新入透析的梗阻性腎病患者預后危險因素分析

彭用華　肖潔　俞小敏

【摘要】 目的 總結和分析在新入透析的梗阻性腎病患者中與短期預后相關的危險因素。方法 504例

新入透析的梗阻性腎病患者， 以術后3個月為觀察期限， 以擺脫透析為主要終點事件， 分析影響患者預后的相關因素。結果 504例患者中369例患者術后3個月內擺脫了腎臟替代治療。多因素回歸分析提示， 未手術治療、入院前血肌酐異常>6個月、術后15 d不能脫離透析是患者短期預后不良的獨立危險因素。結論 在新入透析的梗阻性腎病患者中， 未手術治療、入院前血肌酐異常>6個月、術后15 d不能脫離透析是患者短期內難以擺脫透析的獨立危險因素。

【關鍵詞】 血液透析；梗阻性腎病；預后

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.053

據統計， 我國的尿毒癥患者呈逐年增多趨勢， 給家庭和社會造成沉重負擔。本院泌尿外科每年手術處理梗阻性腎病患者超過萬例， 每年因腎衰竭而轉診腎內科的患者超過150例。為此， 本研究回顧性分析和總結了在本科行血液透析的梗阻性腎病患者的臨床資料， 探討可能影響此類患者短期預后的危險因素。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012～2015年在本院腎內科住院透析的全部梗阻性腎病患者為研究對象。排除標準：①術后3個月

內無隨訪資料者；②入院前在外院已經進入規律透析、時間>1個月者；③因其他臟器嚴重疾病影響腎臟預后者。

1. 2 方法 記錄患者住院期間的臨床資料（包括年齡、性別、既往病史和手術史、臨床癥狀、檢查結果、診斷、用藥、手術情況、術后透析情況）以及術后3個月內腎功能狀況等。如本院無患者術后3個月的資料， 則采用電話隨訪的方式， 獲取相關資料。

1. 3 短期預后評價 以術后3個月為觀察時限。以擺脫透析為臨床觀察終點事件。記錄從手術開始到出現終點事件的時間。

1. 4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對數據進行統計分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗， 非正態分布的計量資料以中位數（最小值， 最大值）表示；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗；相關危險因素采用Cox回歸分析。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 一般資料 2012～2015年在本科行血液透析的梗阻性腎病患者共638例， 符合排除標準134例， 504例患者納入研究對象。患者入院時的一般資料見表1。

2. 2 手術情況 504例患者中入院后實行手術者458例， 外科醫師判斷失去手術價值者36例患者， 10例患者因自身原因放棄手術。術后尿血411例（89.7%）， 引流管堵塞、需二次手術者83例（18.1%）， 術后出現發熱、考慮感染者37例（8.1%）， 出現術后休克、進入ICU治療者7例（1.5%）。

2. 3 手術患者恢復情況 458例患者術后腎臟恢復情況：145例術后即擺脫透析， 占31.7%；術后15 d擺脫透析者158例， 占34.5%；術后15 d～1個月內擺脫透析者36例， 占7.9%；術后1～3個月內擺脫透析者30例， 占6.6%；有89例患者術后3個月內未能擺脫透析， 占19.4%。

2. 4 危險因素分析 以擺脫透析為終點事件， 單因素Cox回歸分析提示：未手術、入院前結石病史>5年、入院前血肌酐異常>6個月、術前核素顯像提示雙腎腎小球濾過率（GFR）總和<15 ml/（min·1.73 m2）、術后15 d不能脫離透析等是短期預后不良的危險因素。將患者年齡、性別、病程、血肌酐、（核素顯像）腎功能、手術等指標納入多因素Cox回歸分析， 結果提示：未手術、入院前血肌酐異常>6個月、術后15 d不能脫離透析是患者預后不良的獨立危險因素。見表2。

3 討論

泌尿系結石是常見病、多發病， 且隨著人類生活水平的增高， 其患病率有逐漸增高的趨勢。文獻報道：1990年前， 腎結石在發達國家的年發病率0.04%～0.30%， 人群患病率4%～20%， 1990年后， 部分地區報道的年發病率為0.105%～

0.457%， 人群患病率為10.0%～14.3%[1， 2]， 并顯示出明顯的地區差異。我國結石患者占泌尿外科住院患者比例>30%， 廣東地區可以達到半數[3]。結石的長期存在影響腎功能， 部分患者就診時已出現腎衰竭。如何評估此類患者的預后， 不僅影響手術的決策， 對患者的后期生活質量也會產生深遠影響。本研究提示：手術解除梗阻仍是患者腎功能有望恢復的唯一手段。Chisholm[4]研究提示， 尿路完全性梗阻1周內解除， 腎功能可以完全恢復；完全性梗阻2周， 解除梗阻后3～4個月內， 腎小球濾過率恢復至70%， 4周的完全性梗阻解除后， 腎小球濾過率僅能恢復至30%， >6周的完全性梗阻， 解除梗阻后腎功能極難恢復， >8周則腎功能幾乎完全喪失。本研究結果則提示， 肌酐異常>6個月的患者， 擺脫透析的可能性與肌酐異常在6個月內的患者相比， 具有明顯差異， 后者更容易擺脫透析。出現上述差異的原因， 考慮有以下因素：①本研究中的多數患者出現完全性尿路梗阻（無尿）者少見；②部分患者的病史不清晰， 可能存在慢性腎功能不全的基礎上發生急性腎損傷。因此， 術后15 d對血肌酐水平的動態觀察， 對患者能否擺脫透析意義重大。

本研究屬于回顧性、單中心的橫斷面研究， 有一定的局限性。比如難以準確判斷患者出現尿路梗阻、腎功能受損的時間等。

總之， 在新入透析的梗阻性腎病患者中， 手術治療、較短的術前肌酐異常病程可能是新入透析的梗阻性腎病患者有望短期內擺脫透析的有效途徑， 術后15 d能否脫離透析可能是決定患者短期預后的關鍵性指標。

參考文獻

[1] Roudakova K， Monga M. The evolving epidemiology of stone disease. Indian J Urol， 2014， 30（1）：44-48.

[2] Bae SR， Seong JM， Kim LY， et al. The epidemiology of reno-ureteral stone disease in Koreans： a nationwide population-based study. Urolithiasis， 2014， 42（2）：109-114.

[3] 彭洪泉， 賴小希. 影響梗阻性腎病預后的相關因素. 實用醫學雜志， 2006， 22（21）：2481-2483.

[4] Chisholm GD. Pathophysiology of Obstructive Uropathy. 3rd ed. Oxford： Heineman Medical Books， 1990：59-66.

[收稿日期：2016-01-07]