血液病患者靜脈留置針滲血影響因素的研究

李向君, 林　征

(1. 南京醫科大學 護理學院, 江蘇 南京, 210029;2. 蘇州大學附屬第三醫院 血液科, 江蘇 常州, 213003;3. 南京醫科大學第一附屬醫院, 江蘇 南京, 210029)

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血液病患者靜脈留置針滲血影響因素的研究

李向君1, 2, 林征1, 3

(1. 南京醫科大學 護理學院, 江蘇 南京, 210029;2. 蘇州大學附屬第三醫院 血液科, 江蘇 常州, 213003;3. 南京醫科大學第一附屬醫院, 江蘇 南京, 210029)

摘要:目的探討血液病患者外周靜脈留置針滲血的相關因素。方法分析血液科住院治療并使用靜脈留置針的205例患者的臨床資料，總結影響留置針滲血的相關因素。結果隨著血小板計數降低患者留置針滲血比例顯著升高，血小板<20×109/L的患者滲血發生率最高(67.6%)，血小板>100×109/L的患者滲血發生率最低(42.7%)；手腕部位滲血的比例最高(81.3%)，手背虎口部位滲血比例最低(12.5%)，差異均具有統計學意義(P<0.05)；單因素Logistic回歸分析顯示血小板計數≤50×109/L及留置于手腕部位可顯著增加滲血風險，OR值分別為2.255、4.486，多因素Logistic回歸分析顯示血小板計數≤50×109/L及留置于手腕部位是滲血發生的獨立危險因素。結論血小板計數降低和留置于手腕部位是留置針滲血的高危因素，可根據患者具體情況采取有預見性和針對性的預防措施，以減少滲血的發生。

關鍵詞:血液病患者; 外周靜脈留置針; 滲血; 血小板

外周靜脈留置針是臨床輸液的重要手段，具有便捷性和易用性特點[1-4]。血液系統惡性疾病病程長，遷延不愈，并發癥多。為了保護血管及增加額外靜脈通路，外周靜脈留置針在血液病患者中廣泛使用[5-6]。惡性血液病患者使用靜脈留置針減少了穿刺痛苦，得到了廣大患者的認可，使用頻率高。然而血液病患者普遍存在靜脈血管細小、彈性差、局部被破壞等癥狀，引發留置并發癥，造成局部滲血、血栓等[7-9]。本研究總結2013年6月—2014年10月本科收治的205例留置靜脈留置針患者臨床資料，分析其臨床特點及各因素對滲血的影響，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年6月—2014年10月收住血液科并使用靜脈留置針的患者共205例，其中男110例，年齡19～85歲，中位年齡64歲，女95例，年齡19～87歲，中位年齡56歲。其中急性白血病63例，多發性骨髓瘤27例，非霍奇金淋巴瘤13例，骨髓增生異常綜合征18例，巨幼細胞性貧血7例，缺鐵性貧血7例，免疫性血小板減少癥17例，再生障礙性貧血23例。主要儀器：靜脈留置穿刺針均采用24G密閉式靜脈留置套管針直型(威海杰瑞公司)，固定材料選用3M透明敷貼(3M公司)，留置針穿刺均由專職護士操作。美國輸液護理協會認為留置針適宜留置時間一般為3d[10]，中國一般為4d[11]，本研究中留置4d后均已拔針。

1.2方法

所有入組患者記錄血小板計數，凝血功能情況(血漿凝血酶原時間較正常值>3s; 活化部分凝血活酶時間較正常值>10s; 凝血酶時間較正常值>3s; 纖維蛋白原低于正常值判定為異常，任一指標異常均判定為凝血功能異常)。自行設計調查量表由專人記錄患者性別、年齡、留置部位、糖尿病史、既往靜脈化療史及疾病類型。自第1天起觀察留置針情況，穿刺處出現肉眼可見血液即判定為滲血。

1.3統計學方法

使用SPSS19.0軟件包進行統計分析，不同因素致留置針穿刺點持續滲血發生率比較采用χ2檢驗，持續滲血影響因素分析采用單因素及多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1血小板計數與留置針滲血

隨著血小板計數降低，留置針滲血風險升高，血小板<20×109/L的患者滲血發生率為67.6%；血小板(20～50)×109/L滲血發生率57.7%；血小板(51～100)×109/L滲血發生率50.0%；血小板>100×109/L滲血發生率為42.7%，差異具有統計學意義(P<0.05)。留置部位在滲血發生率上也存在差異，手腕部位滲血的比例最高(81.3%)，手背和前臂部位滲血發生率分別為57.4%和43.3%，手背虎口部位滲血比例最低(12.5%)，差異具有統計學意義(P<0.05)。性別、年齡、凝血功能、糖尿病史、靜脈化療史等因素差異均不能影響留置針滲血發生率。

2.2Logistic回歸分析

單因素Logistic回歸分析顯示血小板計數≤50×109/L及留置于手腕部位可顯著增加滲血風險, OR值分別為2.255和4.486, P值分別為0.005和0.002; 年齡、性別、疾病類型、凝血功能、糖尿病、靜脈化療史等因素均不能增加滲血風險。進一步行多因素Logistic回歸分析顯示血小板計數≤50×109/L及留置于手腕部位是滲血發生的獨立危險因素, OR值分別為2.106和4.153, P值分別為0.012和0.003。

表1　滲血單因素回歸分析

3討論

血小板參與機體的凝血過程，并釋放纖維蛋白原等凝血因子，在止血過程中起非常重要的作用。當血小板減少時，凝血機制被破壞，出血時間延長，易發生出血風險。本研究發現血小板計數<20×109/L組67.6%發生滲血，20×109/L～50×109/L組57.7%發生滲血，50×109/L～100×109/L組50%發生滲血，>100×109/L組42.6%發生滲血。出血風險隨血小板計數的減少而增加，當血小板計數低于100×109L時，超過一半的患者出現了穿刺處滲血，并由此導致提前拔管的比例隨滲血而增加，與白艷玲等[5]報道的結果相似。血液系統疾病中血小板計數降低較常見，難以避免，對于該類患者應謹慎行留置針置管術，置管前后應做好充分的止血準備。同時，留置部位在在手腕時，81.25%患者發生滲血，發生率較其他部位升高。手腕為關節活動部位，旋轉、屈曲等動作頻繁，局部活動度較大，穿刺針難以固定，故不宜作為留置針的首選位置；而前臂活動度較小，針尖易于固定，滲血的發生率最低?；⒖诓课浑m滲血率較低，但樣本量較少，不排除存在抽樣誤差。由此，留置針宜選擇在平坦，活動度較小的部位如前臂以較少滲血風險，文獻[12]報道，留置于前臂也可顯著減少導管細菌定植。留置部位也是持續滲血的一個重要影響因素。性別、年齡、凝血功能、糖尿病史、化療史差異在本研究中并不能影響持續滲血的發生率。通過進一步研究發現，本研究中患者凝血功能異常程度較輕微，尚不能對機體全身情況產生足夠負面影響，故造成對持續滲血發生率無明顯影響的結果。

血液病患者長期使用靜脈途徑治療，外周靜脈留置針使用頻繁，而滲血是其主要并發癥，并可能引起更嚴重后果。為了減少滲血的發生，護理過程中應注意以下幾點。① 合理選擇穿刺血管：穿刺部位的選擇將直接影響留置針滲血的發生率，應選擇粗、直、彈性好的血管，盡量選擇前臂和手背靜脈，避免選擇彎曲、細小的血管，避開關節活動處，便于穿刺、固定、保留[13-14]。② 留置針的選擇：根據患者的年齡、病情、輸液量多少及靜脈情況等選擇不同型號的留置針。在不影響靜脈輸液速度的前提下，盡量選用較細的留置針，這是因為相對小號留置針進入血管后可漂浮于血管中減少其機械性摩擦對血管內壁的影響。③ 留置針的固定方法：U型法固定留置針保留時間長，滲液回血、凝血、堵管少、無松動脫出，并發癥少，故易采用U型固定方法固定[15]，并且當血小板低于100×109/L時，可使用明膠海綿貼于針眼處，再以3M透明敷料固定，必要時使用彈力繃帶加壓包扎，可有效的防止滲血的發生，當血小板低于20×109/L時，可遵醫囑輸注血小板改善出血情況。④ 留置后的注意事項：向患者宣教留置后注意事項，穿刺側肢體適度活動，保持貼膜的清潔干燥，注意防水。

綜上所述，本研究發現留置針穿刺點持續滲血主要與患者的血小板計數及穿刺部位相關，與其他因素關聯小，其結果仍需要大樣本臨床資料總結來驗證。醫護人員應知曉易引起穿刺處持續滲血的高危因素，預見性的評估，采取有效措施，控制滲血的時間及滲血量，保證留置針的正常使用。

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收稿日期:2016-02-25

基金項目:江蘇省自然科學基金青年基金項目(BK20150253)

通信作者:林征, E-mail: linzheng100@163. com

中圖分類號:R 473.5

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)14-030-03

DOI:10.7619/jcmp.201614010

Study on influencing factors of errhysis for venous indwelling needle patients with hemopathy

LI Xiangjun1, 2, LIN Zheng1, 3

(1.NursingSchool,NanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu, 210029; 2.DepartmentofHematology,ThirdAffiliatedHospitalofSoochowUniversity,Changzhou,Jiangsu, 213003; 3.FirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu, 210029)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore influencing factors of errhysis for venous indwelling needle patients with hemopathy.MethodsClinical data of 205 patients was analyzed and the related factors of errhysis were summarized. ResultsWith increasing of indwelling needle bleeding, platelet count was decreased, patients with platelets 20×109/L had highest incidence of bleeding (67.6%), patients with platelets >100×109/L had lowest incidence of bleeding (42.7%), the rate of wrist bleeding was highest(81.3%), and the rate of bleeding in tiger's mouth of hand back was lowest(12.5%), and the differences were statistically significant(P<0.05). Univariate logistic regression analysis results showed that the platelet count≤50×109/L and indwelling in wrist can significantly increase the risk of bleeding, OR values were 2.255, 4.486, multivariate logistic regression analysis results showed that the platelet count ≤50×109/L and indwelling in wrist were independent risk factors for the occurrence of bleeding. ConclusionPlatelet count and indwelling in wrist are high risk factors of catheter bleeding, so predictable and targeted prevention measures can reduce the incidence of bleeding according to the patients′ status.

KEYWORDS:blood diseases; venous indwelling needle; errhysis; platelet