孔腹腔鏡手術在婦科的應用[J/CD].中華腔鏡外科雜志:電子版,2012,5:168-172.

[5]Oh NJ, Kim WY. Laparoendoscopic single-site surgery(LESS) for large benign adnexal tumors: one surgeon's experience over one-year period[J].Clin Exp Obstet Gynecol,2014,41(3):319-22.

[6]張俊吉,孫大為,熊巍,等.單孔腹腔鏡子宮全切除術23例臨床分析[J].中華婦產科雜志,2014,49(4): 287-289.

[7]熊巍,孫大為,張俊吉,等.經臍單孔腹腔鏡與傳統三孔腹腔鏡卵巢囊腫剔除術的對比研究[J].中華婦產科雜志,2014,49(3):176-178.

[8]沈健,黃磊,田訓,等.腹腔鏡與經腹子宮肌瘤剔除術的比較研究[J].中國婦幼保健,2013,28(8):1241-1244.

(收稿：2016-04-01)

【中圖分類號】R737.33

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.08.052