PFNA治療老年股骨粗隆間股骨近端骨折的臨床觀察

王　剛

(河北省圍場滿族蒙古族自治縣醫院，　河北　圍場　068450)

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PFNA治療老年股骨粗隆間股骨近端骨折的臨床觀察

王剛

(河北省圍場滿族蒙古族自治縣醫院，河北圍場068450)

【摘要】目的：觀察PFNA治療老年股骨粗隆間股骨近端骨折的臨床療效。方法：選擇2014年1月至2015年3月我院確診為股骨粗隆間骨折的老年患者80例，隨機分為PFNA組和DHS組各40例，兩組患者進行不同手術方案治療，觀察記錄兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間，術后隨訪1年，觀察兩組患者并發癥及關節功能恢復情況。結果：PFNA組的手術時間、術中出血量、住院時間以及骨性愈合時間均少于DNS組，差異具有統計學意義(P<0.05或P<0.01)；PFNA組1例并發下肢深靜脈血栓；DNS組1例并發下肢深靜脈血栓，1例髖內翻，1例上消化道應激性潰瘍出血；PFNA組優良率為95.0%，DNS組優良率為82.5%，兩組比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。結論：PFNA和DHS治療老年股骨粗隆間股骨近端骨折均可獲得較好療效，但PFNA手術可明顯降低手術時間、術中出血量、住院時間以及骨性愈合時間，減少病人痛苦。

【關鍵詞】股骨近端防旋髓內釘；動力髖螺釘；股骨粗隆間骨折

目前老年人骨折現象日漸突出，其中髖部骨折較常見，且每年以1%～3%的速度遞增，僅次于腕關節骨折。而髖部關節骨折以粗隆間骨折最常見，其發生率占全部骨折的3%～4%[1]。手術治療能讓骨折部位復位，減少并發癥，使患者盡早恢復功能鍛煉，可大大降低死亡率，故臨床首選手術治療。手術治療的內固定可分為釘板結構和髓內固定裝置，本研究采用股骨近端防旋髓內釘(Proximal femoral nail anti-rotation, PFNA)與動力髖螺釘(Dynamic hip screw, DHS)兩種內固定方法治療老年股骨粗隆間骨折患者80例進行比較，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料:選擇2014年1月至2015年3月我院確診為股骨粗隆間骨折的老年患者80例，均為外傷所致單側閉合性骨折，隨機分為PFNA組和DHS組各40例。PFNA組男16例，女24例，年齡65～88歲，平均(75.7±8.7)歲，其中跌倒摔傷28例，交通傷7例，墜落傷5例；根據Evans分型，Ⅰ型6例，Ⅱ型11例，Ⅲa型18例，Ⅲb型4例，Ⅳ型1例；合并高血壓17例，糖尿病13例，心血管疾病9例，腦血管疾病8例，貧血2例，肺部感染1例,；受傷至入院時間2～24h；3例入院前經牽引治療未愈，其余未行特殊處理。DHS組男19例，女21例，年齡65～89歲，平均(77.1±9.8)歲，其中跌倒摔傷24例，交通傷8例，墜落傷8例；根據Evans分型，Ⅰ型7例，Ⅱ型9例，Ⅲa型17例，Ⅲb型6例，Ⅳ型1例；合并高血壓20例，糖尿病12例，心血管疾病10例，腦血管疾病10例，慢性腎衰1例，肺部感染1例；1例入院前經牽引治療未愈，其余未行特殊處理。兩組臨床一般資料比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準:①經查體及影像學檢查診斷為單側閉合性股骨粗隆間骨折；②年齡≥65歲且能配合治療；③受傷前行動正常；④基礎疾病得到嚴格控制，可耐受手術治療；⑤簽署知情同意書。

1.2.2排除標準:①經檢查屬于病理性骨折、陳舊性骨折、開放性骨折或合并其他部位骨折的患者；②有嚴重內科疾患不能耐受手術者；③受傷前已不能正常生活者；④拒絕使用PFNA或ALP手術的患者。凡具有以上排除標準中1條及以上者，予以排除。

1.3手術方法

1.3.1PFAN組:術前采用硬膜外或腰麻，患者取仰臥位置于骨科牽引床上，健側髖關節輕度屈曲，取外展位固定，患側肢體外展30度進行牽引。在C臂機透視下閉合復位滿意后，常規消毒鋪巾，貼皮膚保護膜。從大粗隆頂端向上下方切口約5cm，切開皮膚、皮下及闊筋膜，沿肌纖維方向劈開臀大肌暴露大粗隆頂端并開孔，在髓腔置入導針，沿股骨近端髓腔插入主釘，切口內進一步復位，用體外瞄準器向股骨頸內置入導針1枚，使其正位透視位于股骨頸中下1/3工作通道，側位位于股骨頸正中，根據導針長度選擇股骨頸螺釘，沿導針鉆孔，依次敲入PFNA螺旋刀片并鎖定。經體外瞄準器向遠端打入鎖釘1枚，置入主釘尾帽，徹底沖洗，置入引流膠片，清點器械及紗布，無誤后逐層縫合切口，術畢。

1.3.2DHS組:麻醉方法及體位同PFNA組。在C臂機透視下閉合復位滿意后，常規消毒鋪巾，貼皮膚保護膜。自患側髖外側做縱形切口，逐層切開，暴露股骨大粗隆及股骨上段外側，必要時對骨折端進一步復位。于大粗隆下2～3cm處用骨鉆鉆孔，在股骨頸和頭內置入導針，使其在股骨頭頸正中或偏下，通過外瞄準器確認頸干角和前傾角角度。根據導針深度選擇恰當長度的粗紋螺釘，調整組合絞刀深度與螺釘長度相同。退出組合絞刀，在關節面下5～10mm處置入螺釘，最后置入DHS鋼。徹底沖洗，置入負壓引流管，清點器械及紗布，無誤后逐層縫合切口，術畢。

1.4術后處理:兩組患者均予抗生素靜脈滴注預防感染3～7d，術后24h逐漸恢復功能鍛煉，48h拔除引流管，14d后拆線，1個月后門診復查，X線檢查示骨折線模糊時，患側可不完全負重活動，2月后逐漸棄拐。

1.5療效評定標準[2]:根據髖關節Harris功能評分標準，從功能、疼痛、髖關節活動范圍、下肢畸形情況等4個方面進行綜合評估，滿分共100分，其中功能47分、疼痛44分、畸形4分、關節活動5分。得分越高，表示恢復情況越好：優：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：<70分。優良率=(優+良)/總例數*100%。

1.6觀察指標:記錄兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間，術后隨訪1年，觀察兩組患者并發癥及關節功能恢復情況。

2結果

2.1兩組患者術中、術后情況:兩組比較，PFNA組的手術時間、術中出血量、住院時間以及骨性愈合時間均少于DNS組，差異具有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。結果見表1。

表1　兩組患者術中術后情況比較±s)

2.2兩組患者術后1年內并發癥情況:PFNA組1例并發下肢深靜脈血栓；DNS組1例并發下肢深靜脈血栓，1例髖內翻，1例上消化道應激性潰瘍出血。兩組比較，無統計學差異(χ2=0.26,P>0.05)。

2.3兩組患者術后1年髖關節功能恢復情況:PFNA組優良率為95.0%，DNS組優良率為82.5%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。結果見表2。

表2　兩組患者髖關節功能恢復情況比較(n)

3討論

隨著社會老齡化現象越來越普遍，發生粗隆間骨折的患者逐漸增多，由于股骨粗隆間骨折的部位血運豐富，骨折后容易愈合，故臨床部分患者選擇以患肢牽引為主的保守治療，其操作簡單便捷，但經保守治療后，患者臥床時間較長，加之老年患者基礎病較多，臥床期間容易并發肺炎、血管栓塞、褥瘡、泌尿系統感染等內科疾病，可加重患者病情而導致死亡，其死亡率高達34.6%[3]。

為了提高老年患者的生存及生活質量，對老年粗隆間骨折的患者應盡早手術治療，手術治療能讓骨折部位得到良好復位，減少并發癥，術后早期功能鍛煉可幫助骨骼功能恢復，降低病死率。手術治療中，應用多點固定的解剖型費鎖定鋼板，可獲得較好復化效果，術后早期效果好，當長期固定容易發生髖內翻。以DHS為代表的板釘系統，具有結構穩定、可滑動、操作簡便等優點，對穩定性股骨粗隆間骨折效果較好，但術中對患者創傷較大，且有文獻報道本操作治療不穩定性股骨粗隆間骨折術后并發癥較高，可達6%～19%。根據DHS的優缺點，作為改良版的PFNA應運而生，PFNA在結構上有明顯優勢，后者具有良好的穩定性和抗旋切力，可在閉合情況下復位，對患者損傷大大降低，故臨床針對不穩定性股骨粗隆間骨折的治療具有良好效果。

本研究顯示，經PFNA和DHS治療老年粗隆間骨折的患者均可獲得較好療效，PFNA組優良率為95.0%，DNS組優良率為82.5%，而術后1年的并發癥兩組比較也無明顯差異。但FNA組的手術時間、術中出血量、住院時間以及骨性愈合時間均少于DNS組，尤其在手術時間上，差異具有顯著意義。國內學者[4]對老年粗隆間患者行PFNA和DHS的不同手術治療，結果發現，以上兩組固定方法均可獲得滿意療效，但PDHS的手術時間短，患者術中出血量較少，住院時間縮短，而患者骨性愈合時間也較少，與本研究結果一致。

【參考文獻】

[1]黨興,易洪城.淺析股骨粗隆間骨折的中西醫診治進展[J].中國醫學創新，2011，8(16)：187～188.

[2]劉志雄.骨科常用診斷分類方法和功能結果評定標準[M].北京:北京科學技術出版社,2005.268.

[3]王振業,溫琦.股骨轉子間骨折治療的進展[J].中國藥物與臨床,2012,12(3):356～357.

[4]趙洪普,徐秋玉,呂玉明,等.三種內固定方法(PFNA、LPFP、DHS)治療老年股骨粗隆間骨折的比較[J].中國骨與關節損傷雜志,2012，27(6):500～502.

【基金項目】河北省承德市科學研究與發展計劃基金項目，(編號：20157104)

【文章編號】1006-6233(2016)06-1004-03

【文獻標識碼】A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.06.049