粒子植入后人工腫瘤假體置換術的康復治療

李　琳　盧克己

(吉林省人民醫院康復醫學科，吉林　長春　130021)

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粒子植入后人工腫瘤假體置換術的康復治療

李琳盧克己1

(吉林省人民醫院康復醫學科，吉林長春130021)

〔關鍵詞〕康復治療;圍術期;人工腫瘤假體置換;粒子植入;病理性骨折

中老年人是腫瘤的高發人群，當腫瘤發生轉移后易導致病理性骨折。目前對于該病省內最新治療方法為預行粒子植入后并人工腫瘤假體置換術，但針對此類特殊患者的圍術期及術后康復問題鮮有報道，本文就2例此類特殊患者的康復治療作一總結報道。

1資料與方法

1.1病歷資料患者A，女，60歲。因右髖部疼痛半年，腫脹畸形、活動受限1 d入院。既往右側乳腺癌根治術后6年。入院主要癥狀：右髖部部疼痛，銳痛，夜間疼痛明顯，伴現食欲不振、消瘦、咳嗽、咳痰癥狀，飲食睡眠不佳。入院查體:體溫36.6℃，脈搏80次/min，呼吸18次/min，血壓170/110 mmHg。右大腿腫脹，外旋畸形，壓痛廣泛，被動活動時疼痛加重，觸及右大腿中上段有異常骨質活動，有骨擦音和骨擦感，雙下肢足背動脈搏動良，雙足各趾活動如常。生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查，X線：右大腿上段，粗隆部皮質斷裂，皮質變薄，骨質破壞，有侵蝕樣改變。磁共振成像(MRI)：右側股骨上段粗隆間見團塊狀稍長T2、稍長T1，信號不均勻，相鄰周圍軟組織見團塊狀稍長T2、稍長T1，范圍約(109×123)mm2，外側達皮下，內側經內側肌群達皮下。臨床診斷：右側乳腺癌術后Ⅳ期(T2N1M1)、右側股骨轉移、右側股骨上段病理性骨折、右側股骨周圍軟組織轉移。

患者B，男，50歲。因右髖部腫脹、疼痛、活動受限，右下肢外旋畸形2 h入院。既往有肝癌病史，4年前行肝移植手術。入院主要癥狀：右髖部腫脹，疼痛劇烈，活動障礙，右下肢外旋畸形，被動活動疼痛加重。入院體格檢查：體溫37.2℃，脈搏80次/min，呼吸18次/min，血壓110/90 mmHg。骨盆傾斜，右側髖關節腫脹明顯，壓痛廣泛，活動受限，被動活動后疼痛加重，右下肢外旋60°畸形，軸向叩擊痛陽性，bryant三角底邊縮短，雙下肢皮膚感覺無異常，末梢血運良，生理反射正常，病理反射未引出。輔助檢查:X線：右股骨小粗隆下斜行骨折線，皮質不連續，骨小梁斷裂，骨小梁排列序列紊亂，骨質破壞明顯。MRI：右側股骨上段骨折，考慮病理性骨折伴相應軟組織腫脹，雙側股骨上段及右側髂骨所見，考慮轉移瘤。臨床診斷：右股骨干病理性骨折。右股骨干病理性骨折、肝癌肝移植術后、轉移性肺癌、骨轉移癌、腎上腺轉移癌。

1.2康復治療

1.2.1有效溝通分別于粒子植入術及腫瘤假體置換術前，有針對性的手術的特殊性及相關問題與患者及家屬充分溝通，使患者充分接受粒子植入和腫瘤假體置換手術配合手術后康復鍛煉，對患者回歸家庭生活進行針對性的指導。

1.2.2心理干預對患者的焦慮、抑郁、恐懼及情感壓抑狀態，應分別采用支持性和疏泄性心理治療，使患者壓抑的情緒得以宣泄，減輕患者緊張和痛苦情緒，鼓勵患者進行人際交往活動及進行力所能及的日?；顒拥取?/p>

1.2.3術后康復訓練術后第1周，以臥床、良肢位擺放為主，給予消腫止痛及對癥治療，輔助髖、膝關節進行被動屈曲、伸展練習，2次/d，每次10～15 min，鼓勵患者進行股四頭肌等長收縮訓練和踝、足、趾的主動活動，2次/d，每次2組，5～10次/組。術后第2周，開始增加髖關節周圍肌肉漸進性肌力訓練，由被動輔助關節練習逐漸過渡到助力關節練習，如直腿抬高等，1次/d，20～30 min/次。增加體位適應性訓練，防治體位性低血壓，3次/d，初始5～10 min/次，逐漸增加致30 min/次。術后第3周，下地訓練并由部分負重過渡至完全負重，繼續進行肌力訓練，增加步態行走練習和日常生活能力訓練，2次/d，30 min/次。

1.3療效評價評價手術前后患者髖關節活動度、日常生活能力、疼痛、心理狀態、肢體功能。日常生活能力評分采用Barthel Idex(BI)評分〔1〕，疼痛采用目測類比量表法(VAS)評分〔1〕，心理狀態采用Zung 自評焦慮量表(SAS)評分〔2〕，術后肢體功能采用肢體骨與軟組織腫瘤協會(MSTS)評分進行評估〔3〕。

1.42例患者治療前后各項指標見表1。

表1　2例患者治療前后各評分情況(分)

2討論

圍手術及術后康復問題近年來備受關注，圍術期是圍繞手術的一個全過程，具體指從確定手術治療時起，直到與這次手術有關的治療基本結束為止，圍術期良好的康復管理可以為獲得良好術后效果奠定基礎〔4〕。已有研究表明，股骨上段惡性骨腫瘤廣泛切除后人工假體置換治療的患者早期行系統進康復訓練,可使術后髖關節功能有效恢復〔5〕。本研究中，患者均接受磁共振導航碘125粒子植入治療，使軟組織中瘤體縮小，隨后完整切除巨大轉移腫瘤，并進行了非定制型人工腫瘤假體置換術。但因患者疾病性質及手術的特殊性，術前必須有針對性的手術及手術前后康復鍛煉問題與患者及家屬充分溝通，爭取得到患者及家屬的有效配合。對于癌癥患者尤其是復發轉移癌患者的心理干預同樣重要，現代研究表明，不良情緒會抑制人體免疫機能，進而影響免疫系統對癌細胞的“免疫監視”作用。如果癌癥患者能始終保持康復的希望和信心，能及時表達和疏泄負性情緒，社會支持來源廣泛，則可使平均生存期明顯延長〔2〕。早在古羅馬時代，蓋倫就發現抑郁氣質類型的婦女乳腺癌患病率較高，因此，對于乳腺癌女性的焦慮狀態，主要進行疏泄性心理治療，幫助患者宣泄壓抑的情緒，減輕緊張，鼓勵患者保持人際交往以及進行力所能及的活動。對肝癌男性患者，因病情較重，患者焦慮嚴重，主要表現為焦慮、恐懼、孤獨，甚至有抑郁傾向，因此采用支持性心理治療，盡可能爭取家人的配合，幫助患者減輕痛苦情緒。上述2例患者均為腫瘤近關節端轉移后致病理性骨折，同時侵犯骨及骨周圍軟組織，此種手術方法的靶向性強，可有效保護健康軟組織和皮膚，防止腫瘤的擴散和轉移，使術后關節康復鍛煉得以順利進行。通過采用針對性的圍手術期康復鍛煉及日常生活指導，可幫助患者順利完成手術，更快地恢復患者關節功能，縮短患者的住院時間，使患者盡快恢復自主生活能力，療效肯定，可以為今后此類患者的康復治療提供參考。

3參考文獻

1惲曉平.康復療法評定學〔M〕.北京：華夏出版社，2011;342-6，432-4.

2姜乾金.醫學心理學〔M〕.北京：人民衛生出版社，2004:158-61.

3Enneking WF,Dunham W,Gebhardt MC,etal.A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system 〔J〕.Clin Orthop Related Res,1993;286:241-6.

4程千，谷貴山，孫希光.人工膝關節置換術圍手術期相關因素評估及康復管理的意義〔J〕.中國臨床康復,2006;10(4)：134-8.

5郭衛，楊毅，湯小東，等.股骨上段腫瘤切除后人工假體重建的臨床研究〔J〕.中華外科雜志,2007;45(10)：657-60.

〔2015-07-29修回〕

(編輯郭菁)

基金項目：吉林省科學技術廳“自然科學基金項目”(20130101177JC)

通訊作者：盧克己(1964-)，男，主任醫師，主要從事脊柱關節疾病的外科治療工作。

〔中圖分類號〕R738.1

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)13-3309-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.13.105

1吉林省人民醫院脊柱關節科

第一作者：李琳(1978-)，女，碩士，副主任醫師，主要從事骨關節疾病、腦血管疾病的康復治療研究。