缺血性腦卒中病因?qū)W分型與血漿同型半胱氨酸水平的關(guān)系分析

周麗麗　孫梅芬

山東菏澤市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　菏澤　274031

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缺血性腦卒中病因?qū)W分型與血漿同型半胱氨酸水平的關(guān)系分析

周麗麗孫梅芬

山東菏澤市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科菏澤274031

【摘要】目的觀察和分析缺血性腦卒中(ICS)病因?qū)W分型與血漿同型半胱氨酸(Hcy)水平的關(guān)系。方法選取180例ICS患者為病例組，根據(jù)其TOAST病因?qū)W分型進(jìn)行分組，并根據(jù)動脈粥樣硬化病變部位將大動脈粥樣硬化型腦卒中(LAA型)患者分為顱內(nèi)病變組、顱外病變組和顱內(nèi)外病變組，同時選取60例健康人為對照組。對所有研究對象的血漿Hcy水平、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、血糖(BG)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)等指標(biāo)進(jìn)行檢測和比較。結(jié)果病例組患者的血漿Hcy水平顯著高于對照組(t=4.627，P<0.05)；血漿Hcy水平僅與受試者的年齡(標(biāo)化回歸系數(shù)=0.386)呈正相關(guān)性(t=3.862，P<0.05)；吸煙史(OR=9.134)、飲酒史(OR=1.387)、高血壓(OR=11.687)、TC水平(OR=1.517)、LDL水平(OR=2.998)、Hcy(OR=1.156)均與ICS發(fā)病呈正相關(guān)性(P<0.05)；LAA組患者的血漿Hcy水平顯著高于其他各組研究對象(q=3.628～5.126，P<0.05)；顱外病變組患者的血漿Hcy水平顯著高于顱內(nèi)病變組或顱內(nèi)外病變組(q=5.155、4.827，P<0.05)。結(jié)論血漿Hcy水平的升高是ICS發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，特別是與LAA型ICS及顱外動脈硬化病變的發(fā)生具有密切相關(guān)性，而其水平與其他傳統(tǒng)因素?zé)o關(guān)，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的血漿Hcy水平及時采取恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。

【關(guān)鍵詞】缺血性腦卒中；病因?qū)W分型；同型半胱氨酸；相關(guān)性分析

同型半胱氨酸(Hcy)是近年來研究較多的與心腦血管疾病發(fā)生、發(fā)展相關(guān)的血液指標(biāo)，心腦血管疾病患者的血漿Hcy水平與其病情的進(jìn)展密切相關(guān)[1]。高同型半胱氨酸血癥(HHcy)被認(rèn)為是缺血性腦卒中(ICS)發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，HHcy及相關(guān)血脂水平的升高參與了動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展，Hcy水平與卒中的嚴(yán)重程度呈正比，有不少研究還報(bào)道了對ICS患者應(yīng)用維生素可降低HHcy對患者預(yù)后的不良影響[2]，但Hcy水平與各病因類型ICS的關(guān)系問題仍是學(xué)術(shù)存在爭議的課題，本研究針對ICS的TOAST病因?qū)W分型與血漿Hcy水平的關(guān)系進(jìn)行了觀察和分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011-01—2013-12我院收治的180例ICS患者為病例組，納入的患者均符合第4屆全國腦血管病會議制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并均經(jīng)頭顱CT、MRI等影像學(xué)檢查證實(shí)，排除腦出血患者及合并有腎臟疾病的患者，排除近期有化療史、應(yīng)用葉酸、B族維生素、抗癲癇藥物、激素藥物史的患者。男109例，女71例，年齡37～86歲，平均(61.3±11.6)歲。患者均為首發(fā)病例，自發(fā)病至入院的時間間隔少于72 h。根據(jù)TOAST分型將納入的病例分為大動脈粥樣硬化型腦卒中(LAA組，63例)、小動脈閉塞型腦卒中(SAO組，65例)、心源性栓塞型腦卒中(CE組，17例)、其他明確病因型腦卒中(SOE組，8例)、原因不明型腦卒中(SUE組，27例)。應(yīng)用TCD、CT、MRI、DWI 等相關(guān)影像學(xué)檢查確定血管動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞部位，并據(jù)其將LAA組患者分為顱內(nèi)病變組(38例)、顱外病變組(15例)和顱內(nèi)外病變組(10例)。選取同期體檢健康人60例為對照組，男37例，女23例，年齡39～82歲，平均(62.5±10.4)歲。2組患者的年齡、性別構(gòu)成、吸煙史、飲酒史、合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病、血脂水平、血壓水平、血糖水平等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2觀察指標(biāo)采集所有研究對象(病例組于入院次日，對照組于體檢當(dāng)日)的清晨空腹外周抗凝靜脈血，在常溫下以3 000 r/min的速度離心10 min分離血漿，應(yīng)用Hcy試劑盒采用循環(huán)酶法對血漿標(biāo)本中的Hcy水平進(jìn)行檢測和比較；應(yīng)用自動生化分析儀對血標(biāo)本中的甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、血糖(BG)進(jìn)行檢測和比較，同時對納入研究對象的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)進(jìn)行檢測和比較。

2結(jié)果

2.12組患者血漿Hcy水平及相關(guān)因素分析經(jīng)檢測，病例組和對照組患者血漿Hcy水平分別為(17.86±1.41)μmol/L和(13.95±1.32)μmol/L，2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.627，P<0.05)；以血漿Hcy水平為因變量，以年齡、血壓、血糖、血脂指標(biāo)為自變量，進(jìn)行多元線性回歸，結(jié)果顯示，血漿Hcy水平僅與受試者的年齡(標(biāo)化回歸系數(shù)=0.386)呈正相關(guān)關(guān)系(t=3.862，P<0.05)，而與其他指標(biāo)均無相關(guān)關(guān)系(t=0.318～1.702，P>0.05)，見表1。

表1　血漿Hcy水平的相關(guān)因素分析

2.2與ICS發(fā)病相關(guān)的多因素分析Logistic多元回歸分析結(jié)果顯示，吸煙史(OR=9.134)、飲酒史(OR=1.387)、高血壓病(OR=11.687)、TC水平(OR=1.517)、LDL水平(OR=2.998)、Hcy(OR=1.156)均與ICS發(fā)病呈正相關(guān)性(P<0.05)，見表2。

表2　與ICS發(fā)病相關(guān)的多因素分析

2.3不同TOAST亞型ICS患者血漿Hcy水平比較各組血漿Hcy水平的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.038，P<0.05)，其中，LAA組患者的血漿Hcy水平顯著高于其他各組(q=3.628～5.126，P<0.05)，其他各組血漿Hcy水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=0.346～1.006，P>0.05)，見表3。

表3不同TOAST亞型ICS患者血漿Hcy水平比較

組別nHcy(μmol/L)LAA組6323.08±6.13SAO組6516.87±5.44*CE組1717.35±5.42*SOE組816.08±3.62*SUE組2717.43±5.37*對照組6013.95±1.32*

注：與LAA組比較，*P<0.05

2.4顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性病變部位與血漿 Hcy 水平的關(guān)系分析在LAA組中，具有不同動脈粥樣硬化性病變部位患者血漿Hcy水平的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.328，P<0.05)，其中，顱外病變組患者血漿Hcy水平顯著高于顱內(nèi)病變組或顱內(nèi)外病變組(q=5.155、4.827，P<0.05)，而顱內(nèi)病變組患者與顱內(nèi)外病變組血漿Hcy水平的差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=0.675，P>0.05)，見表4。

表4　顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性病變部位與血漿

注：與顱內(nèi)病變組比較，①P<0.05；與顱外病變組比較，②P<0.05；與顱內(nèi)外病變組比較，③P<0.05

3討論

Hcy是一種由蛋氨酸的代謝產(chǎn)生的含硫氨基酸，Hcy可對半胱氨酸和賴氨酸的功能、結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響，導(dǎo)致動脈膠原蛋白、彈性蛋白及多糖蛋白等結(jié)構(gòu)蛋白衰退，因此，當(dāng)血液循環(huán)中Hcy水平升高時，患者發(fā)生動脈血管損害性疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素也會隨之上升[3]，目前的研究已證實(shí)，HHcy在心腦血管卒中、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病及其并發(fā)癥等疾病的發(fā)生和發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用，且血漿Hcy水平還可對患者的預(yù)后產(chǎn)生顯著影響，如HHcy可明顯增加腦卒中患者的腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和病死率，糖尿病患者血漿Hcy水平每升高5 μmol/L，未來5 a病死率會升高5倍[4]。Hcy主要通過介導(dǎo)氧化應(yīng)激、損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖、影響凝血、脂質(zhì)代謝功能、改變基因組甲基化水平等多種機(jī)制致病，特別是氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)、內(nèi)皮功能障礙、血管平滑肌細(xì)胞增殖、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激等作用更是與動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展關(guān)系密切[5-6]，因此，HHcy也被公認(rèn)為與頸動脈粥樣硬化、冠心病和原發(fā)性高血壓等多種動脈硬化性疾病密切相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[7]。

HHcy同樣也是ICS發(fā)病的高危因素，對Hcy水平的監(jiān)測和干預(yù)越來越受到廣大臨床醫(yī)生的重視，眾多學(xué)者對腦梗死、腦動脈狹窄、頸動脈斑塊與Hcy水平的相關(guān)性進(jìn)行了大量的臨床研究和流行病學(xué)研究[8]，均得到有意義的陽性結(jié)果，而且最近的研究結(jié)果還顯示，Hcy可直接對通過影響內(nèi)皮祖細(xì)胞(EPCs)來破壞內(nèi)皮的完整性和促進(jìn)血管再生，從而啟動導(dǎo)致腦血管疾病發(fā)病的始動因素[9]。Hcy水平還可反映ICS病情的進(jìn)展程度，具有不同腦梗死面積的患者之間的Hcy水平存在顯著差異，且Hcy水平與患者的神經(jīng)功能障礙程度具有相關(guān)性[10]，此外，在病情開始的前3 d，進(jìn)展性ICS患者的血漿Hcy水平也會顯著高于非進(jìn)展性ICS患者[11]。Hcy已成為繼血壓、血脂、血尿酸、血糖之后又一種與ICS相關(guān)的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，且Hcy與尿酸、脂蛋白之間均具有密切的關(guān)系，因此也成為評估ICS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及其他傳統(tǒng)因素水平的一項(xiàng)重要指標(biāo)[12]。

目前，臨床上對ICS的分型方法較多，其中主要包括缺血性卒中A-S-C-O分型、類肝素藥物治療急性缺血性腦卒中試驗(yàn)(TOAST)分型及中國缺血性卒中亞型(CISS)等，在信度方面，TOAST分型及CISS分型均具有較高的一致性[13]。TOAST分類標(biāo)準(zhǔn)是國際上公認(rèn)的ICS病因?qū)W分類標(biāo)準(zhǔn)，也是國內(nèi)外臨床研究中應(yīng)用最為普遍的分型標(biāo)準(zhǔn)，TOAST分型法不僅是一種病因?qū)W分型方法，還與ICS患者的危險(xiǎn)分層、治療決策的選擇、疾病預(yù)后等密切相關(guān)，具有較高的臨床應(yīng)用價值[14]，在TOAST分型形成后，學(xué)術(shù)界又對其進(jìn)行修改而制定了改良TOAST分型(M-TOAST)，M-TOAST分型不僅具有TOAST分型的優(yōu)勢，且與患者在急性期的DWI影像學(xué)分型具有相關(guān)性[15]，具有較好的臨床應(yīng)用前景。近年來的研究已證實(shí)，各類TOAST分型的ICS具有不同的危險(xiǎn)因素，其中，高血壓、高脂血癥和糖尿病等ICS傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素在SAO型和LAA型患者中暴露率最高[16]。本研究結(jié)果顯示，病例組患者的血漿Hcy水平顯著高于對照組(t=4.627，P<0.05)，多元線性回歸分析結(jié)果顯示，血漿Hcy水平僅與受試者的年齡(標(biāo)化回歸系數(shù)=0.386)呈正相關(guān)性(t=3.862，P<0.05)，說明ICS患者表現(xiàn)為血漿Hcy水平的顯著升高，而其血漿Hcy水平與其他傳統(tǒng)因素?zé)o顯著相關(guān)性。Logistic 多元回歸分析結(jié)果顯示，吸煙史(OR=9.134)、飲酒史(OR=1.387)、高血壓(OR=11.687)、TC水平(OR=1.517)、LDL水平(OR=2.998)、Hcy(OR=1.156)均與ICS發(fā)病呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，說明血漿Hcy水平的升高與其他傳統(tǒng)因素一樣同為ICS發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；LAA組患者的血漿Hcy水平顯著高于其他各組(q=3.628～5.126，P<0.05)，其他各組血漿Hcy水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=0.346～1.006，P>0.05)，說明血漿Hcy水平的升高與LAA型ICS發(fā)病具有相關(guān)性，而與其他類型ICS的發(fā)病無顯著的相關(guān)性；顱外病變組患者的血漿Hcy水平顯著高于顱內(nèi)病變組或顱內(nèi)外病變組(q=5.155、4.827，P<0.05)，說明血漿Hcy水平的顯著升高與LAA型ICS患者顱外動脈硬化的形成具有相關(guān)性。

綜上所述，血漿Hcy水平的升高是ICS發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，特別是與LAA型ICS及顱外動脈硬化病變的發(fā)生具有密切相關(guān)性，而其水平與其他傳統(tǒng)因素?zé)o關(guān)，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的血漿Hcy水平及時采取恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。

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(收稿2015-06-17)

【中圖分類號】R743.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)13-0004-04

Correlation analysis between the etiological classification and the plasma homocysteine level in patients with ischemic cerebral stroke

ZhouLili，SunMeifen

DepartmentofNeurology，theThirdPeople'sHospitalofHezecity，Heze274031，China

【Abstract】Objective To observe and analyze the relationship between the etiological classification and the plasma homocysteine(Hcy)level in ischemic cerebral stroke(ICS)patients.Methods 180 cases with ICS were selected as the study group and were grouped according to the TOAST etiological classification.The patients with large artery atherosclerosis-type stroke(LAA subtype)were divided into the intracranial lesion group，the extra-cranial lesion group and the intracranial and extra-cranial lesion group according to the atherosclerotic lesion sites.60 healthy people were selected as the control group.The levels of plasma Hcy，the triglyceride(TG)，the total cholesterol(TC)，the high density lipoprotein(HDL)，the low density lipoprotein(LDL)，the blood glucose(BG)，the systolic blood pressure(SBP)，the diastolic blood pressure(DBP)of all the included objects were detected and compared.Results The level of plasma Hcy of the study group was significantly higher than that of the control group(t=4.627，P<0.05)，which was only positively correlated with the age of the included objects(standardized regression coefficient=0.386，t=3.862，P<0.05).In addition，the smoking history(OR=9.134)，the drinking history(OR=1.387)，the high blood pressure disease(OR=11.687)，the level of TC(OR=1.517)，the level of LDL(OR=2.998)，the level of Hcy(OR=1.156)were positively correlated with the pathogenesis of ICS(P<0.05)；The level of plasma Hcy in LAA group was significantly higher than that of other groups(q=3.628～5.126，P<0.05)，which was significantly higher in extracranial lesion group compared with that in the intracranial lesion group or the intracranial and extracranial lesion group(q=5.155，4.827，P<0.05).Conclusions The increase of the plasma Hcy level is the independent risk factors for ICS，which especially has a close correlation with the occurrence of LAA subtype and the extracranial arterial lesion，while has nothing to do with the other traditional factors.The clinicians should take timely and appropriate intervention measures according to the level of plasma Hcy of the patients.

【Keywords】Ischemic cerebral stroke；Etiological classification；Homocysteine；Correlation analysis