2型糖尿病患者白蛋白尿與足潰瘍的相關性分析

趙冬林 張曉麗 陳晨 張偉

2型糖尿病患者白蛋白尿與足潰瘍的相關性分析

趙冬林 張曉麗 陳晨 張偉

目的 探討2型糖尿病患者白蛋白尿與足潰瘍發生的相關性。方法 將2型糖尿病患者375例分成UACR≥ 300 mg/24 h組68例、UACR在30～299 mg/24 h組212例和UACR＜30 mg/24 h組95例，檢查足潰瘍發生情況。3組間用Spearman法分析UACR水平與足潰瘍發生率之關系。結果 UACR 30～299 mg/24 h組、UACR≥300 mg/24 h組足潰瘍發生率分別為10.8%、20.6%，高于UACR＜30 mg/24 h組(3.2%)，各組足潰瘍發生率相互比較差異均有高度統計學意義(P＜0.01)。經等級相關分析表明，UACR水平與足潰瘍發生率之間呈正相關(rs值為0.788，P＜0.01)。結論 白蛋白尿排泄增高的2型糖尿病患者足潰瘍發生率高，2型糖尿病患者白蛋白尿水平與足潰瘍發生呈正相關。

2型糖尿病；白蛋白尿；足潰瘍

糖尿病腎病(CKD)是糖尿病常見的、重要的慢性并發癥之一，糖尿病患者中有20%～40%發生CKD[1]21-22。隨著糖尿病患者腎臟病變的進展，血漿白蛋白自腎小球排出量增加，營養成分的丟失，易使糖尿病患者發生和/或加重其他的并發癥，如與發生心血管疾病的風險增高顯著相關[1]21-22，白蛋白尿的排泄對其他糖尿病并發癥是否也發生影響。本研究通過檢測2型糖尿病的臨床指標和足潰瘍發生情況，旨在探討不同程度白蛋白尿與足潰瘍發生之間是否相關，為防止或延緩足潰瘍發生及治療提供臨床依據。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取來門診治療的2型糖尿病患者375例，其中，男173例，女202例；年齡56～81歲，平均(69.8±5.7)歲；病程18～240個月，平均(162.3±51.5)個月。觀察對象均符合WHO(1999年)糖尿病診斷標準[2]。除外糖尿病急性并發癥、急性發熱、感染、心絞痛、心力衰竭、肝腎功能異常及原發性腎病患者，顯著高血糖、顯著高血壓未得到控制者。

1.2 方法 留取晨起中段尿10mL，應用ALCYON-300型全自動生化分析儀,采用免疫比濁法檢測尿白蛋白/肌酐比值(UACR)，連續3 d，測量3次，取平均值。檢測前24 h內患者運動應少量、適度。根據UACR比值[3]分成3組，即UACR≥300 mg/24 h組，有68例，UACR在30～299 mg/24 h組，有212例，UACR＜30 mg/24 h組，有95例。檢查各組患者雙下肢和足部，按照Wagner分級標準[4]診斷糖尿病足，足潰瘍發生部位分布在足部各處，以足底面、足趾間、末端及足側邊多見。

1.3 統計學方法 采用SPSS 15.0軟件進行統計學處理，計數資料比較進行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義；變量間的相關性分析采用Spearman法進行等級相關分析，等級相關系數rs的絕對值越接近1，表示相關越密切，越接近0相關越不密切。

2 結果

375例糖尿病患者中，尿白蛋白異常率為93.1%。UACR 30～299 mg/24 h組、UACR≥300 mg/24 h組足潰瘍發生率分別為10.8%、20.6%，高于UACR＜30 mg/24 h組(3.2%)。糖尿病患者各組足潰瘍發生率相互比較差異均有高度統計學意義(P＜0.01，表1)。

用Spearman法等級相關分析3組糖尿病患者的UACR水平與足潰瘍發生率之關系，UACR水平與足潰瘍發生率rs＝0.788，P＜0.01，可以認為UACR水平與足潰瘍發生率之間呈正相關，即足潰瘍發生率隨UACR水平的升高而升高。

表1 糖尿病患者UACR 3組中足潰瘍發生情況

3 討論

糖尿病患者中糖尿病腎病為高發的慢性并發癥之一，是導致糖尿病患者腎功能衰竭的主要原因。早期病理改變可見腎小球基底膜增厚及系膜基質增寬明顯，小動脈壁出現玻璃樣變，此時臨床上呈持續性UACR＜30 mg/24 h；進一步發展至臨床糖尿病腎病期，病理檢查見腎小球病變更重，部分腎小球發生硬化，灶性腎小管萎縮及間質纖維化，UACR≥30.0 mg/24 h，呈顯性白蛋白尿，部分可表現為腎病綜合征；如果病情得不到控制則進入腎衰竭期。隨著病情的進展，尿中白蛋白排泄量在逐漸增多，由微量白蛋白尿到顯性白蛋白尿，白蛋白丟失導致低白蛋白血癥，勢必會對機體組織細胞產生病理性影響。

白蛋白是血清總蛋白的主要蛋白質成分，由肝臟合成，屬于人體內源性營養因子，受人體自身機能狀況、營養狀況的影響。白蛋白是人體血漿中含量最豐富的蛋白質，它在維持血液膠體滲透壓、體內代謝物質運輸、營養等方面均起著很重要的作用。白蛋白分子的獨特結構使其能結合許多物質，這些物質有代謝物、調節物、維生素、金屬離子及藥物等，故其在血液循環中可作為許多內源性和外源性物質的倉儲及轉運分子。白蛋白還可以調控組織液的分布，在正常人體微循環中，血漿與組織液間不斷進行營養物質和代謝產物的交換，臨床上任何病因所引起的血漿蛋白質含量減少，或某些患者血漿總蛋白量雖屬正常，但白蛋白濃度明顯降低，致使血漿的有效膠體滲透壓降低，都將導致過多水分滯留于組織間隙而產生水腫。白蛋白水平的高低可直接影響著組織細胞的新陳代謝，對傷口和潰瘍組織的生長愈合亦有重要的作用。對糖尿病患者來說，血漿白蛋白水平的下降會使白細胞等免疫活性物質抗菌能力下降，足部罹患部位發生潰瘍危險性增大，形成潰瘍后又極易合并感染，我國糖尿病足病患者中合并感染率高達70%[5]，多由革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌甚至合并厭氧菌的混合感染引起，感染難以控制；低血漿白蛋白水平，還使足部潰瘍組織缺乏營養物質，阻礙組織代謝和修復，潰瘍難以愈合。

較多的研究[6-7]顯示，2型糖尿病患者白蛋白尿排泄量與下肢動脈病變呈正相關，與踝肱指數值呈負相關，目前就CKD與糖尿病足潰瘍的相關性研究還不多。糖尿病足潰瘍的基本發病因素之一是下肢血管病變，下肢血管病變是2型糖尿病足潰瘍的獨立危險因素，這就間接提示2型糖尿病患者不同程度白蛋白尿與足潰瘍發生相關。陳灝珠等[4]在糖尿病足病病因的其他危險因素中指出，有其他糖尿病并發癥的患者，特別是CKD，足潰瘍的危險性明顯增加，最大風險性的患者是那些開始做透析的CKD患者。而CKD的主要臨床癥狀之一，是大量白蛋白從尿中排泄掉，導致蛋白質和氨基酸代謝障礙性的低蛋白血癥、血清白蛋白濃度的降低。有研究[8]也表明，糖尿病足病患者與2型糖尿病未合并足潰瘍的患者相比，單因素分析顯示白蛋白水平等兩組間差異有統計學意義。這些論述提示白蛋白尿引起的低血清白蛋白水平與糖尿病足潰瘍發生存在一定關系，還需要更多的研究論證。血管病變是CKD的獨立危險因素[1]21-22，也是糖尿病足潰瘍的獨立危險因素[1]26-27，可能原因是CKD和糖尿病足潰瘍具有共同的病理基礎——微血管病變致微循環障礙，因此有白蛋白尿升高的CKD患者應被列入足潰瘍的高危人群。本研究結果顯示，UACR≥300 mg/24 h組足潰瘍發生率是UACR＜30 mg/24 h組的6.44倍(20.6/3.2)，UACR 30～299 mg/24 h組足潰瘍發生率是UACR＜30 mg/24 h組的3.38倍(10.8/3.2)，表明隨著病程增加，腎功能損害程度加重，足潰瘍發生率也增加，經Spearman法等級相關分析表明，足潰瘍發生率與2型糖尿病患者白蛋白尿程度呈正相關。尿微量蛋白測定方法簡易，為無創性檢查，在血漿白蛋白水平還未發生降低時，通過尿液白蛋白的檢測，篩查出足潰瘍發生潛在的高危對象，預防足潰瘍的發生。

可見，糖尿病患者白蛋白尿與足潰瘍發生相關，這對預防和治療糖尿病足潰瘍，提供了一條途徑。

[1]中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南[J].中國糖尿病雜志，2014，22(8)：96.

[2]中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2010年版)[M].北京：北京大學醫學出版社，2011：30-31.

[3]American Diabetes Association.Standards of medicalcare in diabetes-2014[J].Diabetes Care，2014,37(1)：S4-S41.

[4]陳灝珠，林果為，王吉耀.實用內科學[M].北京：人民衛生出版社，2014：1008-1010.

[5]遲家敏.實用糖尿病學[M].北京：人民衛生出版社，2015：556-565.

[6]Gomez-MarcosMA，Recio-RodriguezJI，Patino-AlonsoMC，etal.Ambulatory arterialstiffnessindicesand targetorgan damage in hypertension[J].BMC Cardiovase Disord，2012(12)：1.

[7]Jin X，Ma JH，Shen Y，et al.An analysis of the relationship between ankle-brachialindex and estimated glomerular filtration rate in type 2 diabetes[J].Angiology，2013(64)：237-241.

[8]楊群英，薛耀明，曹瑛，等.糖尿病足潰瘍的臨床特點及危險因素分析[J].中國糖尿病雜志，2012，20(3)：189-191.

2015-12-14)

1005-619X(2016)05-0500-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.05.025

116013 沈陽軍區大連療養院桃源療養區