高齡患者冠脈造影術(shù)后循證治療與血管并發(fā)癥的相關(guān)性

趙　欣　屈寶澤

(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧　錦州　121001)

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高齡患者冠脈造影術(shù)后循證治療與血管并發(fā)癥的相關(guān)性

趙欣屈寶澤

(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧錦州121001)

〔摘要〕目的探討老年患者冠脈造影術(shù)后血管并發(fā)癥的發(fā)生率及治療方法。方法行冠脈造影術(shù)患者98例，分為研究組對照組，研究組冠脈造影術(shù)后進(jìn)行常規(guī)治療同時(shí)針對性循證治療(EbN)干預(yù)，對照組進(jìn)行常規(guī)治療，并對全部患者冠脈造影術(shù)前后行血栓彈力圖(TEG)檢測。結(jié)果研究組患者中有2例(4.08%)發(fā)生血管并發(fā)癥；對照組患者中有8例(16.32%)發(fā)生血管并發(fā)癥，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組術(shù)后2例(4.08%)血液凝固性降低，對照組有8例(16.32%)，兩組比較差異顯著(P<0.05)。結(jié)論對老年患者冠脈造影術(shù)進(jìn)行EbN干預(yù)有助于降低患者術(shù)后血管并發(fā)癥的發(fā)生率。

〔關(guān)鍵詞〕冠脈造影術(shù)；并發(fā)癥；循證治療；血栓彈力圖

冠脈造影術(shù)屬于有創(chuàng)檢查，手術(shù)后穿刺部位容易發(fā)生血腫或假性動(dòng)脈瘤、皮下瘀血、皮下硬結(jié)、動(dòng)脈夾層等并發(fā)癥〔1〕。年齡越大，血管條件越差，并發(fā)癥發(fā)生率越高。王華等〔2〕報(bào)道80歲以上患者血管造影術(shù)后血腫發(fā)生率為12.1%，動(dòng)靜脈瘺發(fā)生率為8.6%。循證治療(EbN)是治療人員在計(jì)劃治療活動(dòng)過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者愿望相結(jié)合來實(shí)施臨床治療決策。EbN對于降低冠脈造影術(shù)后血管并發(fā)癥甚有幫助〔3〕。本文就我科對收治的接受冠脈造影術(shù)老年患者采用血栓彈力圖(TEG)，篩查冠脈造影術(shù)后穿刺點(diǎn)血腫形成的高風(fēng)險(xiǎn)病例，評價(jià)患者血液凝固性高低及常規(guī)治療和EbN干預(yù)措施的效果。

1資料和方法

1.1一般資料選取2013年1月至2014年12月在我院治療需行冠脈造影術(shù)的老年患者(>65歲)98例，男63例，女35例，年齡65～84歲，中位年齡72歲。心絞痛49例，心肌梗死28例，急性冠脈綜合征21例。冠脈造影術(shù)后行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTCA)55例。按照隨機(jī)數(shù)字排列法分為研究組和對照組均49例，研究組年齡(70.30±9.44)歲，冠脈造影術(shù)后進(jìn)行常規(guī)治療同時(shí)針對性EbN干預(yù)，即術(shù)后穿刺點(diǎn)動(dòng)脈壓迫部位和局部濕熱敷；對照組年齡(72.22±9.82)歲，進(jìn)行常規(guī)治療；而且，對全部患者冠脈造影術(shù)前后行TEG檢測。全部患者無活動(dòng)性出血及血液病，無糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史。全部患者均同意參加本治療研究，研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，研究對象均知情同意告知并簽字確認(rèn)。

1.2方法

1.2.1常規(guī)治療措施①局部滲血或皮下血腫的治療：如果穿刺處敷料有滲血或滲液穿刺以及局部肢體腫脹等應(yīng)加壓包扎腕部并且制動(dòng)觀察，若仍不能確定止血效果應(yīng)在超聲下進(jìn)行壓迫止血，必要時(shí)可予理療 。②橈動(dòng)脈血栓治療：如穿刺側(cè)手指麻木、腫脹或橈動(dòng)脈搏動(dòng)不能微弱應(yīng)警惕橈動(dòng)脈血栓，通過血管超聲明確血栓是否形成，應(yīng)予以抗凝治療并且局部使用理療。③橈動(dòng)脈痙攣治療：患者前臂痛漲感或拔出鞘管疼痛者血管內(nèi)注射硝酸甘油或地爾硫卓解除痙攣。

1.2.2EbN措施術(shù)前4 h禁食水，在局部麻醉下經(jīng)股動(dòng)脈行冠脈造影術(shù)，動(dòng)脈鞘均為5F，術(shù)中間斷用肝素與0.9%氯化鈉(500 ml 0.9%氯化鈉中加肝素5 000 U)沖洗造影管，術(shù)后股動(dòng)脈穿刺處采用動(dòng)脈壓迫止血器法：由術(shù)者反復(fù)確認(rèn)可捫及足背動(dòng)脈正常搏動(dòng)后將動(dòng)脈鞘拔出2 cm，顯露股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，無菌敷料覆蓋，固定壓板在股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的體表投影處，將手柄擰至具有一定壓力后將動(dòng)脈鞘拔除，逐漸加壓至可保持足背動(dòng)脈搏動(dòng)但不出血的程度，觀察 2 h后減壓1圈，以不滲血為原則，如有滲血現(xiàn)象，將手柄旋緊，8 h后全部松開手柄，監(jiān)測20 min無滲血，傷口更換無菌敷料包扎。在此期間，對照組患者給予常規(guī)治療措施；研究組進(jìn)行針對性EbN干預(yù)。

1.2.3血管并發(fā)癥、止血時(shí)間與下肢制動(dòng)時(shí)間的觀察冠脈造影術(shù)結(jié)束后，觀察研究組和對照組患者的血管并發(fā)癥(包括局部瘀血、血腫、假性動(dòng)脈瘤、腹膜后血腫等)發(fā)生率以及止血時(shí)間與下肢制動(dòng)時(shí)間。

1.2.4TEG指標(biāo)的檢測分別于冠脈造影術(shù)前24 h和術(shù)畢2 h內(nèi)取靜脈血，由同一經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的技師2 h內(nèi)完成TEG測試。觀察比較兩次TEG結(jié)果。TEG儀(型號：GE5000，Heamoscope公司，美國)記錄的主要技術(shù)指標(biāo)及參考值：①凝血反應(yīng)時(shí)間(R值)，是反映從凝血系統(tǒng)啟動(dòng)直到纖維蛋白凝塊形成之間的一段潛伏期，正常值4～8 min；②凝血形成時(shí)間(K值)，評估血凝塊強(qiáng)度達(dá)到20 mm時(shí)的時(shí)間，主要反映纖維蛋白原的功能和水平，正常值1～3 min，K值縮短則凝血塊形成速度加快，R+K值表示試管內(nèi)的凝血時(shí)間；③凝固角(α角)，評估纖維蛋白塊形成及相互聯(lián)結(jié)(凝塊加固)的速度，代表凝血酶形成的速度和纖維蛋白原功能，其α角的數(shù)值越大則纖維蛋白形成越快，其正常值為48°～73°；④血栓最大振幅(MA)，即最大幅度，直接反映纖維蛋白與血小板通過Ga+/ⅩⅢa相互聯(lián)結(jié)的最強(qiáng)的動(dòng)力學(xué)特性，代表纖維蛋白凝塊的最終強(qiáng)度主要反映血小板功能，正常值45～72 mm，MA值與血小板性質(zhì)、數(shù)量和纖維蛋白的量有關(guān)；⑤最大凝固時(shí)間(M值)：從K值起點(diǎn)至最大幅度處的相距時(shí)間，等于內(nèi)源性凝血的第三期，即纖維蛋白形成的時(shí)間，其正常數(shù)值為86～118 s。

TEG的判斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：①血液凝固性增高；R值、K值、M值縮短，凝血指數(shù)、MA、α角增大；②血液凝固性降低；R值、K值、M值延長，凝血指數(shù)、MA、α角減少；③高凝固性指標(biāo)；R值+K值減小，纖溶亢進(jìn)時(shí)，MA明顯變小，甚至成為一條直線。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組血管并發(fā)癥、止血時(shí)間與下肢制動(dòng)時(shí)間比較對照組的止血時(shí)間〔(4.09±0.24)min〕與下肢制動(dòng)時(shí)間〔(23.5±0.25)h〕均明顯長于研究組〔(2.24±0.16)min、(8.3±0.20)h〕(t=8.99,10.53,P<0.05)。

2.2兩組TEG結(jié)果分析研究組有2例(4.08%)發(fā)生血管并發(fā)癥；對照組有8例(16.32%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組術(shù)后2例(4.08%)血液凝固性降低，對照組有8例(16.32%)，術(shù)前分別為9例(18.37%)、10例(20.41%)，兩組術(shù)前、術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　兩組患者術(shù)前24 h、術(shù)后2 h TEG結(jié)果分析

3討論

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是臨床上唯一能直接檢查冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)部形態(tài)的影像技術(shù)，不僅可以確定心臟主要?jiǎng)用}血管是否存在阻塞以及阻塞的嚴(yán)重程度，還可為下一步的治療方案提供依據(jù)。冠脈造影術(shù)可以用于心血管疾病的診斷、鑒別診斷、疾病血管內(nèi)介入治療以及術(shù)后隨訪。由于冠脈造影術(shù)需要對患者動(dòng)脈血管進(jìn)行穿刺，且需要進(jìn)行抗凝治療，在術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)一系列風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，并發(fā)癥概率0.44%～12%，重者可致患者死亡〔5～8〕。

本研究發(fā)生血管并發(fā)癥的發(fā)生率高于簡崇東等〔9〕的結(jié)果，考慮與老年患者血管條件差、高血壓發(fā)病率較高及患者服用抗凝藥物有關(guān)。穿刺部位血管并發(fā)癥既與患者血管條件有關(guān)，又與壓迫止血不當(dāng)或術(shù)后穿刺側(cè)下肢制動(dòng)不良所致有關(guān)，同時(shí)還與凝血功能障礙、反復(fù)穿刺以及術(shù)中應(yīng)用肝素抗凝等因素有關(guān)〔10〕。如血腫與動(dòng)脈管腔之間存在血流交通，就可能形成假性動(dòng)脈瘤。TEG可以全面反映患者動(dòng)態(tài)凝血過程中的切應(yīng)力隨時(shí)間變化的情況，能夠精確地描述直觀的凝血機(jī)制信息。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者經(jīng)過針對性治療，患者術(shù)后血管并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，該治療操作的動(dòng)脈壓迫部位、壓迫力度以及時(shí)間均較為重要。壓迫部位一定要選擇動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的近心端，即穿刺部位上方緊鄰腹股溝韌帶下方，將股動(dòng)脈壓迫在股骨上，壓迫力度應(yīng)做到既不造成出血又能捫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，對于老年、肥胖、血壓高及凝血功能差者壓迫力量要適當(dāng)加大〔11〕，壓迫時(shí)間適當(dāng)延長，患肢制動(dòng)24 h。此外，直徑<10 cm的血腫不用特殊處理，給予局部濕熱敷〔12〕，這樣與穿刺點(diǎn)壓迫配合使用，其降低老年患者冠脈造影術(shù)后EbN干預(yù)與血管并發(fā)癥的效果更為顯著。

本研究發(fā)現(xiàn)，只有在術(shù)前獲得患者全面的病例資料，術(shù)中嚴(yán)格技術(shù)操作，術(shù)后加強(qiáng)治療及患者健康教育才能有效地降低并發(fā)癥概率。本研究入選的受試者范圍比較局限，數(shù)量較少，有待進(jìn)一步研究。

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〔2015-10-21修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

基金項(xiàng)目：遼寧省科學(xué)技術(shù)計(jì)劃項(xiàng)目(2014022032)

通訊作者：屈寶澤(1972-)，男，副教授，主要從事冠心病發(fā)病機(jī)制及介入治療研究。

〔中圖分類號〕R54

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)13-3184-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.13.042

第一作者：趙欣(1980-)，女，主管護(hù)師，主要從事老年護(hù)理研究。