分階段護理干預(yù)在血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)中的應(yīng)用

張志娟

(河北省承德縣醫(yī)院，　河北　承德縣　067400)

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分階段護理干預(yù)在血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)中的應(yīng)用

張志娟

(河北省承德縣醫(yī)院，河北承德縣067400)

【摘要】目的：探討分階段護理在在血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)中的應(yīng)用效果。方法:將我院2012年8月至2014年8月收治的100例采用動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的血液透析患者采用簡單隨機分組法分為觀察組和對照組，每組50例，對照組采用常規(guī)護理，觀察組采用分階段護理，比較兩組的內(nèi)瘺健康知識、內(nèi)瘺成熟、并發(fā)癥以及內(nèi)瘺使用情況。結(jié)果:觀察組對動靜脈內(nèi)瘺功能鍛煉、保護方法、注意事項、應(yīng)急處理措施等健康知識的掌握程度好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組的內(nèi)瘺成熟率高于對照組，并發(fā)癥少于對照組，2年、3年的內(nèi)瘺通暢率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:分階段護理增加血透患者動靜脈內(nèi)瘺的健康知識，減少并發(fā)癥，延長內(nèi)瘺的使用時間。

【關(guān)鍵詞】分階段護理；血液透析；動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)；效果

筆者對50例動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的患者實施分階段護理，效果滿意，現(xiàn)報如下。

1資料與方法

1.1一般資料:100例維持性血液透析的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：有獨立自主的能力，愿意配合研究；疾病均獲得明確診斷；血液透析時間>6個月；每周規(guī)律透析；凝血指標(biāo)和血小板計數(shù)均在正常范圍；上肢前臂動靜脈內(nèi)瘺或(和)側(cè)支血管；溝通、認(rèn)知能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有惡性腫瘤的患者；合并有精神、心理疾病者；長期臥床者；有嚴(yán)重器官功能障礙、惡液質(zhì)等；紅斑狼瘡性腎病；皮膚疾病史或內(nèi)瘺部位有皮膚問題。將該組患者采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，觀察組中男23例，女27例，年齡52～75歲，平均66.5±15.2歲。透析時間7～120個月，平均37.8±15.2個月。前臂內(nèi)瘺47例，上臂內(nèi)瘺3例。對照組中男24例，女26例，年齡50～75歲，平均65.2±14.7歲。透析時間7～118個月，平均38.5±16.4個月。前臂內(nèi)瘺45例，上臂內(nèi)瘺5例。兩組的一般資料具有均衡性(P>0.05)。

1.2方法:對照組在動靜脈成形術(shù)圍手術(shù)期實施常規(guī)護理，觀察組在圍手術(shù)期的不同階段改善護理措施，實施分階段護理，內(nèi)容如下：

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備階段:①責(zé)任護士向患者發(fā)放圖文并茂的宣傳資料，幫助患者及其家屬正確的認(rèn)識動靜脈內(nèi)瘺，知曉動靜脈內(nèi)瘺的使用優(yōu)勢(出血少，易穿刺，流量大)、建立過程、注意事項、配合事項、保護知識等，提高患者的依從性。②仔細(xì)選擇要建立動靜脈內(nèi)瘺的血管，檢查內(nèi)瘺處血管的充盈程度。

1.2.2建立動靜脈內(nèi)瘺階段:在事先選擇的血管處建立動靜脈內(nèi)瘺，改良穿刺方法，采用采用扣眼穿刺法，動、靜脈穿刺點相距5cm，動脈穿刺點距離內(nèi)瘺吻合口5cm以上。首次瘺管使用時，對瘺管的長度和側(cè)支血管的情況進行評估，先穿刺靜脈，使用固定三點進針法(右手的中指繃緊穿刺點遠(yuǎn)端皮膚，左手的拇指和食指捏在穿刺點近端血管，固定和充盈血管)，針尖與皮膚為40度角進針，每次的穿刺時針尖不宜過深過淺，貼緊血管壁，進入血管，見回血后，迅速壓低針0.5～1cm[1]，平行輕輕地推入血管，以透明無菌覆貼覆蓋，膠布交叉固定穿刺針。在內(nèi)瘺血管遠(yuǎn)端旁開靜脈穿刺點5cm以上，以同樣的方法穿刺并固定動脈穿刺針。

1.2.3動靜脈成形術(shù)的術(shù)后階段:術(shù)后指導(dǎo)患者平臥6～24h術(shù)肢平放于身體一側(cè)，術(shù)肢所穿衣袖應(yīng)肥大，勿負(fù)重或受壓。告知患者患側(cè)不準(zhǔn)測血壓、輸血、輸液、抽血、注射等，以免造成高位內(nèi)瘺閉塞。術(shù)肢不準(zhǔn)彎曲、壓腕關(guān)節(jié)，不準(zhǔn)下垂術(shù)肢及患側(cè)臥位。在術(shù)肢手背及指縫涂抹喜遼妥以預(yù)防腫脹，遵照醫(yī)囑使用抗生素、抗凝藥。注意觀察患者術(shù)肢有無滲血、瘀斑、血腫出現(xiàn)，手指有無麻木、發(fā)冷、疼痛等[2]，聽診血管有無雜音、觸摸靜脈端血管判斷血管通暢情況。

1.2.3功能鍛煉階段:動靜脈內(nèi)瘺建立一周以后指導(dǎo)患者進行功能鍛煉，術(shù)側(cè)上肢輕輕握拳、旋腕及上肢做抬高(雙手梳頭運動)運動，手指依次進行伸屈活動，每次10min，以增加頭靜脈怒張，促進血管擴張和靜脈關(guān)閉增厚。

1.2.4隨訪階段:采用電話、QQ、微信、短信等結(jié)合視頻、圖片等形式進行隨訪，強化記憶保護內(nèi)瘺的注意事項，如每次透析結(jié)束后正確的按壓止血時間與部位、堵塞預(yù)防方法、自我判斷高位動靜脈內(nèi)瘺是否通暢的方法，動靜脈內(nèi)瘺雜音減弱或消失、震顫時的應(yīng)急處理措施等[3]。告知患者注意個人衛(wèi)生，保持內(nèi)瘺側(cè)手臂清潔，每次透析前清潔瘺側(cè)皮膚，透析日穿刺處少接觸水，透析后24h局部采用適當(dāng)溫濕敷以促進血液循環(huán)，加速滲血吸收，組織再生。洗澡時應(yīng)用邦迪保護針眼，外加保鮮膜固定，以防止內(nèi)瘺感染等。

1.3觀察指標(biāo):①動靜脈內(nèi)瘺的健康知識：采用自行設(shè)計的健康知識調(diào)查問卷進行調(diào)查，內(nèi)容包括動靜脈內(nèi)瘺功能鍛煉、保護方法、注意事項、應(yīng)急處理、衛(wèi)生清潔、自我監(jiān)測、按時隨診共7各方面，每個方面包含若干個條目，每個條目的掌握程度分為完全掌握、部分掌握和未掌握，計分3、2、1分，計算完得分后均轉(zhuǎn)換為百分制。②內(nèi)瘺的成熟情況：靜脈壁肥厚、靜脈充分?jǐn)U張認(rèn)為內(nèi)瘺成熟。③并發(fā)癥：括出血、感染、內(nèi)瘺狹窄、內(nèi)瘺閉塞(內(nèi)瘺震顫及血管雜音消失)、動脈瘤等。④內(nèi)瘺使用壽命：對所有患者隨訪6～40個月，記錄2年時、3年時患者內(nèi)瘺的通暢率。

2結(jié)果

2.1兩組患者的內(nèi)瘺健康知識的掌握情況比較:觀察組對動靜脈內(nèi)瘺功能鍛煉、保護方法、注意事項、應(yīng)急處理措施等健康知識的掌握程度好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　兩組患者動靜脈內(nèi)瘺健康知識的掌握情況

2.2兩組患者內(nèi)瘺成熟、并發(fā)癥以及內(nèi)瘺使用壽命比較:觀察組的內(nèi)瘺成熟率高于對照組，并發(fā)癥少于對照組，2年、3年的內(nèi)瘺通暢率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩組患者內(nèi)瘺成熟并發(fā)癥以及內(nèi)瘺使用壽命比較n(%)

3討論

血液透析在延長終末期腎衰竭患者的生命方面發(fā)揮著重要的作用。良好的血管通路是順利透析的保障和關(guān)鍵。動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者比較常用的血管通路，其可減少反復(fù)穿刺帶來的創(chuàng)傷，不易發(fā)生血栓、不易感染，占中國維持性血液透析患者透析血管通路的90%以上[4]。保護好功能正常耐用的瘺管，保持通路的通暢和足夠的血流量，避免內(nèi)瘺的并發(fā)癥與每位血液透析患者的生活質(zhì)量息息相關(guān)。

階段性護理是指根據(jù)護理對象所處的不同護理階段，設(shè)計干預(yù)方案，進行護理干預(yù)。本研究將血透患者動靜脈成形術(shù)患者的護理過程分為術(shù)前準(zhǔn)備階段、建立動靜脈內(nèi)瘺階段、動靜脈成形術(shù)的術(shù)后階段以及隨訪階段，根據(jù)每個階段患者存在的不同護理需求，實施階段性的護理干預(yù)，在護理過程中強調(diào)從細(xì)節(jié)護理、循序護理和分階段重點化護理。因此，在分階段護理的每個階段以強化健康教育為重點，術(shù)前提高患者對動靜脈內(nèi)瘺的認(rèn)識，術(shù)后強調(diào)對動靜脈內(nèi)瘺的保護，使其充分掌握促進內(nèi)瘺成熟的相關(guān)知識，調(diào)動其配合治療的主觀能動性。在實施動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)時，為了提高穿刺效果，減少動靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥，本研究在穿刺時亦使用扣眼穿刺法，扣眼穿刺法之所以并發(fā)癥少，這主要是由于血管壁無明顯增厚有關(guān)。血管狹窄的發(fā)生原因主要是由于血管壁機械性變薄弱，內(nèi)瘺區(qū)域長期在動脈壓力的作用下產(chǎn)生動脈瘤，動脈瘤會誘發(fā)血流漩渦，血流漩渦引起血管壁增厚，血管壁增厚造成血管狹窄。整個護理過程從護理人員角度和患者角度提高了護理因素對患者動靜脈內(nèi)瘺的保護作用，起到了積極效果。

【參考文獻】

[1]劉雁凌，鄭璇．扣眼隧道穿刺法對移植血管內(nèi)瘺使用壽命的影響及護理[J].中國實用護理雜志，2012，28(10)：46～47.

[2]陳香美．血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010.55.

[3]牟婉君，楊超．預(yù)見性護理干預(yù)在血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用[J].中國基層醫(yī)藥，2013，20(4)：627～628.

[4]賴素云，黎迪珊．集束化護理在血液透析時內(nèi)瘺手臂疼痛患者中的應(yīng)用[J].護理實踐與研究，2015，12(8)：28～29.

【文章編號】1006-6233(2016)06-1046-03

【文獻標(biāo)識碼】A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.06.071