脈搏灌注變異指數在兒童膿毒癥液體復蘇中的評價意義

李俊燕

【摘要】 目的 探討脈搏灌注變異指數（PVI）在兒童膿毒癥液體復蘇中的檢測指導價值。方法 69例

膿毒癥患兒， 行早期目標導向治療（EGDT）后， 根據膿毒癥休克指南推薦6 h液體復蘇的標準將69例患兒分為復蘇達標組（35例） 和未達標組（34例）， 比較兩組EGDT 3、6 h時PVI的差異；計算復蘇達標組3 h PVI的均數， 根據該均數將69例患兒分為灌注改善組（46例）和未改善組（23例）， 比較兩組治療3、6 h 乳酸清除率的差異。觀察69例患兒入兒童重癥監護病房（PICU）時以及治療后第1、3、6小時的PVI值， 監測患兒心率、血壓、中心靜脈血氧飽和度 （ScvO2）、中心靜脈壓（CVP）等指標。結果 復蘇達標組在液體復蘇3、6 h時PVI值均明顯低于未達標組（P<0.05）。治療6 h時灌注改善組乳酸清除率高于未改善組（P<0.05）。相關性分析結果顯示， PVI與CVP和ScvO2呈負相關（r=-0.318、-0.719， P<0.05）， 與心率和血壓無相關性。結論 PVI能夠指導兒童膿毒癥的容量復蘇， 具有操作簡單、持續無創監測的特點， 可對任何疾病患兒進行監測和容量狀態評價。

【關鍵詞】 脈搏灌注變異指數；膿毒癥；兒童；液體復蘇；評價意義

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.020

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應綜合征， 在臨床研究具有細菌存在或者有高度可疑感染灶， 是引起兒童死亡的主要原因[1]。在救治危重病中常使用脈氧飽和度監測儀作為一種監測工具， PVI反映呼吸周期中灌注指數的動態變化， 能夠有效提供胸腔內壓和血管容量間的平衡信息， 從而對容量的狀態進行正確的預測[2]。本次探討PVI在兒童膿毒癥中的評價意義， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2013年12月～2014年8月入住PICU的69例膿毒癥患兒作為研究對象， 行EGDT治療后， 根據膿毒癥休克指南推薦6 h液體復蘇的標準[3]， 使患兒在 6 h 內最低達到以下臨床EGDT目標：①與年齡組的正常平均動脈壓（MAP）相符合；②與年齡組和病理生理狀態下的CVP相符合， 如CVP≥8～12 mm Hg（機械通氣者CVP≥12～15 mm Hg，

1 mm Hg=0.133 kPa）；③ScvO2≥0.70；④血乳酸恢復正常。69例患兒中男35例， 女34例， 平均年齡（10.5±1.5）歲。納入標準：所有患兒體溫>38℃或<36℃；心率>90次/min；呼吸頻

率>20次/min；白細胞計數>12×109/L。排除標準：患有心律失常的心功能衰竭患兒；患有血管性疾病、先天性心臟病患兒等。

1. 2 方法 對所有患兒按照膿毒癥休克指南推薦6 h液體復蘇的標準進行液體復蘇。具體方式為： 氣管插管進行機械通氣， 給予患兒充分的吸氧， 輔助患兒進行呼吸。在患兒中心靜脈進行插管， 給予鎮靜劑。脈搏氧飽和度探頭與Massimo Radical-7監測器相連接， 另一端連接兒童的食指， 連續進行PVI監測。檢測患兒CVP的變化趨勢， 首選晶體液， 初始階段使用（第1小時內）生理鹽水， 首劑20 ml/kg， 10～20 min推注。推注過程中注意觀察患兒有無出現呼吸困難和肝大的情況， 第1小時總量40～60 ml/kg， 直至血流灌注改善和血壓恢復。第1小時后采用1/2～1/3張溶液。6～8 h給予5～10 ml/（kg·h）， 維持輸液階段給予1/3張溶液。機械通氣應降低患兒的CVP， 將CVP維持在12～15 mm Hg。休克患兒應采用持續靜脈泵注多巴胺5～10 μg/（kg·min）， 根據血壓監測調整劑量。根據2012年

兒童嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療指南：早期復蘇 6 h內CVP≥8～12 mm Hg， ScvO2≥0.70， MAP≥65 mm Hg為復蘇達標組。經目標導向治療后， 69例患兒， 復蘇達標組35例， 未達標組34例。將復蘇達標組治療3 h PVI 均數值計算出來， 灌注改善組≥均數值， 灌注未改善組<均數值。根據該均數將69例患兒分為灌注改善組46例， 未改善組23例。

1. 3 觀察指標 抽取EGDT 3、6 h的動脈血以及中心靜脈血， 血氣分析觀察檢測動脈血乳酸值、ScvO2， 計算乳酸清除率。乳酸清除率=（入PICU即刻動脈血乳酸濃度-6 h動脈血乳酸濃度）/PICU即刻動脈血乳酸濃度×100%。心率及血壓由24 h心電監護儀記錄， 采用新型脈氧飽和度監測儀（美國NONIN， 型號：7500）監測并記錄PVI值。觀察患兒入PICU時以及治療后第1、3、6小時的PVI值， 監測患兒心率、血壓、ScvO2、CVP等指標。

1. 4 統計學方法 采用SPSS14.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；相關性采用Pearson法進行分析。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 復蘇達標組與未達標組PVI值比較 復蘇達標組在液體復蘇3、6 h時PVI值均低于未達標組（P<0.05）。見表1。

2. 2 灌注改善組與未改善組不同時間乳酸清除率比較 兩組治療3 h 時乳酸清除率比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療6 h時灌注改善組乳酸清除率明顯高于未改善組（P<0.05）。

2. 3 PVI與ScvO2、CVP相關性分析 治療后第3、6小時ScvO2、CVP、心率、PVI、血壓水平與入PICU時比較差異具有統計學意義（P<0.05）；治療后第1小時CVP、心率與入PICU時比較差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。相關性分析結果顯示， PVI與CVP和ScvO2呈負相關（r=-0.318、-0.719， P<0.05）， 與心率和血壓無相關性。

3 討論

膿毒癥是感染引起的全身炎癥反應綜合征， 膿毒癥是兒科患兒死亡的重要原因。兒童膿毒性休克患兒常常通過液體復蘇來恢復兒童良好的心輸出量， 并給予足夠的組織灌注， 積極的液體復蘇具有良好的反應， 如果能夠在短時間內改變患兒的血流動力學， 則大大降低了兒童的死亡率， 因此兒童低血容量性休克和膿毒性休克的治療標志為液體復蘇[4]。

PVI是呼吸周期中衡量脈搏灌注指數（PI）變異程度的一項指標， 能夠反映出胸腔內壓力和回心血量之間的動態平衡關系， 同時也能夠動態評價機體有效循環血容量之間的變化關系。在本次研究中復蘇達標組在液體復蘇3、6 h時PVI值均低于未達標組（P<0.05）。ScvO2、CVP等指標在對患兒進行液體復蘇的過程中能夠顯示患兒的血容量變化， 評價液體復蘇是否達到既定的目標， 是否繼續進行液體復蘇， 對保守的容量復蘇起著指導和評價的作用。相關性分析結果顯示， PVI與CVP和ScvO2呈負相關（r=-0.318、-0.719， P<0.05）， 與心率和血壓無相關性。液體復蘇后患兒的ScvO2、CVP指標均出現逐漸恢復的趨勢， CVP指標的回升說明了患兒機體內逐漸恢復有效的血容量， 回心血量逐漸增多。ScvO2上升說明了患兒液體復蘇改善了患兒的缺氧狀態， 肺換氣的功能得到有效地恢復， 同時也證明患兒的機體正在恢復正常。復蘇后PVI降低， 說明了PI變異程度減低， 機體內的容量逐漸達到正常的狀態， 與正常的生理水平持穩。

血清乳酸在液體復蘇中作為全身組織灌注以及氧代謝的重要觀察指標， 血乳酸水平升高說明了機體在低灌注的情況下， 無氧代謝逐漸增加。如果單純監測一個時間點的血乳酸水平不能夠有效地將機體在液體復蘇過程中的缺氧狀態以及復蘇的程度反映出來， 因此持續動態監測患兒的血乳酸濃度能夠正確的反映機體的氧代謝變化， 指導液體復蘇， 顯示復蘇時組織器官的灌注情況。在本次的研究中， 發現PVI指導下進行液體復蘇能夠動態監測血乳酸的清除率， 改善患兒的微循環， 達到患兒液體平衡， 對患兒血流動力學進行改變， 有效地改善肺水腫。本次研究中， 治療6 h時灌注改善組乳酸清除率高于未改善組（P<0.05）。

綜上所述， PVI對兒童膿毒癥的容量復蘇具有指導意義， 且操作簡單， 具有持續無創監測的特點， 可動態監測任何疾病狀態患兒， 評價容量狀態。

參考文獻

[1] 李茂軍， 吳青， 陽倩， 等. 新生兒膿毒癥及膿毒性休克的診斷和治療. 現代臨床醫學， 2015（2）：147-152.

[2] 王麗杰. 兒童嚴重膿毒癥及膿毒性休克的治療策略. 中國中西醫結合兒科學， 2015（4）：292-297.

[3] 劉成軍， 匡鳳梧. 嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南2008（兒科部分）. 中華實用兒科臨床雜志， 2009， 24（18）：1462-1464.

[4] 吳立峰. 液體復蘇對嚴重膿毒癥、膿毒性休克病人的治療作用的研究.浙江大學， 2006.

[收稿日期：2016-02-26]