韓國老年人長期護理保險制度述要——兼談對中國建立養老服務新體系的啟示

詹　軍

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韓國老年人長期護理保險制度述要
——兼談對中國建立養老服務新體系的啟示

詹軍

[摘要]為了解決人口老齡化帶來的社會養老問題，韓國從2008年開始實施養老服務體系的核心制度——老年人長期護理保險政策。我國2000年進行第五次人口普查時，60歲以上的老齡人口占總人口的10.4%，表明中國已經進入老齡社會。目前中國老年人長期護理保險研究處于起步階段，體系尚未成熟。韓國的老年人長期護理保險政策自2008年實施以來已經過了7個年頭，經過多年探索，該制度在立法過程、覆蓋人群、服務等級認定、籌資與給付、設施建設與護理人力培養等方面已經基本定型并形成了自身的特色。通過介紹韓國的經驗，可以為中國養老服務事業的健康發展和改善老年人生活質量提供一些參考。

[關鍵詞]養老服務；韓國；長期護理保險

社會養老問題已經成為全世界面臨的重大社會問題之一。韓國在2000年進入老齡化社會以后，為了應對老年人的護理需求，以及老年人醫療費用不斷增加等問題，于2008年4月制定《老年人長期護理保險法》，2008年7月開始實施老年人長期護理保險制度。截至2015年8月31日，老年人長期護理申請者累計已經達到了1 422 791人，有效緩解了人口老齡化和老年人口失能給家庭養老帶來的壓力。

2000年中國60歲以上的老齡人口為1.32億人，占總人口的10.4%，65歲以上的老齡人口為0.88億人，占總人口的6.96%，中國已經處于老齡社會初期階段。2010年中國65歲以上人口數量達到1.19億人，占總人口的8.87%。2013年底中國65歲以上人口上升到1.32億人，占總人口的9.7%。

2000—2013年，中國的人口老齡化呈現速度快、規模大的態勢。按照聯合國預測，到2050年中國的老齡化率將超過14%，正式步入老齡社會，到2050年中國的65歲以上人口將上升到3.5億左右，老齡化率接近25%。[1]2013年，城鄉部分失能和完全失能老人的數量已經超過3 700萬人。[2]隨著人口老齡化的加劇，失能老年人數量的持續增加，養老服務需求問題日益突出，加快養老服務體系建設勢在必行。

老年人長期護理保險制度在我國尚屬于新生事物，還沒有明確的法律規范以及政策作為支持。而韓國的社會發展背景和歷程與我國極為相似，因此，借鑒韓國的老年人長期護理保險制度，可以使我國在老年人長期護理保險制度的建立和實踐中少走一些彎路。

一、韓國老年人長期護理保險的引入背景和過程

2004—2007年，韓國 65 歲及以上老年人口比重由8.51%上升為9.81%，65歲以上人口年均增加率為5.39%，是總人口年均增加率的10倍多，說明韓國社會老齡化發展速度很快。隨著韓國社會老齡化程度的不斷提高，老年人醫療利用率與其他年齡段的人口相比大幅增加。2004—2007年間，韓國總人口到醫院就診天數的年平均增加率僅為4.05%，而65～69歲年齡段人口年均就診天數增加率為7.59%，70～74歲年齡段人口年均就診天數增加率為12.18%，75歲以上人口年均就診天數增加率為14.93%。與總人口相比較，老年人口的就診率增長速度較快。老年人就診率的快速增長導致老年人診療費由2004年的225 060億韓元增加到2007年的323 892億韓元，年均增加率達到20.09%，是總診療費年均增加率的1.6倍(見表1)。不斷增加的老年人醫療費用給個人及所在家庭帶來較大的負擔。

表1　韓國老齡化與老年人口到醫院就診情況變化(2004—2007)

資料來源：韓國保健福祉部、延世大學醫療福祉研究所.參照國際標準的長期療養支出統計構筑，2010年；

2014年韓國老年人長期療養保險統計年報：http://www.nhis.or.kr/bbs7/boards/B0039/14332.

為解決老年人護理問題，從21世紀初以來，韓國政府做了中長期規劃，大致分五步走(見表2)。2001年8月15日，前總統金大中在光復節祝詞中提出引進老年人長期護理保險是政府的主要工作任務。從2003 年 3 月起，盧武鉉政府設置了公共老年人護理保障促進計劃團，針對老年人護理體系的構建及實施方案進行論證，并組成公共老年人護理保障制度執行委員會，擬定了老年人長期護理保險法案，于2006年 2月向國會提交法案，2007 年 4 月，該法案獲得通過，定于2008年7 月1 日起開始實施。韓國之所以從2008年建立起老年人長期療養保險制度，在于其從1988年開始實施面向全體國民的養老金制度，養老金制度規定的最低繳費年限為20年，因此從2008年起國民養老金開始支付，這為韓國推行老年人長期療養保險提供了相應的配套基礎。

表2　韓國《老年人長期護理保險法》的出臺過程

資料來源：http://www.longtermcare.or.kr/portal/site/nydev/MENUITEM_CAREPROGRESS/.

二、韓國老年人長期護理保險的體制結構

(一)服務對象與申請認定

韓國雖然把全體國民都作為長期護理保險的加入對象，但是服務對象的范圍界定為65歲及以上老人和不滿65歲的腦出血、腦梗死、帕金森等老年性疾病患者。韓國老年人長期護理保險由政府的國民健康保險工團(National Health Insurance Service)進行管理。該團體在韓國各地設立分部，為老年人長期護理的申請者實行認定服務，并對參加國民健康保險的公民進行長期護理保險費的征收。符合條件的申請人需要向國民健康保險公團提交等級判定申請，公團內部的等級判定委員會通過上門調查，對申請者護理等級進行判定，做出是否允許申請者成為長期護理服務對象的決定。調查內容主要包括身體機能、認知功能、行動變化、看護處置狀況、殘疾人障礙等5個領域52個項目。

2014年7月以前，判定結果依據申請人身心功能障礙程度，將長期護理認定合格者分為三個等級。2014年 7月1日開始老年人長期護理保險法對認定等級進行了改革。將改革前的第3等級分為3、4兩個等級，并新開設了長期護理第5等級(癡呆特別等級)，使日常生活有困難的癡呆程度較輕的患者每月可以享受76萬韓元上限的長期護理服務(見表3)。

表3　韓國老年人長期療養等級判定標準

資料來源：長期療養認定程序：http://www.longtermcare.or.kr/portal/site/nydev/MENUITEM_GRADEPROC/.

等級認定標準的分數下限從51分下降為45分，大大提高了老年人長期護理保險政策的覆蓋范圍。2014年末基準，韓國老年人長期護理申請者人數達到736 879人(長期護理保險實施以來總申請者數中去掉已死亡的申請者數)，其中被認定合格的護理對象人數為424 572人，占申請者總人數的57.62%，認定者占韓國老年人口比率由2009年的5.4%增加為2014年的6.6%，更多的老年人被認定為服務對象(見表4)。此外，長期護理的等級認定具有一定的有效期，其中1等級認定者的有效期為3年，2～5等級認定者的有效期為2年，距離有效期結束的30～90天內需要重新申請等級認定。[3]這樣不僅可以使更多老年人享受到長期護理服務，而且可以有效防止護理服務資源浪費現象的產生。

表4　老年人長期療養認定比率(2009—2014)

注：申請者人數為長期療養保險實施以來總計申請者數中減去已經死亡的申請者人數。

資料來源：2014年韓國老年人長期療養保險統計年報：http://www.nhis.or.kr/bbs7/boards/B0039/14332.

(二)保險費用負擔

韓國運營長期護理保險所需要的資金來源于長期護理保險費、國庫和國民健康保險工團承擔的經費、長期護理服務使用者本人所負擔的費用三個部分。其中，韓國老年人長期護理保險費被納入到國民健康保險的范圍內，在健康保險費的基礎上加收。目前的加收比例是6.55%，即長期護理保險費=國民健康保險×6.55%。這種低額度起步的收費方式，易于讓更多的民眾接受老年人長期護理保險。長期護理保險費率從2008年的4.05%開始到2015年共有兩次增幅(見表5)。其上調的幅度都十分微小。按照2015年的收費比率計算，例如A的每月薪酬為300萬韓元，應繳納健康保險費為300萬元×6.07%=179 700韓元，參保者本人需負擔50%，所在單位負擔50%。長期護理保險費為179 700韓元×6.55%=11 770韓元，參保者本人需負擔5 885韓元(50%)。

表5　韓國老年人長期護理保險費繳納標準

資來源料：http://blog.naver.com/PostView.nhn?blogId=sf1841&logNo=50186609345.

依據韓國《老年人長期護理保險法》第58條，國庫每年向國民健康保險工團支援的金額為當年長期護理保險費預算收入金額的20%。第40條規定，居家護理服務使用者需本人承擔當年費用的15%，設施給予服務使用者需本人承擔當年費用的20%。這說明韓國更加鼓勵和提倡老年人選擇使用居家養老服務的方式，因為居家養老更符合亞洲國家的養老文化，易于被老年人廣泛接受。其中，對屬于《國民基礎生活保障法》規定的醫療給予受給權者，可以100%減免個人承擔費用；屬于《醫療給予法》規定的受給者可以減免50%的費用。[4]政府資助和個人承擔費用以外的金額，由國民健康保險工團承擔，大約占老年人長期護理保險費用的60%(見表6)。

2014年，長期護理給予費共計39 849億韓元，與2010年相比，增加了12 393億韓元。其中，2014年國民健康保險工團支出34 981億韓元，占當年總支出的87.8%(政府支援的20%計入)。每位護理服務使用者的月平均給予費為10 124 520韓元，與2013年相比增加了2.8%(見表7)。國民健康保險工團的費用支出增長速度較快，這主要是由長期護理等級認定者數量逐年增加所引起的。

表6　老年人長期護理費用分擔比率

資料來源：老年人長期療養保險制度概要：http://www.longtermcare.or.kr/portal/site/nydev/MENUITEM_CAREINFO/.

表7　長期護理費用支出(2010—2014)

注：工團承擔金額比率=工團承擔金額/給予費。

資料來源：2014年韓國老年人長期療養保險統計年報：http://www.nhis.or.kr/bbs7/boards/B0039/14332.

(三)長期護理保險的給付形式

韓國老年人長期護理保險的給付形式包括3種：居家護理給付、入住護理設施給付和現金給付。居家護理給付是指由護理人員到護理對象家中開展上門療養、上門洗澡、上門看護、短期看護、晝夜間看護等護理服務。其中，上門療養是長期護理專業人員訪問服務對象者家庭，幫助其進行日常生活和家務活動。上門洗澡是長期護理專業人員利用具備洗澡設施的車輛，訪問護理服務對象者家庭為其提供洗澡服務。上門看護是指專業護士按照醫生(包括韓醫和牙科醫生等)的指示，訪問護理服務對象者家庭對其進行輔助診療、護理咨詢。短期看護是指老年人在醫療福利機構內入住不超過15天，接受身心功能的調整與改善等護理服務。晝夜間服務是在白天或者夜晚的某段時間內，將老年人托付到護理機構，為老年人提供專業護理服務。[5]入住護理設施是指長期入住在托老機構和老年人共同生活家庭，接受身心功能的調整與改善等護理服務。現金給付是指因居住在島嶼、僻壤等顯著缺乏長期護理機構或者因天災等難以利用其他護理給付方式，只能依靠家庭進行護理時，由長期護理保險工團向保險者給付家庭護理費。對于精神或性格上的原因，無法正常對其提供護理服務時，也可以直接向其提供現金給付，額度為每個月15萬韓元。

服務收費實行以時間和護理等級為基準的定額制(見表8)。每月可使用的護理金額為 1級護理認定者1 185 300韓元，2級護理認定者1 044 300韓元，3級護理認定者964 800韓元，4級護理認定者903 800韓元，5級護理認定者766 600韓元。超出上限的金額由護理服務使用者本人支付。例如，居家護理服務使用者在每月可使用金額上限之內享受服務只需繳納使用金額的15%，如果超過所規定的上限，超額部分全部由本人負擔。

表8　長期護理服務種類與收費標準(2015年)　/韓元

資來源料：月限度額指南：http://www.longtermcare.or.kr/portal/site/nydev/MENUITEM_MONTHLIMIT/.

長期療養給予費用計算：http://www.longtermcare.or.kr/portal/site/nydev/MENUITEM_CALCULATION/.

(四)長期護理機構建設與人力資源培養

眾多的護理機構和充足的人力資源保證了韓國老年人長期護理的服務質量。2002年11月，韓國政府發布了《擴充老年人護理機構十年計劃》，計劃每年擴充100所老年人長期護理機構。但是該計劃實施3年后，政府認識到若要在2008年正式實施老年人長期護理保險制度，護理機構數量遠不能滿足需要。鑒于此，韓國政府調整了原計劃，于2005年9月發布了《老年人護理機構綜合投資計劃》，計劃在2006—2008年間集中投資建設919所老年人護理機構，以滿足老年人長期護理保險制度實施的需要。盡管韓國政府在長期護理機構建設方面做了很多努力，但是在老年人長期護理保險制度開始實施的2008年，長期療養機構的充足率才只達到了66%。[6]2008年，老年人長期護理保險制度實施以來，韓國政府繼續不斷加大機構建設力度。2014年末，長期護理機構數為16 543所，比2013年增加了5.23%。在2014年全部護理機構中，居家護理機構數為11 672所，護理設施給予機構數為4 871所，分別比2013年增加了5.57%和4.8%。

韓國長期護理人員必須在理論學習和實踐操作后，通過考試來獲取資格。《老年人長期護理保險法》對護理機構的人員配置標準有明確規定，例如老年人共同生活家庭中，每3名護理對象需要有1名長期護理人員，托老機構中，每2.5名護理對象需要有1名長期護理人員。[7]2014年末，韓國共有長期護理人力資源292 889人，比2013年增加了6.8%。其中，療養保護師266 538人，護理員8 241人，分別比2013年增加5.5%和9.1%。由于2014年護理等級中新開設了5等級，增加了社會福祉師的考試，使得2014年社會福祉師的人數達到11 298人，比2013年增加了50.5%(見表9)。

表9　長期護理機構和人力資源數量(2010—2014)

資料來源：2014老年人長期療養保險統計年報：http://www.nhis.or.kr/bbs7/boards/B0039/14332.

三、韓國老年人長期護理保險制度對我國的啟示

截至2014年底，全國60歲及以上老年人口21 242萬人，占總人口的15.5%，其中65歲及以上人口13 755萬人，占總人口的10.1%。據測算，未來幾十年，我國將迎來人口老齡化的高峰期，老齡化的嚴峻形勢迫切需要發展適合發展我國國情的長期護理保險。目前，由于缺乏政策和長期護理服務體系的支撐，老年人將醫院當作長期護理機構，不利于醫療資源的有效利用。然而，護理保險在我國尚處于萌芽階段，與我國地理位置鄰近、社會文化相似的韓國在老年人長期護理保險的建立和推行方面都走在了中國前面。因此，中國可以借鑒韓國的經驗，將長期護理保險納入到社保體系中，作為政府養老保險和醫療保險的有效補充，有效地應對人口老齡化所帶來的養老問題。

為了建立老年人長期護理保險制度，我國可以采取如下對策：

第一，研究制定專門的法律法規，將老年人社會基本護理保險制度建立在較完善的法律基礎上，使老年人的社會基本護理保險走向法制化和規范化。我國雖然在1996年頒布了《中華人民共和國老年人權益保障法》，但是并沒有像韓國《老年人長期療養保險法》一樣，將老年人基本生活、醫療、保健、長期護理具有強制力地納入法律制度。老年人長期護理保險法律及制度的缺失，是使我國社會養老面臨重大困難的最主要因素。因此，我國必須高度重視老年人長期護理保險的立法問題。通過專門立法加強老年人護理保險的普及度，滿足城鄉普通老年居民的長期護理服務需要。

第二，加快構建一個統一的公共養老金制度框架。韓國于2008年起建立起老年人長期護理保險制度，正是由于韓國從1988年開始實施面向全體國民的養老金制度(國民年金制度)，按照當時的規定，其加入年限最低為20年，從2008年起國民年金開始支付，為在這一年實施老年人長期護理保險提供了相應的配套基礎。而我國社會保險制度和養老保障，長期以來采取了中央制定基本方案、地方分散決策的和實踐的戰略，導致地區間統籌層次不均衡，阻礙了社會公平的實現。只有加快建設城鄉相互銜接的公共養老金制度體系，老年人長期護理保險制度才有可能真正提上議事日程。

第三，加快建立老年人長期護理保險的統一管理主體。韓國設立國民健康保險管理工團統一負責長期護理保險費和國民年金的征收，給管理上帶來方便。而我國基本養老保險費和社會保障基金的征收過程中會涉及財政和社會保障部門、稅務和社會保險經辦機構，造成了管理的碎片化和分散化。多部門共同管理上的不協調增加了管理上的難度。鑒于韓國經驗，我國可以考慮在主管醫療保險的人力資源和社會保障部之下設立專門機構(如老年人社會基本護理保險委員會)負責老年人長期護理保險事務。

第四，建立老年人長期護理保險制度給付等級評估標準，保證老年人護理服務供給的充分性。韓國對于老年人長期護理對象的選定有嚴格的限制。必須通過專家審定通過后，才能得到護理服務，并且隨著繳費率的小額上調，審核標準以及等級評定標準逐漸得到放寬，使服務對象范圍逐步擴大。此外，根據護理認定者等級不同，提供不同的服務。服務內容比較廣泛，以居家護理給付為主，入住護理設施給付和現金給付為輔，服務種類和服務時間設計比較細致，能夠滿足老年人的多樣化護理需求。并詳細劃分了護理服務等級和相應的收費標準。在重視統一性的同時，強調了差異性，對護理服務不夠健全的區域的護理認定者給予家庭護理費。我國在老年人長期護理制度的設計上，要充分考慮到護理對象的需求，建立起我國的護理服務等級評價標準和多樣的服務給付方式。同時重視地區差異性，給予農村居民和西部地區提供更多現金給付。并且應該隨著老年人護理服務需求的增加，不斷完善等級評價制度，擴大長期護理的服務對象范圍。

第五，中央政府加大財政支持力度，構建完善的資金保障體系。長期護理保險制度的建立和發展離不開資金保障。韓國運營長期護理保險所需要的資金來源于長期護理保險費、國庫和國民健康保險團承擔的經費、長期護理服務使用者本人所負擔的費用三個部分。國家每年向國民健康保險工團支援的金額為當年長期護理保險費預算收入金額的20%。可見中央財政資金仍然是社會保障資金的重要組成部分。而養老保險在我國一直處于地方統籌層次，許多地方政府財政實力相對較弱，面臨財權事權不匹配的問題。鑒于韓國經驗，我國在建立老年人長期護理保險制度時，要加大中央財政的支持力度。此外，對于個人的長期護理保險費的征收可采用低起步的方式，這樣易于更多的公民接受和加入老年人長期護理保險。

第六，為建立長期護理保險制度做好基礎準備工作。截至2014年底，我國各類養老服務機構和設施94 110個，各類養老床位577.8萬張，比上年增長17.0%(每千名老年人擁有養老床位27.2張，比上年增長11.5%),[8]養老機構及設施嚴重缺乏。除此之外，雖然我國2012年末，城市養老機構人員已將近10萬人，農村則將近16萬人,[9]但是我國2012年末城鄉養老機構收養人員中重度和中度失能老年人約為47.14萬人。即使按照我國護理規范要求所規定的常規護理老人與護理人員的比例為1∶7，重度失能老人與護理人員比例為1∶4標準，我國還存在非常大的護理人員缺口。在護理機構與護理人員數量絕對不足時，急于引入老年人長期護理保險制度，可能會導致空有制度，而沒有服務的尷尬局面產生。韓國在2002—2008年間，用了6年時間做護理機構建設和護理人才培養的基礎性建設工作，但在老年人長期護理保險制度實施時也沒能滿足長期護理需求。因此，我國需要在建立長期護理保險制度之前，有必要制定長期護理機構建設和護理人員培養的中長期發展計劃，為建立和實施老年人長期護理保險做好基礎性準備工作。此外，韓國對護理人員專業水平的嚴格要求保證了服務供給的充分性。而我國的護理人員不但缺乏數量，還普遍存在護理人員素質低，甚至存在“黑護工”。因此，我國政府應加大對護理人員的培訓和“持培訓結業證上崗”的支持力度。

第七，適當延后退休年齡。在人口平均壽命延長和老齡化人口高峰期，我國的退休政策仍然沿用20世紀50年代的《勞動保險條例》，加大了我國建立老年人長期護理保險制度的風險。在韓國，老年人長期護理保險的申請年齡為65歲。因此，我國也應該對存在的低齡退休問題做出適時調整，促進增加長期護理保險金的積累。

參考文獻：

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[8] 民政部.2014年社會服務發展統計公報[EB/OL].(2015-06-08)[2015-10-15]http://www.mca.gov.cn/article/zwgk/mzyw/201506/20150600832371.shtml.

[9] 楊翠迎.國際社會保障動態社會養老服務體系建設[M].上海：上海人民出版社，2014:310.

【責任編輯王坤】

[中圖分類號]F840.67

[文獻標識碼]A

[文章編號]1009-5101(2016)02-0044-08

[收稿日期]2015-12-02

[作者簡介]詹軍，北華大學經濟管理學院講師，華東師范大學中國現代城市研究中心博士后，主要從事社會保障研究。(吉林132013)

On Long-term Care Insurance System of the Elderly in Korea——Enlightenment of the Establishment of China’s New Pension Service System

Zhan Jun

(TheCenterforModernChineseCityStudiesofEastChinaNormalUniversity，Shanghai200062，China；CollegeofEconomyandManagementofBeihuaUniversity，Jilin132013，China)

Abstract：Korea began to enter the aging society in 2000.In order to solve the problem of social pension issues，Korea began to implement elderly long-term care insurance policy in 2008.The results of the fifth census in 2000 showed that China has entered the aging society，as population over 60 years old accounted for 10.4% of the total population.At present，the study of the elderly long-term care insurance is in the initial stage in China.However Korea’s elderly long-term care insurance policies has been implemented for 7 years since 2008.Through many years of exploration，Korea’s elderly long-term care insurance system has been basically finalized and formed its own characteristics in the legislative process，system coverage，service level identification，financing and payment，facilities construction and nursing manpower training.Through the introduction of Korea’s experience，it can provide some references for the healthy development of China’s pension services and improve the quality of life of the elderly.

Key words：Pension service；Korea；Long-term care insurance