國內(nèi)外公立醫(yī)院改革成效評估比較研究

焦明麗

(哈爾濱醫(yī)科大學 公共衛(wèi)生學院，哈爾濱 150080)

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龍江發(fā)展智庫

國內(nèi)外公立醫(yī)院改革成效評估比較研究

焦明麗

(哈爾濱醫(yī)科大學 公共衛(wèi)生學院，哈爾濱 150080)

[摘要]公立醫(yī)院改革是我國新醫(yī)改的重點內(nèi)容之一，加強對公立醫(yī)院改革效果的評估，有利于提高醫(yī)療衛(wèi)生服務運行效果，在發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院運營中存在問題的同時，積極尋求解決方案，不斷與國際高水平的管理模式接軌，最終實現(xiàn)公立醫(yī)院的社會價值和社會效益。我國公立醫(yī)院改革經(jīng)歷了醞釀階段、初步展開階段、繼續(xù)探索階段、攻堅階段、全面展開階段5個階段。國外對公立醫(yī)院改革的核心問題主要是政府權利的下放或收回，即公立醫(yī)院經(jīng)營管理的“行政化”或“自主化”問題。進入21世紀后，世界衛(wèi)生組織開始對醫(yī)療系統(tǒng)的績效進行評估，各國也紛紛開始關注以公立醫(yī)院績效考評為重點的績效評估對衛(wèi)生系統(tǒng)良性運行的推動與約束作用。國內(nèi)外公立醫(yī)院績效評估體系在維度設置上不盡相同、各有側重，通過對國際上較為成熟方法經(jīng)驗的比較分析，可以為中國公立醫(yī)院績效評估體系建設提供重要的借鑒。

[關鍵詞]公立醫(yī)院；改革成效；績效評估體系

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療行業(yè)中的重要力量，為使居民有良好的就醫(yī)環(huán)境，對處于醫(yī)療衛(wèi)生服務終端的公立醫(yī)院進行系統(tǒng)性改革就成了重要的任務。公立醫(yī)院改革主要起到四方面作用，即保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務,提高醫(yī)學技術,發(fā)展醫(yī)學教育和健全對各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理機制。加強對公立醫(yī)院改革效果的評估，有利于提高醫(yī)療衛(wèi)生服務運行效果，在發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院運營中存在問題的同時，積極尋求解決方案，不斷與國際高水平的管理模式接軌，最終實現(xiàn)公立醫(yī)院的社會價值和社會效益。

一、公立醫(yī)院改革回顧

公立醫(yī)院改革是醫(yī)療改革的首要任務，中外各國都圍繞公立醫(yī)院改革進行了積極的探索和嘗試。

(一)我國公立醫(yī)院改革歷程

從新中國成立一直到改革開放以前，我國公立醫(yī)院主要是由政府直接進行管理，醫(yī)院的人權、事權和財權歸政府所有。改革開放后，公立醫(yī)院的醫(yī)療體制改革大體經(jīng)歷了五個階段[1]：

1．醞釀階段(1978—1984年)。在這一階段國家對醫(yī)療體制的改革有了初步定位，并針對醫(yī)療領域存在的突出問題做了初步調(diào)整，但尚未涉及體制變革。

2．初步展開階段(1984—1992年)。以改革管理體制、運行機制為主，主要借鑒了其他領域的改革方式，“給政策不給錢”成為政府的主導思想，當時改革仍處在初級階段。

3．繼續(xù)探索階段(1992—2000年)。在這一階段就醫(yī)療機構是否應當市場化的爭議不斷，由于改革的整體性和系統(tǒng)性不足，導致負面醫(yī)療行為層出不窮，致使公立醫(yī)院的發(fā)展遭到極大的挑戰(zhàn)[2]。

4．攻堅階段(2000—2005年)。這一時期主要對醫(yī)療保險體制、衛(wèi)生體制和藥品流通機制進行改革，醫(yī)院產(chǎn)權改革成為此階段最為明顯的特點，改革的領域和層次在不斷擴展、提高，操作的方法和手段也日益成熟。

5．全面展開階段(2005年至今)。在總結以往經(jīng)驗教訓的基礎上，醫(yī)療改革措施得到進一步完善，既注重發(fā)揮公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，又能關注醫(yī)療機構服務質(zhì)量的管理。2006年由國家11個有關部委組成的醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組成立后，各方進行了積極的分析與準備，醫(yī)療改革的具體方案經(jīng)過多次協(xié)調(diào)得到了細化。

(二)國外公立醫(yī)院改革簡介

國外對公立醫(yī)院改革的核心問題主要是政府權利的下放或收回，即公立醫(yī)院經(jīng)營管理的“行政化”或“自主化”問題。上世紀80年代前，歐美發(fā)達國家大多實行市場經(jīng)濟體制，由政府舉辦、籌資、管理公立醫(yī)院；上世紀80—90年代，改革的焦點主要是對公立醫(yī)院進行成本控制和提高利用效率，許多國家開始由單一的管理模式轉(zhuǎn)變到對自主管理模式的嘗試；而進入21世紀以來，政府對公立醫(yī)院的干涉逐漸加強[3]。

1.英國公立醫(yī)院改革。20世紀90年代初，英國公立醫(yī)院主要圍繞自治進行改革，目標是使原公立醫(yī)院變成具有獨立法人地位的醫(yī)院托拉斯(Hospital Trust)，并在衛(wèi)生領域中引入市場機制，政府職責從“辦醫(yī)院”逐漸轉(zhuǎn)變成“管醫(yī)院”，從服務的提供者轉(zhuǎn)變成服務的購買者[4-5]。

2.德國公立醫(yī)院改革。1883年，俾斯麥的改革形成了德國衛(wèi)生體系，并將公共健康作為國家利益的指導思想。隨著21世紀的到來，由于三級機構和床位數(shù)的增加，導致醫(yī)療費用增長過快，加之運營效率普遍低下，經(jīng)營狀況不佳成為德國公立醫(yī)院主要面臨的問題[5]，對公立醫(yī)院實施公司化管理成為改革的重點。改革后，政府通過董事會對醫(yī)院進行管理，政府依然擁有決策權[6]。

3．新加坡公立醫(yī)院改革。1983年新加坡頒布了《全民健康計劃》，此計劃對新加坡的醫(yī)療體系產(chǎn)生了深遠的影響[7]。該國公立醫(yī)院改革主要分為三個階段: 20世紀80年代中期到90年代初期，主要加強各公立醫(yī)院之間的競爭，引進公司化治理的模式； 20世紀90年代,改革的中心主要是對公立醫(yī)院的指導和干預； 90年代后期持續(xù)至今，監(jiān)管工具的精細化、標準化成為改革的主要內(nèi)容。

4．日本公立醫(yī)院改革。日本政府于2007年12月頒發(fā)了《公立醫(yī)院改革指南》，指出日本公立醫(yī)院改革的目標是以公益性為前提來提升醫(yī)院服務的效率，同時制訂了改革的第一個五年計劃(2008—2013年)[8]。改革內(nèi)容主要包括提高醫(yī)院經(jīng)營效率、不斷提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務、醫(yī)院進行重新組合、實施網(wǎng)絡化的聯(lián)營模式、形成多元化的醫(yī)院經(jīng)營模式等。

5．泰國公立醫(yī)院改革。公立醫(yī)療機構是泰國衛(wèi)生服務體系的重要組成部分，其公立醫(yī)院改革圍繞“自治”進行，進一步明確了泰國中央政府衛(wèi)生主管部門(公共衛(wèi)生部，Ministry of Public Health)和醫(yī)院之間經(jīng)濟、管理權力和責任的劃分，改革圍繞醫(yī)院發(fā)展策略管理、醫(yī)藥用品采購、籌資、人力資源管理、醫(yī)院經(jīng)營以及治理機制等內(nèi)容進行[9]。

二、公立醫(yī)院改革的績效評估

醫(yī)院的績效評估是運用一定的考評方式來對醫(yī)院運行所表現(xiàn)出來的結果能否滿足社會的期望、是否符合衛(wèi)生行業(yè)科學管理原則進行客觀有效的評價。國家醫(yī)療監(jiān)督管理機構將醫(yī)院績效評價指標體系作為一種評價工具，積極加以完善，以促進公立醫(yī)院的有效改革。進入21世紀后，世界衛(wèi)生組織(WHO)開始對醫(yī)療系統(tǒng)的績效進行評估，各國也紛紛開始關注以公立醫(yī)院績效考評為重點的績效評估對衛(wèi)生系統(tǒng)良性運行的推動與約束作用[10]。

(一)中國公立醫(yī)院改革的績效評估

中國公立醫(yī)院改革始于2009年，然而對改革效果的評估始終沒有較為統(tǒng)一的標準，各省市都依據(jù)本地實際情況與改革重點設計了績效評估體系。其中安徽省、重慶市、北京市針對自身突出問題，進行了改革，并建立了具體的績效評估體系，從不同視角對公立醫(yī)院績效進行評價，包括工作效率指標、醫(yī)療質(zhì)量指標和經(jīng)濟指標等。2008年衛(wèi)生部出臺了《醫(yī)院管理評價指南》，與以往相比更豐富細致地對“社會效益”這一指標進行了規(guī)定，要求公立醫(yī)院要為下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診來的急危重癥和疑難病癥患者提供診療服務，為下級醫(yī)療機構提供技術指導服務、教學和人才培養(yǎng)服務。

2011年衛(wèi)生部出臺的《三級綜合醫(yī)院評審標準》，開始改良以往指標，其中“從患者角度出發(fā)”是醫(yī)院考核的新亮點，評價方式中加入了社會評價等多元評價，并堅持計劃-實施-檢查-處理管理原則，體現(xiàn)出持續(xù)性發(fā)展理念。2015年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會與財政部、人力資源和社會保障部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)了《關于加強公立醫(yī)療機構績效評價的指導意見》，同時下發(fā)了《公立醫(yī)院績效評價指標體系(試行)》，這是最新版的針對公立醫(yī)院的績效評估標準。在《公立醫(yī)院績效評價指標體系(試行)》中，包含了社會效益、醫(yī)療服務供給、綜合管理效果、可持續(xù)性發(fā)展四個維度，并進一步落實了“從患者角度出發(fā)”的原則；在社會效益考核中增加了公眾滿意度指標，包括服務對象滿意度、員工滿意度和政府指令性任務落實；進一步對公立醫(yī)院的社會職能進行定位，包括承擔公共衛(wèi)生任務、突發(fā)事件衛(wèi)生應急和醫(yī)療救治、支邊援外、人才培養(yǎng)等任務以及惠民服務。此外，對公立醫(yī)院的公益性和社會責任的考核評估還體現(xiàn)在2016年2月份發(fā)布的《關于加強三級醫(yī)院對口幫扶貧困縣縣級醫(yī)院的工作方案》中，這一方案根據(jù)國家下達的健康扶貧指示，把醫(yī)院間對口幫扶政策落實情況作為考核評估的重點。

(二)國外公立醫(yī)院績效評估體系

由于社會背景、政治文化環(huán)境等國情不同，不同國家公立醫(yī)院改革的方向與重點不盡相同，其公立醫(yī)院績效評估指標體系也隨著歷史時期的不同在不斷變化，并帶有本國特色。

1.英國實行星級評審制度。英國在1983年開始組織建立公立醫(yī)院績效評估體系。進入21世紀，為解決效率低下、看病“排長隊”問題，實現(xiàn)對醫(yī)院效率的監(jiān)管，開始使用星級評審制度。2008年，衛(wèi)生部與NHS(英國國民健康服務體系)頒發(fā)的《發(fā)展國民健康服務體系的績效評價制度》標志著新評價體系的正式使用。其中包括了臨床操作標準與安全、病人體驗等指標，顯示出以患者為中心的思想在英國醫(yī)院評價中開始受到重視。為了動態(tài)地對NHS服務提供組織進行評價，2009年英國開始引入NHS績效的評估框架，對每個信托機構的服務水平和財務狀況進行考評。這個評價體系更側重于動態(tài)評估，體現(xiàn)了績效評估體系設計的持續(xù)性趨向與以患者為中心的考評傾向[11]。

2.美國推廣最佳醫(yī)院排名。在美國，對醫(yī)療機構的評審由一些民間志愿組織和衛(wèi)生服務集團共同完成。公眾較為認可的是醫(yī)療機構聯(lián)合評審委員會(JCAHO)認證機構，在20世紀末將績效評價整合到醫(yī)院評審中，通過對醫(yī)院的排名來評估其運行績效，同時為病人自主選擇醫(yī)療服務提供依據(jù)[12]。

3.澳大利亞醫(yī)院績效評價關注病人安全與以患者為中心的反應性。澳大利亞從1999年開始對衛(wèi)生系統(tǒng)的績效評估指標框架進行改良，并在10年后頒布了國家醫(yī)療績效框架。與其他國家的評估維度不同的是，澳大利亞加入了反應性與安全性維度，特別關注患者參與醫(yī)療過程的程度。在澳大利亞，“患者安全”有更為準確的解釋，即具有能夠避免或減少實際或潛在危害的醫(yī)療衛(wèi)生管理或醫(yī)療衛(wèi)生服務環(huán)境，同時通過對醫(yī)療市場與產(chǎn)品準入的嚴格把控實現(xiàn)對醫(yī)院患者安全維度的評估。

4.發(fā)展中國家醫(yī)院績效評價多關注傳統(tǒng)指標。近年來，除中國外，其他發(fā)展中國家的醫(yī)院績效體系也得到不斷完善。例如贊比亞，在醫(yī)院運行績效體系的設計上，除了醫(yī)院總體管理效果、人力資源和醫(yī)療服務水平維度的評估，還有一些具體高發(fā)疾病或疫情的監(jiān)控維度，以及食品安全維度。總體來說，各發(fā)展中國家關注更多的依然是服務效果、醫(yī)院效率等傳統(tǒng)評價指標，向以患者為中心評估思維的過渡可能尚需時日[13]。

5.世界衛(wèi)生組織(WHO)開發(fā)多維視角醫(yī)院績效評價工具(PATH)。除了各國自己的評估體系，國際上也存在一些被廣泛認同、比較權威的公立醫(yī)院績效評估體系。2003年，世界衛(wèi)生組織在歐洲推出醫(yī)院績效評價工具(PATH)，通過多維度視角審視歐洲衛(wèi)生系統(tǒng)改革成效，包括四個縱向維度和兩個橫向維度[14]，提出“以患者為中心”，揭示了國際公立醫(yī)院績效評價中關注病人安全的人本思想的基本改革走向。

此外，國際醫(yī)療衛(wèi)生機構認證聯(lián)合委員會(JCI)制定了被視為國際普遍認可的醫(yī)療行業(yè)標準，也將病人利益與感受放在首要位置，制定相應的政策、制度和流程，并根據(jù)當?shù)匚幕膭畛掷m(xù)改進醫(yī)療服務質(zhì)量，從而建立起被世界衛(wèi)生組織認可的認證模式，代表著國際化醫(yī)療行業(yè)的最高管理和服務水平[15]。

21世紀以來，國外公立醫(yī)院績效評估體系呈現(xiàn)出如下特點：在評估組織上，由政府統(tǒng)一指導轉(zhuǎn)變?yōu)檎鲗А⒏餍袠I(yè)協(xié)會和組織負責具體操作，建立了較為權威的評估指標體系；在指標維度上，由一維向多維發(fā)展，既包含衛(wèi)生機構的利益趨向，又體現(xiàn)公益和生命價值趨向；在評價內(nèi)容上，從單一的質(zhì)量效果考評發(fā)展到持續(xù)性改進評價，關注病人安全及病人主觀體驗與感受；在評估關注焦點上，不斷向初級衛(wèi)生保健機構和公共衛(wèi)生服務部門轉(zhuǎn)移。

三、國內(nèi)外公立醫(yī)院績效評估體系的對比及啟示

以我國2015年試行的最新版績效評估體系為對象，通過與國外的一些公立醫(yī)院績效評估體系作對比，可以看出國內(nèi)外評估體系在維度設置上不盡相同、各有側重。通過對國際上較為成熟方法經(jīng)驗的比較分析，可以為中國公立醫(yī)院績效評估體系建設提供重要的借鑒。

(一)國內(nèi)外公立醫(yī)院績效評估體系對比情況

通過對我國2015年試行的最新版績效評估體系和國外的對比，可以發(fā)現(xiàn)我國在以患者為中心與患者評價、醫(yī)療服務可及性、患者安全、反應性等方面尚無具體的評估指標，對歐美等國比較關注的患者評價、醫(yī)療服務的可及性、患者安全與反應性等重視不足，更多的是關注醫(yī)療費用和人力資源等方面。在近年來的醫(yī)療改革效果評價中，我國的關注重點主要在于行政部門對醫(yī)療部門的經(jīng)費投入是否及時和到位、改革措施是否正確執(zhí)行以及醫(yī)院基礎設施建設等硬性指標，而對需方體驗的關注不夠。

從國外公立醫(yī)院績效評價指標來看，近年公立醫(yī)院的績效評估主要關注醫(yī)療服務治療、資源使用效率與患者安全等方面，既沿用定量測量指標，也加入了患方的直觀定性指標，并將其納入到監(jiān)管評價體系。這是公立醫(yī)院改革績效評價體系中的一個重要變化，是未來評價體系變革的基本趨勢。

表1 　國內(nèi)外公立醫(yī)院改革績效評估維度對比一覽表

隨著國際上評估體系中患者安全維度與患者體驗維度的權重不斷增加，國內(nèi)外在一些指標考評方式上的差異性在逐步加大。例如中國評估體系中患者滿意度為被調(diào)查的患者中給予滿意評價的數(shù)量占被調(diào)查患者總數(shù)的百分比，包含安全性、可及性、經(jīng)濟性和有效性等四方面的指標，調(diào)查對象是門診患者、住院患者和出院患者，更多的是關注患者作為醫(yī)療服務接受者對服務效果、效率的直觀感受，很少對是否尊重患者治療方案的自主權與隱私權等主觀權利進行評估；而國外的患者滿意度評價主要從患方的選擇權利和個人信息的保密性、醫(yī)方專業(yè)技術能力、醫(yī)患雙方的溝通、基礎設施的完善情況、家庭與社區(qū)的支持五個方面來進行。

(二)國外公立醫(yī)院績效評估的啟示

我國評估體系整體來看主要有三個方面的切入點，一是運行機制及良性運行方面，二是公立醫(yī)院的公益性回歸方面，三是群眾的主觀反應方面。三個方面中，對經(jīng)濟效益評估的權重較大，而對社會效益、社會滿意度評估的權重卻相對較小。從美國近年來醫(yī)院排名評審的指標體系來看，醫(yī)院聲譽與形象的權重在逐漸增多，說明醫(yī)院軟實力的水平也在成為醫(yī)院綜合實力評審的一個主要方面，良好的聲譽與口碑來源于患者滿意度的提高，只有患者高度評價才能提高醫(yī)院的聲譽與形象。所以在我國的評估指標體系中加入聲譽指標的評估，可以不斷引導公立醫(yī)院在打造自身品牌與樹立良好形象的同時，進一步提高患者滿意度。此外，從澳大利亞的績效評估指標體系來看，對患者安全的解釋與評估很有價值也具有一定可操作性，既能提高醫(yī)療服務和產(chǎn)品的質(zhì)量，也使對醫(yī)院的評估指標更加全面。

在指標的篩選方式方面，世界衛(wèi)生組織的PATH指標體系包括專家研討會初步構建指標框架、國家間調(diào)查、確定指標體系、試點實施研究四個過程，提示我國指標體系的設計過程中，可以適當增加指標試點實施的工作，以提升評價指標的可行性與有效性。

總體來看，國外的績效評估體系對我國開展醫(yī)院績效評估有以下幾點啟示：多學科綜合評價，權威行業(yè)協(xié)會及其他專業(yè)同僚共同參與醫(yī)院績效評估，提高績效評估的客觀性、科學性、權威性和公正性；樹立可持續(xù)目標，評估指標的設計更多關注醫(yī)院質(zhì)量、效率的持續(xù)性改進和醫(yī)院的長期發(fā)展，引導醫(yī)院加強自我管控能力；跟緊國際趨勢，將病人安全水平引入到評估體系，通過病人安全水平的變化來反應醫(yī)院的運行績效，明確提出以提高患者安全為中心、提高患者滿意度為宗旨的最終目標；把醫(yī)院的聲譽作為績效評估指標之一，兼顧醫(yī)院硬指標與軟實力；衛(wèi)生行政部門應引導各醫(yī)院利用好考評成績，并將考評成績與醫(yī)院的財政補助掛鉤，使績效評估更具可實踐意義。

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〔責任編輯：曲萬濤〕

[收稿日期]2016-05-19

[基金項目]中國博士后科學基金資助項目“基于復雜自適應系統(tǒng)理論的醫(yī)院暴力成因研究”(2015M570211); 2015年度黑龍江省經(jīng)濟社會發(fā)展重點研究課題“黑龍江省公立醫(yī)院改革成效評估與運用研究”(15058)

[作者簡介]焦明麗(1975-)，女，黑龍江哈爾濱人，教授，博士，碩士研究生導師，從事衛(wèi)生政策與衛(wèi)生管理研究。

[中圖分類號]R199

[文獻標志碼]A

[文章編號]1000-8284(2016)07-0146-05