289例真皮層注射亞甲藍與羅哌卡因配比液痔瘺術后鎮痛的臨床研究

陶甲林 張楨 張旭

289例真皮層注射亞甲藍與羅哌卡因配比液痔瘺術后鎮痛的臨床研究

陶甲林 張楨 張旭

目的 探討真皮層注射亞甲藍與羅哌卡因合用于痔瘺術后鎮痛作用。方法 將289例痔瘺患者隨機分為4組，手術后給予不同處理：對照組1(n＝72)，質量濃度為0.009 g/mL的生理鹽水于手術切口周圍及肛周皮下點狀或環狀注射；對照組2(n＝71)，質量濃度為0.009 g/mL生理鹽水于手術切口周圍及肛周真皮層點狀或環狀注射；治療組1(n＝73)，亞甲藍/羅哌卡因于手術切口周圍及肛周皮下點狀或環狀注射；治療組2(n＝73)，亞甲藍/羅哌卡因于手術切口周圍及肛周真皮層點狀或環狀注射。采用視覺模擬量表法記錄患者疼痛狀況。結果對照組1(62.5%)和2(67.6%)解痛效率相近，無明顯差異(P＞0.05)。治療組1鎮痛有效率83.6%，治療組2鎮痛有效率95.9%，與對照組比，治療組1和治療組2鎮痛效果顯著(P＜0.01)。治療組2注射鎮痛效果明顯優于治療組1(P＜0.05)。結論 亞甲藍與羅哌卡因真皮層注射用于肛腸術后鎮痛效果優于皮下注射，是一種更有效的創面止痛方法。

痔瘺；亞甲藍；羅哌卡因；鎮痛

肛管齒線以下皮膚受自主神經支配，痛覺敏銳，受到手術刺激后可產生劇烈疼痛，甚至可引起肛門括約肌的痙攣，導致肛門局部血液循環受阻，引起局部缺血而使疼痛加重。加之肛門周圍靜脈血管沒有靜脈竇，故手術后常常會形成黏膜或者皮下水腫，從而加重肛周的疼痛，影響患者生活質量。目前，臨床上多使用亞甲藍/羅哌卡因術后行肛周皮下封閉術[1-2]，作者在實踐中發現皮下注射鎮痛仍存在效果不好的現象。我科于2013-06—2015-10施行痔瘺手術289例，將亞甲藍/羅哌卡因注射于肛周真皮層，取得了比皮下注射更好的鎮痛效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 按就診順序，利用PEMS 3.1統計軟件中的隨機數字表分組，將患者隨機分為4組，對照組1：72例，男46例，女26例，年齡16～67歲，平均44.2歲，混合痔49例，低位肛瘺23例；對照組2：71例，男45例，女26例，年齡16～69歲，平均48.1歲，混合痔48例，低位肛瘺23例；治療組1：73例，男56例，女17例，年齡18～66歲，平均46.4歲，混合痔51例，低位肛瘺22例；治療組2：73例，男53例，女20例，年齡20～65歲，平均44.8歲，混合痔46例，低位肛瘺27例。腰麻下分別行混合痔外剝內扎術、肛瘺切除術，4組患者在年齡、性別、病種等一般資料構成比差異無統計學意義，具有可比性。納入標準：符合《痔臨床診治指南(2006版)》相關診斷標準；患者同意并簽署知情同意書。排除標準：合并有心腦血管疾病和肝腎功能障礙等嚴重疾病者；對酰胺類局麻藥過敏者；妊娠或哺乳期婦女。

1.2 方法 手術結束時將亞甲藍 (2 mL∶20 mg)與羅哌卡因(10 mL∶23.8 mg)按體積比1∶5配制6 mL。對照組：術后分別于皮下或真皮層注射質量濃度為0.009 g/mL的生理鹽水，其余處理與治療組相同；治療組1：亞甲藍/羅哌卡因復合液于創面皮下呈點狀或環狀注射；治療組2：亞甲藍/羅哌卡因復合液于創面真皮層內呈環狀注射。將亞甲藍與羅哌卡因溶合成復方溶液6 mL，環形肛周皮下或真皮層局部封閉創面。各組術后恢復飲食、藥物坐浴、換藥等處置措施相同。

1.3 療效標準 術后采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)將疼痛強度表達為無痛、Ⅰ度疼痛、Ⅱ度疼痛、Ⅲ度疼痛[2]。無痛及Ⅰ度疼痛為顯效，Ⅱ度疼痛為有效，Ⅲ度疼痛為無效。無痛：術后肛門無痛，睡眠正常，小便通暢，活動不受限；Ⅰ度疼痛：肛門疼痛輕微，無痛苦表現，小便通暢，無需用止痛劑；Ⅱ度疼痛：肛門疼痛，影響睡眠，排尿困難，需服止痛劑；Ⅲ度疼痛：肛門疼痛劇烈，不能入睡，需注射杜冷丁。各組均臨床觀察7 d，術后隨訪3周。

1.4 統計學處理 應用SPSS 19.0統計軟件進行分析，數據采用平均值±標準差(±s)表示，采用t檢驗和χ2檢驗，取α＝0.05，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

亞甲藍/羅哌卡因給藥后，治療組觀察期內VAS得分明顯低于對照組(P＜0.01)。與治療組1比較，術后給藥后6、12 h，治療組2得分略有下降，但未見明顯差異(P＞0.05)；術后1 、3、7 d，治療組2得分明顯低于治療組1(P＜0.05，表1)。給藥后7 d觀察期內，對照組1自然解痛45例，對照組2自然解痛48例，二者無明顯差異(P＞0.05)。治療組1有效鎮痛61例，鎮痛效率83.6%；治療組2有效鎮痛70例，鎮痛效率95.9%，兩種注射方式鎮痛效果明顯優于對照組(P＜0.01)。與皮下注射鎮痛效果比，真皮層注射鎮痛效果更明顯(P＜0.05，表2)。

表1 不同注射方式術后VAS測評結果(±s)

表1 不同注射方式術后VAS測評結果(±s)

注：與對照組1對比，*P＜0.01；與對照組2對比，＃P＜0.01；與治療組1對比，△P＜0.05

組別 術后6 h 術后12 h 術后1 d 術后3 d 術后7 d對照組1 9.2±1.47 8.3±1.25 7.7±1.27 6.1±1.09 4.3±0.97對照組2 8.7±1.56 8.1±1.55 7.2±1.34 5.3±1.19 3.3±1.01治療組1 6.6±1.31* 5.7±1.28* 4.5±1.22* 3.7±1.02* 2.3±1.08*治療組2 6.2±1.26# 5.2±1.32# 3.4±1.01#△ 2.2±1.19#△ 1.4±0.61#△

表2 不同處理方式鎮痛效果比較

3 討論

本研究對比了亞甲藍/羅哌卡因真皮層與皮下注射兩種注射方式用于痔瘺術后鎮痛效果，結果表明，兩種注射方式均表現出良好的鎮痛效果；與皮下注射鎮痛相比，真皮層注射鎮痛效果更好。

肛門局部神經末梢非常豐富，齒狀線以下受體神經支配，感覺極為敏銳，特別是對疼痛有著特殊的敏感性。亞甲藍具有長效鎮痛作用，對切口及切口周圍皮下神經髓質具有可逆性損害作用，造成神經傳導阻滯，使疼痛減輕或消失[4-5]。亞甲藍加局麻藥術后局部注射是目前最常用的肛門病術后鎮痛方法之一。羅哌卡因作為術后鎮痛藥，其顯著特點是有效鎮痛的藥物濃度對運動神經阻滯作用相對較弱，“動感分離”現象明顯，且毒性較低，可以減輕術后注射亞甲藍引起的燒灼感。亞甲藍加用長效局麻藥羅哌卡因可延長局麻時間，改善止痛效果。我們注意到，臨床上肛門部術后鎮痛采用亞甲藍/羅哌卡因時，多采用皮下注射[6-8]。本研究采用真皮層注射鎮痛，取得了比皮下注射鎮痛更好的鎮痛效果。我們推測可能是真皮層內有更為豐富的神經纖維叢、血管與淋巴管有關，藥物吸收更有效。皮下組織盡管也有較多的神經與血管，但其具有選擇性吸收功能，亞甲藍/羅哌卡因鎮痛效果可能與其選擇性吸收有關。值得注意的是，注射時不可過深，以防引起肌肉損害，此外，應注意二者的配比，避免毒性及其他并發癥[9-11]。限于本研究樣本量限制，兩種給藥方式鎮痛效果存在的差異有待進一步探討，我們希望通過藥代動力學研究深入分析產生差異的原因。

本研究結果表明，真皮層注射亞甲藍和羅哌卡因用于肛門術后鎮痛，藥物配合簡單，效果確定，起效快，藥效維持時間較長(≥7 d)，長效鎮痛作用明顯，具有較強的臨床應用價值。

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Objective To explore the analgesic effect of dermal injection of Methylene Blue combined with Ropivacaine after hemorrhoidectomy.Methods 289 sufferers with anal fistula were randomly divided into 4 groups and accepted different treatment after operation.Control group 1(n＝72)

dot or ring injection around the incision and anal subcutaneous tissue of normal saline(NS)with mass concentration of 0.009 g/mL.Control group 2(n＝71)received dot or ring injection around the incision and anal dermal tissue of normal saline(NS)with mass concentration of 0.009 g/mL.Treatment group 1(n＝73)received dot or ring injection around the incision and anal subcutaneous tissue of Methylene Blue combined with Ropivacaine.Treatment group 2(n＝73)received dot or ring injection around the incision and anal dermal tissue of Methylene Blue combined with Ropivacaine.Visual Analogue Scale method was adopted to record the sufferers'pain status.Results There was insignificant change between control group 1 and 2 with similar analgesia rate of 62.5%and 67.6%(P＞0.05).Analgesia rate in treatment group 1 and 2 was respectively 83.6%and 95.9%，which was clearly effective compared with the control groups(P＜0.01).Analgesic effect in treatment group 2 was significantly better than that of treatment group 1(P＜0.05).Conclusion Dermal injection of Methylene Blue combined with Ropivacaine for postoperative analgesia of hemorrhoidectomy is better than subcutaneous injection，and it can be a more effective method for wound surface analgesia.

Anal fistula；Methylene Blue；Ropivacaine；Analgesia

2015-12-24)

1005-619X(2016)05-0465-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.05.007

614200 解放軍成都軍區峨眉療養院(陶甲林)；610015成都肛腸專科醫院(張楨)；014000 解放軍第291醫院(張旭)