兩種鎮(zhèn)痛方式對(duì)開(kāi)胸術(shù)后患者舒適度及鎮(zhèn)痛效果的分析

李　潔, 王貴桃, 胡素清, 劉素芝, 丁　穎

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 胸外科, 內(nèi)蒙古 呼和浩特, 010059)

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兩種鎮(zhèn)痛方式對(duì)開(kāi)胸術(shù)后患者舒適度及鎮(zhèn)痛效果的分析

李潔, 王貴桃, 胡素清, 劉素芝, 丁穎

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 胸外科, 內(nèi)蒙古 呼和浩特, 010059)

摘要:目的對(duì)比分析靜脈自控鎮(zhèn)痛方式(PCIA)和硬膜外自控鎮(zhèn)痛方式(PCEA)對(duì)胸外科開(kāi)胸術(shù)后患者舒適度及鎮(zhèn)痛效果的影響。方法選擇胸外科行擇期手術(shù)60例患者，根據(jù)患者術(shù)后采用鎮(zhèn)痛方式的不同，隨機(jī)分為PCIA組和PCEA組，各30例。觀察比較患者術(shù)后24h、48h的舒適度和疼痛強(qiáng)度。結(jié)果從舒適狀況各維度分析，24h時(shí)PCEA組生理維度評(píng)分(9.90±1.86)高于PCIA組(8.67±2.15) (P<0.05)，PCEA組社會(huì)文化維度評(píng)分(16.33±2.54)高于PCIA組(13.27±3.05) (P<0.05)；48h時(shí)PCEA組生理維度評(píng)分(10.23±1.85)高于PCIA組(9.00±2.45) (P<0.05)，PCEA組社會(huì)文化維度評(píng)分(16.87±1.70)高于PCIA組(13.67±2.75) (P<0.05)，而24h、48h時(shí)在心理、環(huán)境維度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。從疼痛強(qiáng)度分析，24h時(shí)PCEA組疼痛強(qiáng)度評(píng)分(6.43±1.34)低于PCIA組(7.50±1.33) (P<0.05)；48h時(shí)PCEA組疼痛強(qiáng)度評(píng)分(6.43±1.14)低于PCIA組(7.45±1.33) (P<0.05)。結(jié)論與PCIA組相比，PCEA組能從生理、社會(huì)文化維度上獲得更高的舒適度，鎮(zhèn)痛效果較好，可作為胸外科患者術(shù)后首選的鎮(zhèn)痛方式。

關(guān)鍵詞:靜脈自控鎮(zhèn)痛; 硬膜外自控鎮(zhèn)痛; 鎮(zhèn)痛效果; 舒適度

術(shù)后疼痛常因物理性或化學(xué)性刺激作用在機(jī)體某一部位而造成機(jī)體疼痛，常稱此為“心理性疼痛”，直接影響患者的術(shù)后康復(fù)[1]。由于胸部解剖的特點(diǎn)，胸外科手術(shù)需撐開(kāi)肋間隙或切斷肋骨，胸壁和肋間神經(jīng)創(chuàng)傷大，加之術(shù)后監(jiān)護(hù)管道和引流管道較多等因素，胸外科術(shù)后患者的疼痛和不適感更劇烈[2-3]。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法是注射哌替啶、東莨菪堿等止痛藥物，但存在需反復(fù)用藥、鎮(zhèn)痛時(shí)間較短等缺點(diǎn)。近年來(lái)，臨床上開(kāi)始采用自控鎮(zhèn)痛方式(PCA)，給藥方案轉(zhuǎn)向以患者根據(jù)個(gè)人需要自行給予為主。目前臨床上常應(yīng)用硬膜外自控鎮(zhèn)痛方式(PCEA)和靜脈自控鎮(zhèn)痛方式(PCIA)兩種方法[4-6]，本研究比較分析兩種鎮(zhèn)痛方法對(duì)胸外科患者的術(shù)后舒適度和鎮(zhèn)痛效果的影響，為臨床醫(yī)療護(hù)理工作提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年11月—2015年5月胸外科行擇期手術(shù)的60例患者。根據(jù)術(shù)后采用鎮(zhèn)痛方法的不同，隨機(jī)分為靜脈(PCIA)組和硬膜外組(PCEA)組，各30例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 行擇期側(cè)開(kāi)胸手術(shù)術(shù)后24 h、48 h的肺癌或食管癌患者; ② 無(wú)解痙鎮(zhèn)痛藥物耐藥史、藥物依賴史、吸毒史的患者; ③ 術(shù)中麻醉方式均采用全身麻醉的患者; ④ 術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)精神、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，能正確理解調(diào)查問(wèn)卷的患者。所有患者均自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 患有肺癌或者食管癌合并其它疾病的患者; ② 術(shù)前不嚴(yán)格戒煙的患者; ③ 術(shù)前對(duì)鎮(zhèn)靜減痙藥有過(guò)敏史的患者。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量、疾病比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法

1.2.1術(shù)后鎮(zhèn)痛方式：術(shù)前指導(dǎo)兩組患者正確使用PCA泵，強(qiáng)調(diào)按壓的指征，避免患者過(guò)分依賴鎮(zhèn)痛泵，引起呼吸抑制等不良反應(yīng)。2組患者均在拔除氣管插管后接PCA泵開(kāi)始術(shù)后鎮(zhèn)痛。① PCIA組：配方為0.9%生理鹽水100 mL+舒芬太尼1 mg+地佐辛10 mg, 患者經(jīng)靜脈以2 mL/h持續(xù)泵入。② PCEA組：配方為0.9%生理鹽水100 mL+舒芬太尼1 mg+地佐辛10 mg, 患者經(jīng)硬膜外以2 mL/h持續(xù)泵入。

1.2.2觀察方法：患者術(shù)后24 h、48 h時(shí)，分別采用kolcaba簡(jiǎn)化的舒適狀況量表和0～10數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表(NRS)評(píng)價(jià)2組患者術(shù)后運(yùn)用PCIA和PCEA后的舒適狀況和疼痛強(qiáng)度并進(jìn)行比較。具體方法：術(shù)后24 h、48 h時(shí)，向患者發(fā)放kolcaba簡(jiǎn)化的舒適度量表與0～10數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表(NRS)。收回量表后，合算kolcaba簡(jiǎn)化的舒適狀況量表中生理維度、心理維度、社會(huì)文化維度、環(huán)境維度的評(píng)分和0～10數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表(NRS)的疼痛強(qiáng)度評(píng)分并記錄，并在患者一般登記表中記錄患者姓名、年齡、性別等一般資料。

1.2.3觀察工具

① 一般資料登記表：患者姓名、住院號(hào)、年齡、性別、體質(zhì)量、診斷、手術(shù)名稱。② 舒適度: kolcaba簡(jiǎn)化的舒適狀況量表包括心理、生理、環(huán)境、社會(huì)文化四個(gè)維度共28題。第2、9、13、16、17題表示生理維度；第3、4、5、12、15、18、22、24、26、28題表示心理維度；第1、6、8、10、23、25題表示社會(huì)文化維度；第7、11、14、19、20、21、27題表示環(huán)境維度。計(jì)算方法：第1、4、5、6、18、20、23、24、28為正向問(wèn)題，余為反向問(wèn)題。正向問(wèn)題中非常不同意為1分，不同意為2分，同意為3分，非常不同意為4分；反向問(wèn)題反之。③ 鎮(zhèn)痛效果：0～10數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表(NRS): 0分表示無(wú)痛，1～3分表示輕度痛，4～7分表示中度痛，8～10分表示劇烈痛。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.12組患者術(shù)后舒適度的比較

24h時(shí)PCEA組生理維度評(píng)分(9.90±1.86)高于PCIA組(8.67±2.15) (P<0.05)，PCEA組社會(huì)文化維度評(píng)分(16.33±2.54)高于PCIA組(13.27±3.05) (P<0.05)，而在心理、環(huán)境維度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。48h時(shí) (PCEA組生理維度評(píng)分(10.23±1.85)高于PCIA組(9.00±2.45) (P<0.05)，PCEA組社會(huì)文化維度評(píng)分(16.87±1.70)高于PCIA組(13.67±2.75) (P<0.05)，而在心理、環(huán)境維度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1　2組患者術(shù)后舒適度的比較±s)　分

與PCIA組同時(shí)段比較, *P<0.05。

2.22組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較

24h時(shí)PCEA組疼痛強(qiáng)度評(píng)分(6.7±1.2)低于PCIA組(7.7±1.2) (P<0.05)；48h時(shí)PCEA組疼痛強(qiáng)度評(píng)分(6.4±1.1)低于PCIA組(7.5±1.3) (P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2　2組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較±s)　分

與PCIA組比較, *P<0.05。

3討論

3.1自控鎮(zhèn)痛技術(shù)的優(yōu)勢(shì)

自控鎮(zhèn)痛技術(shù)的原理是根據(jù)患者的自身情況設(shè)定鎮(zhèn)痛機(jī)上的藥物濃度和劑量，保證鎮(zhèn)痛藥在有效、安全的治療范圍內(nèi)使用。PCA泵以設(shè)定的參數(shù)持續(xù)勻速向人體泵入藥液，當(dāng)患者仍然感到疼痛無(wú)法忍受時(shí)可以按壓手動(dòng)按鈕，儀器就會(huì)追加劑量，每次可給藥0.5mL。在第1次追加劑量后有一個(gè)相對(duì)不應(yīng)期，即在此期間繼續(xù)按壓手動(dòng)按鈕，不會(huì)追加劑量。這樣就實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛藥以最小的劑量達(dá)到最佳效果，減少了傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛注射方法不良反應(yīng)多。與傳統(tǒng)的注射鎮(zhèn)痛藥的方法相比，自控鎮(zhèn)痛有顯著優(yōu)點(diǎn)[7]：在治療期間，鎮(zhèn)痛藥物的血藥峰濃度較低，降低呼吸抑制發(fā)生率，避免了鎮(zhèn)痛治療時(shí)過(guò)度鎮(zhèn)靜的不良反應(yīng)；自控鎮(zhèn)痛能克服傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方式由于藥效動(dòng)力學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)所導(dǎo)致的個(gè)體差異，做到按需給藥；能夠減少患者出現(xiàn)疼痛時(shí)等待醫(yī)務(wù)人員前來(lái)處理的時(shí)間；降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；提高患者及其家屬對(duì)醫(yī)療的滿意度；減輕醫(yī)務(wù)人員的工作容量和負(fù)擔(dān)。

3.2舒適度的分析

24h、48h時(shí)PCEA組生理維度評(píng)分高于PCIA組，PCEA組社會(huì)文化維度評(píng)分高于PCIA組。研究[8]證明，硬膜外自控鎮(zhèn)痛方式在生理方面帶來(lái)的舒適度感受比靜脈自控鎮(zhèn)痛方式好。還有學(xué)者[9]證明了硬膜外自控鎮(zhèn)痛方式能從社會(huì)文化方面獲得的舒適度更高。

舒適是主觀的自我感覺(jué)[10]，是一種安逸和寧?kù)o滿足的狀態(tài)[11]，受生理、心理精神、社會(huì)文化及環(huán)境等方面的影響[12-14]。疼痛是導(dǎo)致胸外科開(kāi)胸術(shù)后患者不適的重要因素[15], 不但給患者帶來(lái)極大痛苦，還會(huì)引起心率加快、血壓升高等應(yīng)激反應(yīng)，尤其對(duì)于中老年患者，極易發(fā)生心血管意外，而術(shù)后自控鎮(zhèn)痛無(wú)疑可減輕患者痛苦，且通過(guò)促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等功能使患者自感疼痛緩解，舒適度增加[16-17]。本文采用舒適度量表評(píng)價(jià)運(yùn)用硬膜外自控鎮(zhèn)痛方式和靜脈自控鎮(zhèn)痛方式對(duì)開(kāi)胸術(shù)后的患者舒適感受的影響。

隨著術(shù)后時(shí)間的不斷延長(zhǎng)，傷口趨向愈合，疼痛漸漸減輕，患者的舒適感漸漸提高。根據(jù)調(diào)查顯示88%的胸外科手術(shù)患者主訴術(shù)后24 h為最不舒適的時(shí)間[18]，其次為術(shù)后48～72 h。本研究著眼于患者術(shù)后疼痛感受最強(qiáng)烈的24 h和48 h, 比較靜脈自控鎮(zhèn)痛方式和硬膜外自控鎮(zhèn)痛方式對(duì)開(kāi)胸術(shù)后的患者舒適度的影響。相比靜脈自控鎮(zhèn)痛方式，硬膜外自控鎮(zhèn)痛方式不良反應(yīng)少，減少了患者身體痛苦、焦慮、煩躁等負(fù)性情緒，使患者舒適度上升。

3.3鎮(zhèn)痛效果的分析

24 h、48 h時(shí)PCEA組疼痛強(qiáng)度評(píng)分低于PCIA組。研究[19]證明，硬膜外自控鎮(zhèn)痛方式鎮(zhèn)痛效果好。分析原因可能PCIA組患者使用自控鎮(zhèn)痛泵裝置通過(guò)靜脈途徑給藥，操作簡(jiǎn)單，但是全身用藥，鎮(zhèn)痛效果差于通過(guò)硬膜外途徑給藥方式。PCEA組利用鎮(zhèn)痛泵裝置通過(guò)硬膜外腔途徑給藥，

更適用于胸背部及以下區(qū)域疼痛的治療，副作用相比較少，有效地減輕了傷害性刺激導(dǎo)致的內(nèi)分泌和代謝反應(yīng)。

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收稿日期:2016-01-25

通信作者:王貴桃, E-mail: 1575892445@qq. com

中圖分類號(hào):R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)14-066-03

DOI:10.7619/jcmp.201614021

Analysis of two analgesia methods on the comfort degrees and the analgesic efficacy for elderly patients after thoracic surgery

LI Jie, WANG Guitao, HU Suqing, LIU Suzhi, DING Ying

(ThoracicSurgeryDepartment,AffiliatedHospitalofInnerMongoliaMedicalUniversity,Hohhot,InnerMongolia, 010059)

ABSTRACT:ObjectiveTo analyze the effect of controlled intravenous analgesia (PCIA) and controlled epidural analgesia (PCEA) on comfort degrees and the analgesic efficacy of elderly patients after the thoracic surgery. MethodsSixty patients with selective operation in the thoracic surgery were randomly divided into PCIA group and PCEA group according to the different analgesia after surgery, with 30 patients in each group. Comfort degrees and pain intensity after 24 h and 48 h of operation were analyzed. ResultsPhysiological dimension score at 24 h in PCEA group was (9.90±1.86) points, which was higher than (8.67±2.15) in PCIA group (P<0.05), and social and cultural dimension score in PCEA group was (16.33±2.54) points, which was higher than (13.27±3.05) points in PCIA group (P<0.05). Physiological dimension score at 48 h in PCEA group was (10.23±1.85) points, which was higher than (9.00±2.45) points in PCIA group (P<0.05), and social and cultural dimension in PCEA group was (16.87±1.70) points, which was higher than (13.67±2.75) points in PCIA group (P<0.05), but there was no significant difference in psychological and environmental dimension score at 24 h and 48 h in two groups(P>0.05). Pain intensity scores at 24 h in PCEA group was (6.43±1.34) points, which was higher than (7.50±1.33) points in PCIA group (P<0.05), and it was (6.43±1.14) points in PCEA group at 48 h, which was higher than (7.45±1.33) points in PCIA group (P<0.05). ConclusionCompared with PCIA group, higher comfort degrees and better analgesic effect in physiological and social and cultural dimension are found in PCEA group, which can be used as the first choice of analgesia for the elderly patients in the thoracic surgery.

KEYWORDS:controlled intravenous analgesia; controlled epidural analgesia; analgesic efficacy; comfort degrees