腹腔鏡探查聯合完全腹膜外修補術用于嵌頓性腹股溝疝的臨床評價

胡寶東

腹腔鏡探查聯合完全腹膜外修補術用于嵌頓性腹股溝疝的臨床評價

胡寶東

目的分析腹腔鏡探查聯合完全腹膜外修補術(totally extraperitoneal prosthesis，TEP)用于嵌頓性腹股溝疝的臨床效果。方法選擇沈陽市法庫縣中醫(yī)醫(yī)院2014-01—12之間收治的84例嵌頓性腹股溝疝患者作為觀察對象，根據患者病歷號尾數的奇偶分為實驗組44例和對照組40例。對照組患者行傳統TEP治療；實驗組患者應用腹腔鏡探查聯合TEP進行治療。對兩組患者的圍手術期各項指標以及術后隨訪指標進行分析。結果兩組患者均成功行手術治療，手術過程中以及手術后未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。實驗組和對照組患者的手術治療時間、住院時間、恢復時間等指標差異無統計學意義(P＞0.05)；實驗組患者的對側隱匿疝檢出率、復發(fā)率差異具有統計學意義(P＜0.05)。結論對嵌頓性腹股溝疝患者進行手術治療前應用腹腔鏡探查，能夠及時明確對側的隱匿疝，同期予以治療，降低復發(fā)率，且不會增加并發(fā)癥的發(fā)生，安全可靠。

腹腔鏡探查；完全腹膜外修補術；嵌頓性腹股溝疝；臨床效果

傳統的腹股溝疝修補術或者腹腔鏡腹股溝疝修補術均能夠作為原發(fā)疝以及復發(fā)疝的有效治療方案，但是對于嵌頓性腹股溝疝，應用開放性修復手術治療存在的劣勢較多，手術結束之后長時間疼痛、需要臥床休養(yǎng)，且無法對疝內容物進行有效的評估，術后發(fā)生補片感染以及腸管壞死的可能性非常高[1]。對于嵌頓性腹股溝疝，臨床中有報道采用完全腹膜外修補術(totally extraperitoneal prosthesis，TEP)進行治療的案例，隨著腹腔鏡技術的發(fā)展該術式得到較多的推廣。本文通過分組研究探討傳統全腹膜外補片修補術以及腹腔鏡探查聯合TEP的臨床價值，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2014-01—12之間收治的84例嵌頓性腹股溝疝患者作為觀察對象，所有患者均表現出腹股溝區(qū)不可復性腫塊、局部的張力增加、觸痛，部分患者合并有肛門停止排氣、惡心和嘔吐癥狀。根據患者病歷號尾數的奇偶分為實驗組和對照組，病歷號尾數為奇數的44例患者納入實驗組范疇，其中有男性31例，女性13例；年齡最小的為49歲，最大為79歲，平均為(58.4±9.1)歲。病歷號尾數為偶數的40例患者納入對照組范疇，其中有男性30例，女性10例；年齡最小的為47歲，最大為81歲，平均為(59.3±9.7)歲。對比實驗組和對照組患者的基線資料差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法對照組患者行TEP治療。實驗組患者應用腹腔鏡探查聯合TEP進行治療，具體方法如下。

1.2.1 術前準備所有患者在入院之后接受血常規(guī)、肝腎功能以及凝血功能的檢查，通過心電圖和胸片排除心肺疾患的患者，通過腹部立位平片將腸道穿孔及壞死的患者排除，應用多普勒彩色超聲對腹股溝區(qū)嵌頓的內容物活力進行判斷[2]。

1.2.2 手術方法所有患者均行氣管插管全身麻醉，于手術前留置尿管及胃管。協助患者采取仰臥位，于患者臍部下緣行切口，橫向切開后穿刺氣腹針，在建立二氧化碳氣腹之前嘗試手法復位，無論成功與否均在臍下1 cm的位置作長度為12 mm的橫切口，放置規(guī)格為10 mm的Trocar后建立二氧化碳氣腹，10 mm的腹腔入腹之后于直視狀態(tài)下在患者患側腹直肌外緣臍部平齊的位置穿刺5 mm的Trocar，患者采取頭低腳高位，醫(yī)師對患者腹腔進行探查后用手將嵌頓的疝囊向腹腔中推送，另一手持無損傷抓鉗將疝內容物抓持，二者結合起來將疝內容物放回到腹腔中；如果存在無法還納的現象，繼續(xù)在患者健側腹直肌外側臍部平齊的位置進行穿刺，放置另外一枚Trocar，使用雙鉗進行還納處理。如果患者的疝內容物存在粘連現象，則置入超聲刀進行切割分離；于直視狀態(tài)下對嵌頓的腸管進行觀察，20 min之后未出現缺血、壞死及加重的情況之后將二氧化碳氣腹排空，將臍部下方的Trocar拔除，患側Trocar暫時予以保留。繼續(xù)行TEP治療，于臍部下方12 mm切口位置偏患側進行分離達到腹直肌后鞘位置，初步分離結束之后置入一枚10 mm的Trocar，將腹腔鏡插入，沿著間隙向恥骨結節(jié)方向以及患側的腹股溝進行分離，將二氧化碳氣腹的壓力維持在10 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)左右，分別在臍部及恥骨連線的中上、中下約1/3位置穿刺一枚5 mm的Trocar，將恥骨結節(jié)、腹壁下的血管、恥骨梳韌帶以及精索等組織分離，將疝囊完全游離，如疝囊的體積過大則予以結扎之后橫斷處理；局部放置規(guī)格為10 cm×15 cm的聚乙烯補片，在恥骨梳韌帶和腹直肌位置進行固定，滲血多的情況下使用引流管，于手術48 h之內拔除。TEP治療完成之后再次對腹腔進行探查，如果患者局部滲液狀況嚴重需留置腹腔引流管。

1.3 觀察指標對實驗組和對照組患者的手術期間漏氣率、住院時間、恢復時間、對側隱匿疝檢出率、復發(fā)率等臨床指標進行分析。

1.4 統計分析本文中應用統計學軟件SPSS 22.0對數據資料進行統計學處理，住院時間等計量資料采用均數±標準差(±s)的形式表示，比較采用t值檢驗；對側隱匿疝檢出率等計量資料使用百分比的形式表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05的情況下表示實驗組與對照組之間差異結果具有統計學意義。

2 結果

2.1 實驗組和對照組患者的手術結果對比兩組患者的手術均獲得成功，疝囊均成功回納。84例患者中有59例患者的疝內容物為小腸，其中41例小腸發(fā)生小腸缺血性變化，手術過程中持續(xù)觀察20 min后未見缺血癥狀加重現象，通過修補治療之后再次應用腹腔鏡探查未見壞死現象，缺血的范圍明顯縮小，在患者盆腔中留置引流管，手術后24～48 h之內拔除；另外有25例患者的疝內容物為大網膜，其中7例患者存在粘連現象，應用超聲刀松解之后進行還納，觀察未見大網膜缺血壞死現象。

2.2 實驗組和對照組患者各項圍手術期指標對比實驗組和對照組患者的平均手術時間、出血量、腸道功能的恢復時間、平均住院時間(表1)。兩組患者的各項圍手術期指標差異無統計學意義(P＞0.05)。

表1 實驗組和對照組患者各項圍手術期指標對比(±s)

表1 實驗組和對照組患者各項圍手術期指標對比(±s)

組別手術時間(min)術中出血量(mL)腸道功能恢復時間(h)住院時間(d)實驗組(n＝44)85.63±15.9816.34±7.4846.61±14.194.35±0.91對照組(n＝40)86.46±16.1217.52±8.1947.17±15.044.57±0.88 t 0.2370.6900.1761.124 P 0.8130.4920.8610.264

2.3 實驗組和對照組患者的隱匿疝檢出率、復發(fā)率和術中漏氣率對比(表2)實驗組患者隱匿疝的檢出率高于對照組，兩組對比組間差異有統計學意義(P＜0.05)；對兩組患者進行為期5～10個月的隨訪，實驗組患者復發(fā)率遠低于對照組(P＜0.05)。此外，實驗組的術中漏氣發(fā)生率低于對照組，差異結果同樣具有統計學意義(P＜0.05)。

表2 實驗組和對照組患者的隱匿疝檢出率、復發(fā)率、術后漏氣率對比

2.4 實驗組和對照組患者的并發(fā)癥發(fā)生結果對比兩組患者在治療過程中均未出現膀胱損傷、陰囊血腫、血管損傷或腸管損傷等嚴重并發(fā)癥，治療后未出現腹腔感染及補片感染等并發(fā)癥。

3 討論

腹股溝疝嵌頓是常見的外科急腹癥之一，嵌頓的時間過長或者嵌頓癥狀嚴重的情況下可能引發(fā)腸道壞死，對患者的生命健康構成很大的威脅。同時，由于嵌頓可能合并發(fā)生腸道菌群移位和細菌感染現象[3]，以及發(fā)生嵌頓的患者年齡相對較大，其生理功能較差，這一系列因素很大程度上限制了腹腔鏡腹股溝疝修補術在臨床中的應用[4]。此外，腹股溝疝嵌頓經常被列為腹腔鏡腹股溝疝修補術的禁忌證之一。由于傳統的開放性腹股溝疝修補術存在較大的劣勢，很多外科醫(yī)生開始嘗試腹腔鏡腹股溝疝修補術，其中TAPP、TEP等在國內外得到較為廣泛的應用。

應用傳統的開放性疝修補術無法對腸管壞死現象進行評估，尤其是在逆行性嵌頓疝治療中的價值不高[5]。通過腹腔鏡探查，借助規(guī)格不同的Trocar，能夠快速將疝內容物還納至腹腔中，同時可以直觀的了解是否存在腸管壞死等現象，為醫(yī)生臨床方案的選擇提供客觀的依據，很大程度上縮短了診療周期、有利于患者的康復。TEP治療同樣具有很高的優(yōu)勢，腹腔鏡探查需要建立二氧化碳氣腹，腹腔中二氧化碳含量增加可能引發(fā)高碳酸血癥，對于高齡患者而言無疑會加重心肺負擔。因此，在腹腔鏡探查結束后改行TEP治療，減少二氧化碳對患者心肺功能的影響。TEP不會進入腹腔中，充入二氧化碳也不會產生過大的影響[6]。本組中，患者未出現與麻醉、手術相關的不良反應現象，提示TEP具有較高的安全性，即使在老年人群中也具有較高的應用價值。還納治療會后繼續(xù)進行疝修補工作，通過補片的置入和固定，與腹腔及腸管隔開，能夠極大的降低感染的可能性。

在本組研究中，對實驗組患者聯合腹腔鏡探查與TEP進行治療，最終結果提示患者的療效好，手術時間、出血量等均未增加，而對側隱匿疝的檢出率提高、復發(fā)率明顯下降、術后漏氣率也低于對照組；此外，治療過程中和治療后均未見嚴重并發(fā)癥的案例。提示聯合腹腔鏡探查與TEP治療嵌頓性腹股溝疝安全可行，具有較高的應用價值。

[1]王漢寧，向國安，陳開運，等.腹腔鏡內容物還納加完全腹膜外補片植入術治療嵌頓性腹股溝疝[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15(4)：291-293.

[2]黃勇平，劉忠民，高峰，等.腹腔鏡探查聯合TEP在嵌頓性腹股溝疝的應用[J].嶺南現代臨床外科，2015，15(5)：601-603.

[3]陳永軍，盧榜裕，江文樞，等.腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術與開放無張力腹股溝疝修補術的臨床對比研究[J].廣西醫(yī)科大學學報，2014，31(2)：282-284.

[4]劉晨，張能維，路夷平，等.開放與腹腔鏡無張力疝修補術治療老年腹股溝疝的對比研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(5)：406-408.

[5]宮軻，張能維，路夷平，等.三種疝修補術治療單側原發(fā)性腹股溝疝的前瞻性隨機對照研究[J].中華普通外科雜志，2010，25(12)：966-968.

[6]曾輝，鄭本波，李鋒，等.腹膜前間隙在腹腔鏡TAPP及TEP疝修補術中的重要作用(附66例報道)[J].中國普外基礎與臨床雜志，2012，19(9)：980-983.

2016-04-14)

1005-619X(2016)10-1054-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.10.020

110400沈陽市法庫縣中醫(yī)醫(yī)院普通外科