老年重癥膽管炎42例手術治療體會

劉敬炳

【摘要】 目的 探討老年重癥膽管炎手術治療效果。方法 回顧性分析 42例老年重癥膽管炎手術治療患者的臨床資料。結果 42例患者中治愈34例， 死亡5例， 自動出院1例， Ⅱ期手術2例。結論 老年重癥膽管炎患者積極進行圍手術期治療， 準確的把握手術時機， 選擇合適的手術方式是提高治愈率、降低病死率的有效措施。

【關鍵詞】 老年重癥膽管炎；圍手術期；手術時機；手術方式

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.071

急性重癥膽管炎是外科常見的嚴重膽道感染性疾病， 具有發病急、進展快、并發病多、病死率高等特點， 而老年患者因基礎疾病多、反應性差、多合并多臟器功能不全， 治療更加復雜。本研究選取了 42例老年重癥膽管炎患者， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本科 2010年 1月～2015年 10月收治并實施手術治療的老年重癥膽管炎患者 42例， 其中男 25例， 女17例， 年齡70～96歲， 平均年齡76歲。臨床以肝區和上腹部疼痛、寒顫、發熱為主要表現。其中黃疸 21例， 脈搏>120次 /min 18例；體溫>39℃ 17例， <36℃ 5例， 腹膜刺激征 28例， 意識改變 16例， 休克 15例。輔助檢查提示單純膽總管結石 5例， 膽總管結石合并左右肝管結石 8例， 合并膽囊結石 29例；膽總管擴張 1.2～2.5 cm 18例總膽紅素升高 38例， 白細胞計數>2.0×109/L 29例， 所有患者均并發 1種或 2種以上疾病， 主要為冠心病、心律失常、糖尿病、高血壓病、肝腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病等。

1. 2 方法 經積極術前準備后實施手術治療， 手術時間 <12 h者15例， 12～48 h者18例， >24 h者9例。手術方式：膽囊切除+膽總管探查+ T管引流28例， 單純膽總管切開+ T管引流5例， 經行皮肝穿刺膽道引流術+擇期手術3例， 膽囊造路 3例， 膽囊切除 +膽總管切開取石 +膽總管十二指腸吻合術 3例。

2 結果

42例患者術后痊愈 34例， 死亡 5例 （1例死于糖尿病酮癥酸中毒， 2例死于呼吸衰竭， 2例死于多系統器官衰竭）， 2例行Ⅱ期手術， 1例因膽管腫瘤轉移自動出院。

3 討論

3. 1 重視圍手術期處理 老年重癥膽管炎患者病情危重， 多伴有感染性休克、循環障礙、酸堿失衡、電解質紊亂、凝血機制障礙， 同時患有一種或多種并發病， 因此圍手術期處理十分重要， 要詳細了解病情， 準確評估各主要臟器功能和手術風險， 積極組織多學科會診。加強患者家屬溝通， 盡早確定治療方案。建立通暢輸液通道， 監測中心靜脈壓， 心電監護， 記錄 24 h出入量， 大劑量快速擴容， 及時行抗休克、抗感染、糾正水電解質紊亂及酸堿失衡等治療。應將高血壓病患者血壓控制在 140/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下， 且不宜過低， 以保證重要臟器供血。冠心病患者行擴張冠狀動脈、糾正心律失常、術中術后充分給氧。慢性阻塞性肺疾病患者給予吸痰， 超聲霧化吸入， 緩解氣管痙攣， 使痰液易于咳出， 減少肺部感染率；合并糖尿病患者常規給予胰島素。重癥膽管炎患者早期既有明顯的凝血功能紊亂， 引起組織器官內廣泛的微血酸形成而致微循環障礙， 可應用糖皮質激素降低血清磷脂酶A2活性， 穩定細胞生物膜， 有利于重癥膽管炎患者圍手術期的平穩康復[1]。若病情有所好轉， 應把握手術時機， 及時予以手術治療。

3. 2 把握手術時機 老年重癥膽管炎患者手術時機的把握是決定預后的關鍵， 應根據患者病情選擇不同手術時機：對于已確診為老年重癥膽管炎患者， 在短時間內保守治療病情未能平穩， 血壓不能維持， 癥狀體征不緩解或有中毒性休克先兆者， 應在出現休克和 （或）精神癥狀之前立即采取搶救性急診手術， 以免延誤手術時機[2]；對于病情重， 年齡大， 有反復多次膽道手術史， 合并有糖尿病、高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、肺氣腫等內科基礎疾病患者， 不應過分強調充分術前準備， 否則可喪失手術時機， 導致病情惡化或死亡[3]。有文獻報道發病 24 h內手術病死率最低， >72 h出現嚴重并發癥被迫手術者病死率劇增[4]。不應把年齡、休克等視為手術禁忌證， 本組 1例 96歲老人術前支氣管哮喘并肺部感染， 經使用緩解支氣管痙攣藥物及抗感染治療病情緩解后果斷實施手術， 術后順利康復。重癥膽管炎休克發生的病理主要是膽道感染， 膽管內高壓使膽血屏障和膽淋巴管屏障破壞引起內毒素血癥、高膽紅素血癥， 可能因術中解除了膽管高壓和梗阻而使休克迅速逆轉。本組1例 82歲肝內外膽管結石患者， 入院時發生感染性休克， 立即行急診手術， 術中膽管解壓后， 休克立即緩解康復出院。

3. 3 手術方式選擇 為減少老年重癥膽管炎患者手術創傷及時間影響， 手術方式以快速、準確、有效、簡便為原則[5]。以解除膽道梗阻并暢通引流為目的， 以膽囊切除或加膽道探查術為基本術式， 危重患者可選用膽囊造瘺或和 T管引流術， 或經行皮肝穿刺膽道引流術， 既往有膽道手術史， 本次檢查又為肝內外膽管多發結石， 術中經膽道減壓病情好轉者可行徹底術式如膽總管十二指腸吻合術， 以防再次手術。本組 1例82歲患者術中 2次突然出現室顫， 除顫后迅速行膽囊造路術， 術后恢復順利。2例既往有 2次膽道手術史， 術中經膽道減壓后行膽腸吻合術后 3年未再復發。

綜上所述， 老年重癥膽管炎患者治療中重視圍手術期處理， 把握手術時機， 選擇合適的手術方式， 是提高治愈率、降低病死率的有效措施。

參考文獻

[1] 上官慧敏 .老年急性重癥膽管炎手術時機和治療方式探討 .急診醫學， 2000， 9（5）：326.

[2] 吳階平 .黃家駟外科學 .北京 ：人民衛生出版社， 1992：1399.

[3] 王珂 .急性化膿性膽管炎 49例診治分析 .中國誤診學雜志， 2008， 25（8）：6205-6206.

[4] 秦悅農， 陳健康， 舒志軍 .超高齡患者急性化膿性膽管炎 49例臨床特點 .肝膽外科雜志， 2004， 16（3）：210-212.

[5] 李廷堅， 候先， 郭子濤 .急性重癥膽管炎 130例診治探討 .中國臨床醫學， 2004， 11（3）：388-389.

[收稿日期：2016-03-08]