老年高位惡性膽道梗阻介入治療的效果

武中林　李智崗　谷鐵樹　吳勇超　李順宗

(河北醫科大學第四醫院放射科，河北　石家莊　050011)

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老年高位惡性膽道梗阻介入治療的效果

武中林李智崗谷鐵樹吳勇超李順宗

(河北醫科大學第四醫院放射科，河北石家莊050011)

〔摘要〕目的探討超聲定位聯合右側單通道膽道雙支架植入技術治療老年(MHBO)的臨床應用價值。方法老年MHBO患者76例，超聲定位后在數字減影血管造影(DSA)下行右側單通道膽道雙支架植入51例，雙通道膽道雙支架植入6例，膽道單支架植入并對側引流10例，單純膽道外引流9例，觀察術后近、遠期療效。結果76例患者術前總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)與術后第7、14天比較差異顯著(P<0.05)。57例膽道雙支架植入患者術后第21天TBIL均值較術前下降了92.15%，19例膽道單支架植入并對側引流或單純膽道外引流患者術后第21天TBIL均值較術前下降了61.45%，近期有效率為100%；膽道雙支架植入患者TBIL下降率明顯高于膽道單支架植入并對側引流和單純膽道外引流患者，差異有統計學意義(P<0.05)。結論超聲定位減少了DSA下反復盲穿給患者帶來的損傷，右側單通道膽道雙支架植入技術較雙通道膽道雙支架植入簡化了操作，減少了操作創傷及并發癥，超聲定位聯合右側單通道膽道雙支架植入治療老年MHBO是一種安全有效的方法，具有明顯的臨床實用價值及可行性。

〔關鍵詞〕黃疸；高位膽道阻塞；支架；介入治療

高位惡性膽道梗阻(MHBO)是指肝門區原發性或轉移性腫瘤引起肝門部及其附近膽道的受壓或閉塞，隨著我國人口老齡化程度的不斷提高，老年MHBO患者逐漸增多。老年MHBO的治療方法仍以手術治療為主〔1〕，但由于老年患者機體功能衰退且并存疾病較多及肝門部解剖位置特殊，手術切除率低于20%〔2〕，經皮經肝膽道引流術(PTCD)已成為臨床上治療MHBO首選方法〔3～6〕。PTCD操作引起的并發癥主要有膽道出血、膽漏、膽心反射及由膽心反射引起的心血管意外等〔7，8〕，老年患者機體功能衰退，常合并冠心病、高血壓、糖尿病等〔9，10〕，介入手術風險較高。本文探討超聲定位聯合右側單通道膽道雙支架植入技術治療老年MHBO的操作技術方法及臨床應用價值。

1資料與方法

1.1臨床資料2006年1月至2012年1月我院MHBO患者76例，男48例，女28例，年齡62～84(平均71.6)歲。膽管癌39例、肝癌合并梗黃13例、膽囊癌術后復發9例、胃癌及胃癌術后淋巴結轉移15例。76例均經上腹部強化CT、磁共振胰膽管成像及術中造影證實。根據Bismuth-Corlette(Bismuth)分型〔11〕：Ⅱ型 22例、Ⅲa型19例、Ⅲb型18例、Ⅳ型17例。

1.2操作方法

1.2.1超聲定位患者仰臥于數字減影血管造影(DSA)檢查床上，先行超聲定位，第一穿刺點在右腋中7～9 肋間，肋膈角平面下3 cm以上，肝內要求肝內進針點應離膽管梗阻端2 cm以上，選擇在擴張的肝內外周膽管，穿刺針與擴張的肝內膽管主支成鈍角；第二穿刺點選在劍突下，肝內要求同上。確定穿刺點、進針途徑及進針深度并做好標記。右季肋區及劍突區常規消毒鋪單，術中留取膽汁做細菌培養和藥敏試驗。

1.2.2右側單通道膽道雙支架植入局麻成功后，根據超聲定位結果，用22G千葉針沿肋骨上緣進針，當針尖到達靶點后拔出針芯，可見黏稠的膽汁流出(如未見膽汁流出，可稍調整針芯即可)，放出一定量的膽汁后，再注入適量造影劑采集圖像，認真評價肝門梗阻程度及左-右肝管之間的角度。送入0.018英寸導絲，植入擴張管更換8F導管鞘，借助超滑導絲及5F導管配合，反復探查右肝管與左肝管和膽總管狹窄段間的潛在腔隙，成功后留置導絲后，分別測量兩個狹窄段長度，隨后分別經兩條留置導絲送入4 cm×8 mm球囊導管擴張病變段，先于右肝管-膽總管間植入第1枚支架，成功后再于右-左肝管間植入第2枚支架，使兩枚支架肝內重疊呈反“7”形態，經右-左肝管間的導絲送入8.5F外引流管。

1.2.3雙通道膽道雙支架植入及單支架植入并對側引流或單純膽道外引流若經右側擴張膽管探尋狹窄的左肝管不成功或左-右肝管之間的角度過小，右肝管-膽總管間的導絲留置成功后，再選擇劍突下穿刺。根據超聲定位結果，選擇劍突下穿刺，后續操作同右肝管穿刺。借助超滑導絲及5F導管配合，探查尋找左肝管-膽總管狹窄段間的潛在腔隙，成功后留置導絲后，測量兩個狹窄段的長度，隨后經兩條留置導絲擴張病變段，后分別經右肝管-膽總管間導絲及左肝管-膽總管間導絲，植入兩枚支架，使兩枚支架呈“Y”形，經右肝管-膽總管之間的導絲送入8.5F外引流管。若反復探查尋找不到狹窄段間的潛在腔隙，視情況行單支架植入并對側引流或單純膽道外引流。

1.3療效判斷觀察術前3 d內和術后第7、14天總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)及術后第21天TBIL變化情況。以術后第21天TBIL降至正常或下降超過50%作為近期療效評價標準。

1.4統計學方法用SPSS13.0統計軟件進行t檢驗。

2結果

2.1支架植入情況超聲定位聯合右側單通道膽道雙支架植入技術行膽道雙支架植入51例，成功率為67.11%；雙通道膽道雙支架植入6例；膽道單支架植入并對側引流10例；單純膽道外引流9例。術中及術后無嚴重的手術相關并發癥。術后第21天復查膽道造影顯示，支架擴張良好，引流通暢率為100%。

2.2肝功能變化76例MHBO患者，術前TBIL、DBIL、ALT、AST與術后第7、14天比較差異顯著(P<0.05)，見表1。57例膽道雙支架植入患者術前TBIL均值為326.73 μmol/L，術后第21天TBIL均值為25.64 μmol/L，較術前下降了92.15%；19例膽道單支架植入并對側引流或單純膽道外引流患者術前TBIL均值為325.62 μmol/L，術后第21天TBIL均值為125.54 μmol/L，較術前下降了61.45%，近期有效率為100%。術后第21天膽道雙支架植入患者TBIL下降率(92.15%)明顯高于膽道單支架植入并對側引流和單純膽道外引流患者(61.45%)，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3隨訪情況隨訪21個月，無失訪病例。反復膽道感染致休克死亡2例、腎衰竭死亡3例、消化道大出血死亡3例、其余均因腫瘤消耗死亡。57例膽道雙支架植入患者中位生存期為11.5個月。

表1　76例MHBO患者術前及術后第7、14天肝功能變化情況

1)術后第7天與術前比較；2)術后第14天與術前比較

3討論

MHBO的核心問題是膽道持續性梗阻所引發的以肝損害為源頭的一系列器官功能障礙，PTCD通過有效的減黃，明顯提高患者生存質量及延長生存時間〔3～6〕。老年MHBO患者行PTCD主要風險：一是原基礎疾病帶來的風險。老年患者機體功能衰退，許多器官有潛在的功能不全，且并存疾病較多，Seo等〔12〕報道腫瘤患者平均患有3種并發癥，本組資料統計顯示，>65歲的患者平均每位并存2.8種疾病。膽道持續性梗阻導致內毒素血癥，內毒素具有廣泛的全身性病理學作用，進一步加重原基礎疾病的器官功能損害，增加了介入手術的風險及并發癥的發生。二是治療方法直接或間接誘發導致的風險。PTCD操作本身引起的并發癥主要有：膽心反射是操作時牽扯膽道所引起的心率減慢、血壓下降，嚴重者可因反射性冠狀動脈痙攣導致心肌缺血、心律失常，甚至心跳驟停等；膽道出血是穿刺時損傷肝內血管，尤其是多次反復的穿刺；膽漏的主要原因是同一部位反復穿刺導致膽管穿刺孔增多或者擴張管粗于內置引流管等。如何降低介入手術風險、簡化操作步驟、減少操作創傷及并發癥，縮短介入手術時間、利于輻射防護仍然是老年MHBO介入治療面臨的課題。

超聲定位簡便、安全、實用，超聲能清晰顯示表皮距肝內擴張膽管的距離、區分肝內擴張膽管和周圍血管，同時能測量進針深度及進針方向和角度等〔13，14〕。73例患者超聲定位后，無論單側還是雙側穿刺均一針穿刺成功，避免了由于反復穿刺造成的膽道出血及膽漏的發生，3例女性患者因皮下脂肪較厚，超聲無法清晰顯示肝內擴張膽管，后在DSA下反復盲穿成功。DSA下盲穿一般需要反復幾次才能穿到肝內膽管，且不能保證肝內進針點距膽管梗阻端2 cm以上，同時避開肝內血管及在擴張的肝內外周膽管，造成反復穿刺。超聲定位后避免了DSA下盲穿的弱點，減少操作創傷及并發癥，大大提高了穿刺的安全性。MHBO的介入治療原則是多支多通道引流通暢，充分的膽汁引流是影響患者預后的重要因素〔15，16〕。除BismuthⅠ型外，肝門區腫瘤一般采用右側腋中線和(或)劍突下穿刺，單和(或)雙通道引入“T”型或“Y”型支架〔17〕，雙通道穿刺膽道雙支架植入并發癥較多，如增加創傷出血、膽汁外溢、膽道感染〔18〕、操作醫生及患者接受的射線劑量較大等并發癥的發生。經右側單通膽道雙支架植入較雙通道膽道雙支架植入簡化了操作，減少了雙通道對膽管穿刺的損傷及膽管擴張時的疼痛、出血、感染、膽心反射。本研究說明無論是膽道雙支架植入，還是單純膽道外引流，均能迅速退黃恢復肝功能，是姑息性治療MHBO的有效方法。亦說明充分的內引流對迅速消除黃疸具有明顯的優越性，膽道雙支架植入增加了引流范圍，實現梗阻膽管膽汁的充分內引流，在較短時間內就能退黃恢復肝功能。膽道雙支架植入患者于術后第25～30天給予肝臟介入治療或者靜脈化療，可能由于針對原發病進行積極治療延長了患者的生存期。

老年患者介入術前、術中應注意以下幾點:①介入術前反復耐心地訓練患者平靜呼吸，術中避免深呼吸，減少由于深呼吸造成的肝臟切割損傷及反復穿刺。②術前仔細查看患者CT或MRI影像學表現，認真評價膽道梗阻平面、梗阻類型及患者的肝臟解剖情況，預行支架植入時應先穿刺右肝管，力爭采用右側單通道膽道雙支架植入，減少對側穿刺造成的肝臟損傷。③術前采取超聲定位，明確穿刺點、進針途徑及進針深度，避免反復穿刺。④老年MHBO患者常合并膽道感染，應先放出一定量的膽汁減壓后，再注入造影劑造影，減少因高壓逆流引起的菌血癥。⑤老年患者多合并心血管疾病，膽心反射的出現與膽道內粗暴操作及造影時膽道內壓力過高有關，術中應注意規范、輕柔操作。⑥右側單通道膽道雙支架植入技術，建立右肝管-膽總管和右肝管-左肝管間的導絲通路是支架植入的前提條件，也是本技術的關鍵。首先要選擇合適的穿刺入路，穿刺針入右肝管的位置應距右肝管閉塞段≥2 cm以上，穿刺針與擴張的肝內膽管主支成鈍角，這樣為導絲、導管的操作和左右肝管間支架的植入留有適當的空間，并且可以減少創傷及出血機會。其次建立右肝管-膽總管和右肝管-左肝管間的導絲通路，MHBO雖然形態不一樣，但狹窄或閉塞的膽管間總有一定潛在腔隙，此腔隙可用超滑導絲探查通過，術中需要導管與導絲密切配合操作，反復耐心地探查。

超聲定位減少了DSA下反復盲穿給患者帶來的損傷，超聲定位聯合右側單通道膽道雙支架植入治療老年MHBO是一種安全有效的方法，具有明顯的臨床實用價值及可行性。

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〔2015-03-19修回〕

(編輯馮超/曹夢園)

基金項目：河北省強勢特色學科資助項目〔No.冀教高2005(52)〕

通訊作者：李順宗(1966-)，男，碩士，主任醫師，主要從事腫瘤介入治療研究。

〔中圖分類號〕R575；R815

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)13-3218-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.13.060

·消化、呼吸系統疾病·

第一作者：武中林(1979-)，男，在讀博士，副主任醫師，主要從事腫瘤介入治療研究。