開胸術后兩種不同鎮(zhèn)痛方法的比較及護理

許　麗

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院 外科, 江蘇 連云港, 222002)

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開胸術后兩種不同鎮(zhèn)痛方法的比較及護理

許麗

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院 外科, 江蘇 連云港, 222002)

關鍵詞:開胸手術; 鎮(zhèn)痛; 自控鎮(zhèn)痛泵; 護理

開胸手術患者術后會感到劇烈疼痛[1], 多因皮膚切口和深部組織損傷、胸腔引流管、肋椎的關節(jié)中斷、肋間神經(jīng)的切割和牽拉，甚至部分切除胸骨和肋骨[2]。疼痛會引起患者不良情緒外，還易患有呼吸功能不全等相關疾病。若患者術前即存在呼吸系統(tǒng)疾病，再加上肺部分切除，呼吸系統(tǒng)會發(fā)生功能衰竭。完善的術后鎮(zhèn)痛，不僅可以緩解疼痛感，還可以促進患者早期活動，改善患者咳痰及深呼吸的能力，避免或減輕低氧血癥、肺不張、肺炎、呼吸衰竭的程度。近年來椎旁神經(jīng)阻滯因操作簡便和效果確切的優(yōu)點得到認可，成為治療疼痛的有效方法。本研究對開胸手術患者術前行胸椎旁神經(jīng)阻滯，其鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥與單純靜脈鎮(zhèn)痛相比較，旨在評價胸椎旁神經(jīng)阻滯對開胸手術的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1月—2015年6月本院胸外科收治的單側開胸患者68例，經(jīng)簡單培訓后能夠進行疼痛描述和評價。手術前一般情況較好，體質量指數(shù)<30 kg/m2, 手術切口在第4～5肋間，胸腔引流管在第7～8肋間。既往胸部無手術史；無其他嚴重并發(fā)癥；無心肺功能障礙；無凝血機能障礙；無鎮(zhèn)痛藥成癮和過敏史，排除術后需要呼吸機支持的患者。根據(jù)鎮(zhèn)痛方式不同隨機分為2組各34例，Ⅰ組為單純全麻組，Ⅱ組為全麻聯(lián)合胸椎旁神經(jīng)阻滯組。

1.2方法

所有患者術前簽署知情同意書，指導患者使用PCIA泵及視覺模擬評分(VAS)(0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛)。2組均接受靜吸復合全身麻醉及術后PCIA。麻醉誘導用藥方案相同：咪唑安定0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 g/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、順式阿曲庫銨10 mg。術中靜吸復合維持，術畢縫皮時開啟PCIA泵，設備采用上海博創(chuàng)醫(yī)療設備有限公司生產(chǎn)的一次性使用電子鎮(zhèn)痛輸注泵，藥物采用舒芬太尼3 g/kg、托烷司瓊4 mg加生理鹽水至100 mL靜脈泵入，以2.5 mL為負荷量，以2 mL/h為背景劑量，PCA 1 mL/次，鎖定15 min。術后患者根據(jù)VAS自行調控PCIA泵：0分無痛時停背景輸注；>1分開啟背景輸注；VAS≥4分即PCA 1次。Ⅱ組患者在全麻誘導后側臥位下給予術側T3～T7椎旁神經(jīng)阻滯，每點注入0.5%羅哌卡因4 mL。

1.3觀測指標

測評疼痛：術畢患者清醒拔除氣管導管后即刻(T1)、術后24 h(T2)、48 h(T3)由護理疼痛小組對患者進行靜息時、活動時及咳嗽時VAS測評并記錄。分別記錄術后0～24 h、術后24～48 h各時段啟動自控按鈕次數(shù)及術后24、48 h的背景輸注總量。觀察術后不良反應：記錄患者術后發(fā)生惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、低血壓(患者的SBP<90 mmHg)及呼吸抑制等不良反應的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學分析

2結果

2.12組患者鎮(zhèn)痛效果比較

2組在術后即刻、術后24 h靜息時、活動時、咳嗽時VAS差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.22組術后各時段啟動自控按鈕次數(shù)和背景

輸注總量

2組0～24 h自控次數(shù)和24～48 h自控次數(shù)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.32組術后發(fā)生不良反應情況比較

Ⅰ組不良反應發(fā)生率為47.1%, Ⅱ組不良反應發(fā)生率為23.5%, 2組比較有顯著性差異(P<0.05), 見表3。

表1　2組患者術后疼痛視覺模擬評分比較

與Ⅰ組比較, *P<0.05。

表2　2組術后各時段啟動自控按鈕次數(shù)和背景輸注總量±s)

與對照組比較, *P<0.05。

表3　2組術后發(fā)生不良反應情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3護理

3.1心理護理

心理壓力會對患者的治療依從性和生活質量產(chǎn)生負面影響，還會減少癌癥患者的長期生存[3-4]。患者的人口特征和臨床因素包括年齡、癌癥類型、并發(fā)癥、文化背景、經(jīng)濟狀況、婚姻狀況和治療方法都將顯著影響癌癥患者心理狀態(tài)[5]。另一方面心理因素對疼痛的性質、程度、分辨和反應程度等均能夠產(chǎn)生影響。研究[6]表明，單純語言暗示可使35%的患者疼痛減輕，而不加任何暗示而使用強效鎮(zhèn)痛藥物時，顯效者只有54%。所以心理護理重要性得到廣泛認可，術前向患者介紹手術、麻醉、護理及康復相關內容，解釋疼痛產(chǎn)生的原因、特點、規(guī)律以及減輕疼痛的有效方法等，減輕心理負擔；建立良好的護患關系，讓患者感到不是孤立無助，任何時候都能得到醫(yī)生和護士的幫助；觀看成功病例，消極暗示可加重患者術后疼痛，積極暗示可減輕術后疼痛；轉移患者對疼痛的注意力，鼓勵患者多聽音樂進行放松。

3.2一般護理

患者術后取半臥位，有利于胸腔閉式引流，又能減少傷口張力和減輕疼痛。注意觀察術后生命體征：包括體溫、脈搏、呼吸、血氧飽和度及血壓的波動情況。嚴格執(zhí)行無菌操作，術后換藥的同時行留置管消毒。因胸腔閉式引流管、尿管、鼻胃管等管道會引起疼痛或不舒適感，應妥善固定，防止管道牽拉、扭曲、刺激傷口、加重疼痛，必要時應用胸部固定帶減輕咳嗽或用力時引起的疼痛。病情穩(wěn)定后，更換體位2 h/次，協(xié)助患者早期床上肢體活動。在不影響治療及病情的情況下，可適度調整床頭、床尾高度。護士應有計劃地進行操作，避免反復多次的不良刺激，在執(zhí)行各項操作前充分鎮(zhèn)痛，并給予安慰、鼓勵，指導患者使用慢呼吸法進行自我控制疼痛。常規(guī)給予霧化吸入2～3次/d, 減少術后早期痰的黏滯度和屈應力，有效排除呼吸道分泌物。

4討論

開胸術后疼痛主要來源于三個方面: ① 胸壁痛：手術區(qū)域肋間神經(jīng)損傷后將沖動傳向脊髓，繼而經(jīng)脊髓丘腦束和脊髓網(wǎng)狀束傳向大腦中樞。② 內臟痛：迷走和交感神經(jīng)可能參與此類疼痛。③ 肩胛區(qū)疼痛：術中臂叢神經(jīng)受牽拉及膈神經(jīng)受刺激等引發(fā)的牽涉性疼痛。這些傷害性刺激的傳導和中樞神經(jīng)系統(tǒng)投射也非常復雜。目前采用鎮(zhèn)痛效果較好的區(qū)域阻滯方式包括硬膜外鎮(zhèn)痛和胸椎旁神經(jīng)阻滯，后者是將局麻藥注入胸部椎旁間隙達到阻滯胸部神經(jīng)的作用。椎旁間隙是胸椎旁

一楔形間隙，胸椎旁神經(jīng)阻滯不但阻滯肋間神經(jīng)，而且阻滯肋間神經(jīng)背側支和交感神經(jīng)鏈。由于椎旁間隙的延續(xù)性，在一個節(jié)段注藥會同時阻滯多個皮膚節(jié)段[7]，所以更像單邊的硬膜外麻醉。硬膜外鎮(zhèn)痛主要使用阿片類藥物，因此患者易出現(xiàn)低血壓、惡心、嘔吐、嗜睡、尿潴留等癥狀，以及呼吸肌無力所造成的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，胸椎旁神經(jīng)阻滯比硬膜外鎮(zhèn)痛更有效，但副作用更少[8]。在本研究中胸椎旁神經(jīng)阻滯加PCIA鎮(zhèn)痛效果比單純PCIA鎮(zhèn)痛效果顯著改善，同時顯著減少了并發(fā)癥的發(fā)生。但是有學者[9]認為，椎旁阻滯對血流動力學的影響較低尚有爭議，原因有局麻藥濃度和劑量不一致，血壓監(jiān)測的方式不同及術前心功能不統(tǒng)一等。

舒芬太尼是新一代高選擇性μ受體阿片類藥物，是目前作用于人體的最強效的鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛活性是芬太尼的5～10倍，研究中發(fā)現(xiàn)舒芬太尼應用于靜脈鎮(zhèn)痛具有安全范圍大，鎮(zhèn)痛活性強，呼吸抑制弱，血流動力學穩(wěn)定，惡心、嘔吐、痰癢等發(fā)生率低的優(yōu)點[10]，更加適合應用于胸外科術后PCIA鎮(zhèn)痛。

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收稿日期:2016-04-09

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)14-179-02

DOI:10.7619/jcmp.201614061