股骨近端髓內釘與反向遠端股骨鎖定壓縮板治療側壁不穩定轉子間骨折的療效比較

陜西省商洛市中心醫院骨科(商洛 726000)　祝建勇　張斌劍　王鵬斌

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股骨近端髓內釘與反向遠端股骨鎖定壓縮板治療側壁不穩定轉子間骨折的療效比較

陜西省商洛市中心醫院骨科(商洛 726000)祝建勇張斌劍王鵬斌

摘要目的：回顧性分析股骨近端髓內釘(PFN)和反向遠端股骨鎖定壓縮板(reverse-DFLCP)治療側壁不穩定型股骨轉子間骨折的療效。方法：選取我院手術治療的不穩定轉子間骨折患者40例(AO 31A2.2 - 3.3)。分別采用PFN固定(n=20)和反向DFLCP固定(n=20)。比較兩組的手術時間(min)，術中失血量(ml)，透視時間(sec)，手術失敗率，閉合類型，閉合難度，外科醫生的見解及功能康復。結果：手術時間，術中失血量和透視時間，PFN組明顯低于DFLCP組。兩組閉合類型，閉合難度和外科醫生的見解無組間差異。PFN組功能恢復情況優于DFLCP組。PPMS兩組評分無差異，但PFN組HHS評分為81.53±13.21分，DFLCP組為68.43±14.36分(P<0.05)。PFN組SF-12機體評分(P<0.05)和精神狀況評分(P= 0.007)明顯優于DFLCP組。PFN組1例手術失敗，DFLCP組6例手術失敗(P=0.036)。結論：PFN治療保守側壁不穩定轉子間骨折效果更好。

主題詞骨折@股骨近端髓內釘@反向遠端股骨鎖定壓縮板

滑動髖螺釘(Sliding hip screw，SHS)用于穩定型股骨粗隆間骨折取得一系列成功，但SHS治療不穩定型骨折少有研究[1]。高齡股骨粗隆間骨折的發病率正在逐年增加，其中不穩定型骨折占35%～40%。髓內裝置隨著自身設計提高和發展，已經被用于治療不穩定性骨折。但其成功率與手術技術和機械并發癥相關。反向遠端股骨鎖定壓縮板(reverse-DFLCP)應運而生，其治療優勢得到臨床驗證[2]。本研究據此分析股骨近端髓內釘(Proximal femoral nail，PFN)與反向遠端股骨鎖定壓縮板(Reverse distal femoral locking compression plate，reverse-DFLCP)治療保守側壁不穩定型轉子間骨折的療效，現報道如下。

資料和方法

1一般資料選取不穩定轉子間骨折患者40例(AO 31A2.2-3.3)。分別采用PFN固定(n=20)和反向DFLCP固定(n=20)。PFN組男性10例，女性10例，平均年齡55.55±17.09歲。反向DFLCP組男性18例，女性2例，平均年齡53.95±14.75歲。兩組一般情況無顯著差異(P> 0.05)，具有可比性。

2治療方法PFN組：標準PFN手術。反向DFLCP組：病人仰臥位。閉合復位后手術經股直肌與股外側肌間隙入路，大轉子處切割約5cm切口，股外側肌的筋膜切開在其近端翻轉前部。壓縮板于近端切口下滑至肌肉組織而不剝離骨膜下側股骨。使用骨鑷將壓縮板經遠端切口上行至遠端。4-6顆鎖定螺絲固定近端。3-4顆螺絲經遠端切口進行遠端固定。

3觀察指標比較兩組的手術時間(min)，術中失血量(ml)，透視時間(sec)，手術失敗率，閉合類型，閉合難度和外科醫生的見解。患者術后1年隨訪復查。兩組功能康復評估采用帕克帕默流動性評分(PPMS)，Harris髖關節功能評分(HHS)和SF-12量表評估。SF-12包括機體狀態評分(PCS)和精神狀態評分(MCS)。

4統計學方法所有數據采用SPSS20.0統計軟件進行統計學分析。Mann-Whitney U檢驗兩組之間的參數變量。卡方檢驗分類變量。P<0.05認為差異具有統計學意義。

結果

1骨折分類(AO類型)PFN組31 A 2.2-2.3型9例，31 A3.1-3.3型11例；DFLCP組31 A 2.2-2.3型12例，31 A3.1-3.3型8例。ASA分級，PFN組I級8例，II級12例，III級0例；DFLCP組I級9例，II級9例，III級2例。骨質量(辛格指數級) ，PFN組≤3級7例，>3級13例；DFLCP組≤3級4例，>3級16例。手術時間、術中失血量和透視時間，PFN組明顯低于DFLCP組，見表1。

表1　兩組術中變量比較

注：兩組比較P<0.05

2兩組閉合類型閉合難度和外科醫生的見解無組間差異。PFN組17例和DFLCP組14例進行功能康復評估。兩組PPMS評分無組間差異，但PFN組HHS評分高于DFLCP組 (P<0.05)。PFN組SF-12機體評分(P<0.05)和精神狀況評分(P<0.05)明顯優于DFLCP組。兩組SF-12評分存在組間差異。1年后PFN組17例骨折愈合，畸形愈合或不愈合0例，PFN組1例手術失敗，2例失訪。DFLCP組8例骨折愈合，DFLCP組6例手術失敗(2例畸形愈合，1例100°內翻，3例弓形腿)。DFLCP組失敗率明顯偏高(P<0.05)。

討論

轉子外側壁已被公認為預測轉子間骨折穩定性的重要預測因子[3]股骨轉子間骨折患者作為研究對象，手術入路選擇后外側切口，人工股骨頭置換治療高齡不穩定型轉子間骨折操作可行，療效滿意，可降低病死率、改善生活質量。SHS被認為是控制骨折位點，治療轉子間骨折的黃金標準[4]。然而，實現這一理想效果，股骨側壁必須完好無損。

DFLCP作為角度穩定裝置可提供剛性固定，但髖內翻和植入失敗率較高。反向DFLCP增加股骨近端骨折碎片處的螺釘數量，明顯提高結構穩定性。反向DFLCP可以通過微創的方法得以實現。臨床研究也表明反向DFLCP具有良好的治療效果。本研究發現，手術時間，術中失血量和透視時間，PFN組明顯低于DFLCP組，兩組閉合類型，閉合難度和外科醫生的見解無組間差異。然而，反向DFLCP耗時長，需要多個圖像輔助，才能保證鎖螺絲穿過股骨頸安置在股骨頭。因此，此種治療方案要求外科醫生具備高超的技能。兩組手術失敗率存在顯著差異。PFN組1例手術失敗，DFLCP組6例手術失敗。PFN組1例失敗原因是由于技術原因導致植入物沒有充分減少骨折。DFLCP組1例因技術問題導致手術失敗，其余5例皆因近端螺絲固定失敗(螺絲松動、彈出以及內翻)。

綜上所述，我們相信，此類股骨骨折植入物隨著臨床實踐將得到改進，提高鎖定成功率， PFN治療保守側壁不穩定轉子間骨折效果更好。

參考文獻

[1]馬濤,宋偉, 張育民. 人工關節置換與切復內固定治療高齡不穩定型股骨粗隆間骨折的療效對比分析[J]. 陜西醫學雜志, 2012,41(10): 1324-1325.

[2]馮旭暉, 繆海雄. 反向微創內固定系統與股骨近端防旋髓內釘修復股骨轉子間骨折的差異[J]. 中國組織工程研究, 2015, 19(13): 2108-2113.

[3]胡洪波,李政,張蘇斌, 等. 人工股骨頭置換治療高齡不穩定轉子間骨折的臨床研究[J]. 陜西醫學雜志, 2013,42(4): 488-489.

[4]Haidukewych GJ. Intertrochanteric fractures: ten tips to improve results[J]. The Journal of Bone & Joint Surgery, 2009, 91(3): 712-719.

(收稿：2016-03-03)

【中圖分類號】R683

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.08.038