鼻內鏡手術治療真菌性鼻竇炎手術方式的選擇以及臨床效果

廣西自治區桂林市中醫醫院耳鼻喉科(桂林541002)　張星煜　黃春龍　張丕華

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鼻內鏡手術治療真菌性鼻竇炎手術方式的選擇以及臨床效果

廣西自治區桂林市中醫醫院耳鼻喉科(桂林541002)張星煜黃春龍張丕華

摘要目的：研究鼻內鏡下不同入路方式治療真菌性鼻竇炎的效果。方法： 收集85例進行鼻內鏡手術的上頜竇真菌性鼻竇炎病人的臨床資料，按照手術入路方式不同，將其分成鼻內鏡柯-陸手術組(A組)，鼻內鏡上頜竇竇口開放入路手術組(B組)，鼻內鏡上頜竇竇口開放聯合下鼻道開窗入路手術組(C組)，比較三組的臨床效果。結果： B、C兩組病人的治療總有效率明顯的高于A組， C組明顯的高于B組；C組半年后的復發率顯著低于A、B兩組， B兩組低于A組；治療后三組病人的VAS以及Lund-Kennedy評分顯著的下降，并且B、C兩組病人的VAS以及Lund-Kennedy評分顯著低于A組， C組顯著低于B組；上述比較差異具有顯著性(P<0.05)。結論： 鼻內鏡上頜竇竇口開放聯合下鼻道開窗入路手術方式是一種安全、有效、微創的治療方式。

主題詞鼻竇炎/外科學@鼻內鏡手術對比研究

真菌性鼻竇炎是由于曲霉菌屬真菌感染所引起的，該病好發于上頜竇，主要臨床表現為頭痛、單側膿涕或血涕、多伴同側鼻塞以及嗅覺減退等，嚴重影響患者日常生活質量[1-2]。目前，手術是治療真菌性鼻竇炎的主要方法，尤其是隨著鼻內鏡技術的日漸成熟以及普及，為真菌性鼻竇炎的治療提供一種可靠有效的治療方式[3]。但有研究認為，在鼻內鏡下進行鼻竇炎手術中，可能會由于手術入路方式選擇的不同對治療效果造成影響[4]。因此，本研究以上頜竇真菌性鼻竇炎為例，探究了不同手術入路方式的效果。

資料與方法

1一般資料2012年11月到2015年11月期間，一共有85例上頜竇真菌性鼻竇炎病人在我院進行鼻內鏡手術，經病理學檢查確認均為曲霉菌感染。其中26例進行鼻內鏡柯-陸手術(A組)，28例鼻內鏡上頜竇竇口開放入路手術(B組)，31例鼻內鏡上頜竇竇口開放聯合下鼻道開窗入路手術(C組)，三組的一般資料情況如表1。

表1　三組患者的一般資料比較

2研究方法病人手術選擇全麻或者局麻，術前在鼻內鏡下先使用生理鹽水沖洗上頜竇部位，使附著于竇壁的真菌團塊松動， 3種入路方式手術如下：①柯-陸手術：在唇齦溝作切口，然后在上頜竇前壁開小骨窗，內鏡從骨窗進入將病灶全部清除后，止血，并在下鼻道出開窗引流。②鼻內鏡上頜竇竇口開放：常規切除鉤突，然后擴大竇口直徑到2～4cm，在鼻內鏡下利用動力系統頭經病灶徹底清除，然后使用生理鹽水進行沖洗。③鼻內鏡上頜竇竇口開放聯合下鼻道開窗：將竇口開放后對下鼻道進行開窗，使鼻道充分暴露后，在鼻淚管后方將黏膜切開分離后，骨鑿鑿開下鼻道骨壁，然后在內鏡下清除病灶。

3評級指標①療效：治愈：臨床癥狀完全消失，竇口開放良好，未發現有膿狀分泌物；顯效：臨床癥狀發生顯著的改善，竇腔黏膜有部分水腫或者肉芽組織；無效：臨床癥狀沒有改善或者惡化，竇腔粘連，有明顯膿性分泌物。6個月后隨訪，觀察有無復發。②利用視覺模擬量表(VAS)對主觀癥狀評估；并利用Lund-Kennedy對手術前后黏膜的狀態客觀評價。③觀察三組病人的手術時間、傷口愈合以及住院時間；觀察術中、術后并發癥情況。

4統計學方法采用數據處理的軟件SPSS18.0處理數據，計數資料采用頻數和頻率的方式表示，并分別進行t、χ2方法檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

結果

1療效比較B、C兩組病人的治療總有效率明顯的高于A組，并且C組明顯的高于B組,半年后的復發率C組顯著低于A、B兩組， B、C兩組低于A組，比較差異具有顯著性(P<0.05)，見表2。

表2　三組手術后的療效比較[n(%)]

注：與A組比較*P<0.05；與B組比較#P<0.05。

2VAS、Lund-Kennedy評分各組病人手術治療后的VAS以及Lund-Kennedy評分顯著的下降，比較差異具有顯著性(P<0.05)；治療后B、C兩組病人的VAS、Lund-Kennedy評分顯著低于A組， C組顯著低于B組,比較差異具有顯著性(P<0.05)，見表3。

表3　三組病人的VAS、Lund-Kennedy評分比較

注：與A組比較*P<0.05；與B組比較#P<0.05；與治療前比較△P<0.05。

3手術以及術后情況比較 三組的手術時間、傷口愈合時間以及住院時間比較無顯著差異(P>0.05)。

討論

在受到曲霉菌等病原菌感染后，某些患者在免疫力低下或者竇口鼻道復合體解剖異常的情況下會發生鼻竇引流不暢，這為真菌繁殖提供條件，從而產生真菌團塊，進一步引發竇腔內息肉或者肉芽的形成[5]。使用抗菌藥物或免疫抑制劑等藥物治療，通常見效慢，治療不徹底，復發率高。因此，完全的手術引流、恢復正常鼻竇通氣暢通以及徹底清除病灶已經成為真菌性鼻竇炎的治療原則，因此，鼻內鏡手術作為一種操作方便、療效顯著的手術方式近幾年在鼻竇炎的治療中得到了廣泛的應用[6]。

本文使用的手術方式主要有3種：內鏡下的柯-陸手術方式、上頜竇竇口開放入路手術方式以及上頜竇竇口開放聯合下鼻道開窗入路手術方式。本研究的結果發現，上頜竇竇口開放聯合下鼻道開窗入路的治療有效率最高，復發率最低，其次為上頜竇竇口開放入路，內鏡下傳統的柯-陸手術方式治療總有效率最低，復發率最高。根據臨床經驗以及已有研究，內鏡下傳統的柯-陸手術可以使上頜竇腔大部分地區暴露，但對淚前隱窩及前外側壁區域仍存在盲區，并且引流不徹底，影響了治療的效果[7]；而上頜竇竇口開放入路能夠很好的對上頜竇的內、外側壁以及頂壁處觀察良好，而且引流效果較好，但對淚前、齒槽隱窩位置的觀察存在盲區，導致病變處理不夠徹底，治療有效率不高，并且容易復發[8]；而鼻內鏡下上頜竇竇口開放聯合下鼻道開窗入路對上頜竇外側壁、內側壁、頂壁、前下壁、齒槽隱窩等處的均無盲區，手術視野較好，可以對真菌團塊進行徹底的處理，引流效果較好，促進了鼻竇以及鼻腔的正常生理功能的重建，降低了復發率[9]。尹顯祥等人[10]研究發現，上頜竇竇口開放聯合下鼻道開窗入路手術方式治療上頜竇真菌性鼻竇炎的總有效率可以達到100%，復發率低，這與本研究的結果是基本一致的。本研究的結果也發現，鼻內鏡下上頜竇竇口開放聯合下鼻道開窗入路手術方式顯著的降低了VAS、Lund-Kennedy評分，顯著的改善了病人的主觀癥狀以及鼻腔內環境，加快了正常通氣，改善了鼻竇通氣引流。

上頜竇竇口開放聯合下鼻道開窗入路手術方式較內鏡下的柯-陸以及上頜竇竇口開放入路兩種手術方式具有更好的療效以及更低的復發率，是一種安全、有效、微創值得在臨床推廣的上頜竇真菌性鼻竇炎的手術方式。

參考文獻

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[10]尹顯祥,張珺,張園園.不同手術入路治療上頜竇真菌性鼻竇炎94例的臨床分析[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2013,19(5):433-436.

(收稿：2016-04-05)

【中圖分類號】R765.4

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.08.041