慢性乙型肝炎患者肝組織病理特征及其相關因素分析

李柏麗　黃文琪　許金超

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慢性乙型肝炎患者肝組織病理特征及其相關因素分析

李柏麗黃文琪許金超

361003安徽醫科大學解放軍174臨床學院(李柏麗)； 安徽醫科大學解放軍174臨床學院解放軍第174醫院廈門大學附屬成功醫院感染科(黃文琪，許金超)

【摘要】目的探討慢性乙型肝炎患者肝臟組織病理特征，篩選與顯著性組織學損傷相關的常規臨床生化指標。方法分析221例慢性乙型肝炎患者在不同ALT水平的病理特征。進一步分析組織學變化與常規臨床生化指標的關系。結果(1)CHB患者221例，不同ALT水平的顯著性炎癥發生率為ALT ≤1 ULN 組 18.6% (8/43)、ALT 1～2×ULN 組40.26% (31/77)、ALT>2×ULN組81.19%(82/101)；而顯著性纖維化發生率為ALT≤1 ULN組 20.93% (9/43)、ALT 1～2×ULN組37.66%(29/77)、ALT>2×ULN組 62.38% (63/101)。ALT>2×ULN組患者顯著性肝臟炎癥和肝纖維化發生率均較ALT≤1 ULN組和ALT 1～2×ULN組的顯著增高(P均≤0.001)；(2)單因素及多因素分析ALT、AST、Alb與顯著性肝臟炎癥相關，ALT、AST預測顯著性肝臟炎癥ROC曲線下面積為(0.829～0.854±0.03)；而AST、GGT、AKP和PLT與顯著性肝纖維化相關。APAG(AST、PLT、AKP、GGT)模型及APRI指數預測顯著性肝纖維化ROC曲線下面積為(0.835～0.874±0.03)。結論1. ALT正常或ALT輕度升高的慢性乙型肝炎患者中肝組織顯著性改變較常見。2. APAG(APAG=0.034×AST-0.02×PLT+0.02×AKP-0.016×GGT)是預測HBV相關性肝纖維化的標志物。

【關鍵詞】慢性乙型肝炎；肝組織病理；生化指標；受試者工作特征曲線

HBV感染是全球面臨的嚴重社會公共衛生問題。肝顯著性組織病理損傷、ALT水平及HBeAg狀態、HBV DNA水平在CHB患者的治療決策中起關鍵作用[1]，肝活檢是診斷肝臟炎癥和纖維化的金標準，但費用昂貴，存在抽樣誤差，且為有創檢查等缺點，臨床應用受到限制。ALT水平則不能準確預測肝臟組織病理改變，因此要結合其他指標對慢性肝病進展評估和監測。現通過探討221例CHB患者血清生化指標與肝組織病理損傷的相關性，為CHB患者肝臟組織學無創性診斷提供依據，為早期發現肝病進展提供線索。

資料和方法

一、病例選擇

選擇2010年8月至2015年8月安徽醫科大學解放軍174臨床學院中國人民解放軍第174醫院感染科住院行肝組織活檢的CHB患者為研究對象，患者進行肝活檢指征為：(1)無肝穿禁忌證；(2)患者主動、自愿接受肝活檢進行篩查，并簽署經皮肝臟穿刺術肝活檢書面知情同意書。患者入選研究標準:(1)HBsAg陽性持續大于等于6個月。(2)肝組織長度在1.0 cm以上或鏡下3個匯管區以上[2]。排除標準:(1)合并甲、丙、丁、戊型肝炎病毒等嗜肝病毒或人類免疫缺陷病毒(HIV)感染；(2)合并酒精性肝病及非酒精性脂肪肝、糖尿病、藥物性肝損害、自身免疫性肝病及肝外腫瘤；(3)合并遺傳代謝性肝病、其他原因導致的高膽紅素血癥及膽汁淤積性肝病；(4)失代償期肝硬化、HCC；(5)既往有核苷(酸)類似物或干擾素抗病毒治療史的患者。

二、實驗室指標

HBV血清標志物檢測采用深圳Mindray CL-2000i 儀及酶聯免疫吸附劑(廈門新創公司試劑)ELISA方法檢測HBsAg、HBeAg、HBeAb、HBsAb、HBcAb。 HBV DNA檢測采用美國 ABI Prims 7000熒光定量PCR儀，熒光定量聚合酶鏈反應PCR方法測定HBV DNA(廈門安普利生物工程公司試劑)。肝功能(Alb、AKP、AST、ALT、GGT 、TBil)檢測采用日本東芝TBA2000FR全自動生化分析儀及其相應配套試劑(北京萊幫生物技術有限公司試劑)。ALT、AST的ULN男、女均為40 IU/L。采用深圳Mindray-6900血球分析儀及配套試劑檢測PLT。

三、肝組織病理學檢查

經超聲定位確定穿刺部位及進針深度，用16G穿剌針獲取肝組織長度為1.0 cm～2.0 cm,置于10%福爾馬林液固定，連續病理切片，蘇木精伊紅(HE)染色、纖維染色明確肝組織炎癥、纖維化程度,由本院病理科兩名資深醫師閱片。肝臟組織病理學診斷依據為《病毒性肝炎防治方案》，將炎癥活動度及纖維化程度分為G1～4 級和S1～4 期[2]。根據抗病毒治療的病理指征顯著性組織學異常為肝臟炎癥≥G2或纖維化≥S2[1]。

四、統計學處理

統計分析應用SPSS 13.0軟件，計量資料用均數±標準差表示，計數資料用率(%)表示，組間計數資料比較采用卡方檢驗或Fisher’s確切概率法。相關分析采用Spearman等級相關分析。HBV DNA轉換成對數定量資料。應用非條件Logistic回歸分析各參數與顯著性肝組織學異常的關系。用受試者工作特征曲線評估血清生化指標對顯著性炎癥、纖維化的診斷價值。以α=0.05作為檢驗水準，P<0.05代表差異有統計學意義，取雙側檢驗。

結果

一、一般資料

2010.8～2015.8安徽醫科大學解放軍174臨床學院中國人民解放軍第174醫院感染科住院行肝活檢的ALT正常或上升的221例符合入選標準CHB患者，年齡范圍17～60歲，男性168例(76.02%)，女性53例(23.98%)，顯著性炎癥(≥G2)54.75%(121/221)，顯著性纖維化(≥S2)45.7%(101/221)。HBeAg陽性組患者128例，HBeAg陰性組患者93例。HBeAg陽性組平均年齡(30.3±7.75)歲，年齡范圍(17～54歲)，HBeAg陰性組平均年齡(36.76±8.67)歲，年齡范圍(19～60歲)。

二、根據不同ALT水平分組，顯著性肝組織學改變的比較

不同ALT水平顯著性炎癥發生率為ALT≤1 ULN組18.6% (8/43)、ALT 1～2×ULN組40.26%(31/77)、ALT>2×ULN組81.19%(82/101)。不同ALT水平顯著性纖維化發生率為ALT≤1 ULN組 20.93% (9/43)、ALT 1～2×ULN組37.66%(29/77)、ALT>2×ULN組 62.38% (63/101)。ALT>2×ULN組患者顯著性肝臟炎癥和肝纖維化發生率均較ALT≤1 ULN組和ALT 1～2×ULN組的顯著增高(P均≤0.001)。

三、患者年齡、性別及生化指標與炎癥分級 、肝纖維化分期的關系

(一)HBeAg陽性患者性別在炎癥不同分級G0～1、G2、G3～4組間及纖維化分期S0～1、S2、S3～4組間差異均無統計學意義。年齡、PLT、HBV DNA、TBiL與炎癥分級無明顯相關性(P均>0.05)。ALT、AST、GGT、AKP與炎癥分級呈正相關，而Alb與炎癥分級呈負相關(P均<0.05)，見表1。TBiL與纖維化分期無明顯相關性(P>0.05)；而年齡、ALT、AST、GGT、AKP與纖維化分期呈正相關，PLT、Alb、HBV DNA與纖維化分期呈負相關(P均<0.05)，見表2。

(二)HBeAg陰性患者性別在炎癥不同分級G0～1、G2、G3～4組間及纖維化分期S0～1、S2、S3～4組間差異均無統計學意義。年齡、PLT與炎癥分級G0～1、G2、G3～4無明顯相關性(P均>0.05)。ALT、AST、GGT、AKP、TBil、HBV DNA與炎癥分級呈正相關、Alb與炎癥分級呈負相關(P均<0.05)，見表3。年齡、TBiL、HBV DNA與纖維化分期S0～1、S2、S3～4無明顯相關性(P均>0.05)；而ALT、AST、GGT、AKP與纖維化分期呈正相關，PLT、Alb與纖維化分期呈負相關(P均<0.05)，見表4。

三、CHB患者肝組織顯著性損傷與臨床生化指標Logistic 回歸分析

分別以(S0～1=0，S2～4=1)，(G0～1=0，G2～4=1)為因變量，性別、年齡、ALT、AST、PLT、Alb、TBiL、GGT、AKP、HBV DNA、HBeAg狀態(HBeAg陽性=1，HBeAg陰性=0)等因素為自變量，共有184例(83.25%)數據完整[G2 101例(54.89%)，≥S2 84例(45.65%)]進入Forward多因素非條件 Logistic 回歸分析。結果表明ALT、AST、Alb與顯著性炎癥相關，AST、PLT、GGT、AKP與顯著性纖維化相關，見表5。

表1　HBeAg陽性患者肝臟炎癥分級與不同生化指標間的關系

表2　HBeAg陽性患者肝臟纖維化分期與不同生化指標間的關系

表3　HBeAg陰性患者肝臟炎癥分級與不同生化指標間的關系

表4　HBeAg陰性患者肝臟纖維化分期與不同生化指標間的關系

表5　多因素回歸分析CHB患者顯著性組織學異常與不同生化指標間的關系

四、顯著性肝臟炎癥的診斷

221例患者ALT、AST對顯著性炎癥的診斷(P<0.001)，95%CI分別為(0.776～0.811)、(0.805～0.904)，受試者工作特征曲線下面積(AUROC)分別為0.829、0.854，兩者差異無統計學意義(P均>0.05)，見圖1。AST的Cut-off值為42.5 U/L，靈敏度、特異度分別為74.4%、86%。ALT的Cut-off值為66.5 IU/L，靈敏度、特異度分別65.5%，79.3%。

圖1　ALT、AST對CHB患者肝顯著性炎癥的診斷

五、顯著性肝纖維化的診斷

由上述多元回歸分析結果可得到顯著性肝纖維化發生概率P與其獨立危險因素的關系。Ln[P/(1-P)]=0.034×AST+0.016×GGT+0.020×AKP-0.020×PLT。APAG=0.034×AST+0.016×GGT+0.020×AKP-0.020×PLT。Wai等[3]研究表明APRI=(AST/ULN)×100/PLT對慢性丙型肝炎患者顯著性肝纖維化有較好的預測價值。對184例數據均完整的患者，進行APAG、APRI與肝纖維化分期相關分析，結果表明，兩者與肝纖維化分期均密切相關性，其秩相關系數分別為0.678、0.645(均有P<0.001)，見圖2，3。APAG、APRI對顯著性纖維化(≥S2 84例45.65%)的診斷(均有P<0.001)，ROC曲線下面積分別為(0.874±0.03對0.838±0.03，P>0.05)，兩者差差無統計學意義，見圖4；兩者95%的置信區間分別為(0.818～0.929)、(0.780～0.895)。APAG指靈敏的cut-off值為0.38，靈敏度和特異度分別為72.6%、94%。APRI指靈敏的cut-off值為0.617，靈敏度特異度分別為73.8%、79%。

圖2　APAG與肝纖維化分期的相關性

圖3　APRI與肝纖維化分期的相關性

圖4　APAG、APRI對CHB患者顯著性肝纖維化的診斷

討論

HBV感染嚴重危害人類健康。肝臟病理檢查是明確病因，判斷肝臟炎癥活動度及纖維化程度及藥物治療效果評價的金標準。本研究納入221例初治的CHB患者，全部進行肝活檢，在ALT>2×ULN組患者顯著性肝臟炎癥和肝纖維化發生率均較ALT≤1 ULN組和ALT 1～2×ULN組的顯著增高(P均≤0.001)。但ALT在1～2×ULN 及ALT≤1 ULN的CHB患者中肝臟顯著性組織學改變仍較常見。本結果與大量研究結果相似[4-6]。南方醫院一項回顧性研究納入675例肝活檢的ALT持續正常(PNALT)或升高的CHB患者，所有患者未經抗病毒治療，不同ALT水平組顯著性肝纖維化發生率分別為：PNALT 組為 49.4% (42/85)、ALT 1～2×ULN 組為 69.8% (88/126)[4]。一項系統綜述表明，納入830例ALT≤40 U/L亞洲、漢族的CHB患者，其中顯著性肝纖維化發生率20.7%[5]。一項納入ALT≤5×ULN共431例未抗病毒治療的慢性HBV感染者，171例ALT≤40 U/L患者中顯著性肝臟炎癥及肝纖維化發生率分別為29.24%、45.52%；172例ALT 1～2×ULN患者中顯著性肝臟炎癥及肝纖維化發生率分別為35.47%、49.42%[6]。因此橫斷面單獨ALT水平并不能準確預測肝組織損傷，應結合多項生化指標并密切隨訪，必要時肝活檢。

然而肝活檢為有創性、重復檢查依從性更低，且因肝組織標本取樣誤差及標本較小而導致肝纖維化分期不準確、易漏診，因此應用受到限制。許多學者致力于無創診斷肝臟組織病理損傷的研究，特別是對肝纖維化的研究。

本研究表明，在單因素相關分析(在HBeAg陰、陽性狀態下)及多因素分析ALT、AST、Alb均與肝顯著性肝臟炎癥相關，ALT、AST診斷CHB患者顯著性肝臟炎癥的ROC曲線下面積為0.829、0.854，兩者差異無統計學意義。因此ALT、AST與肝顯著性炎癥相關，這與以往的研究一致[7-8]。HBV DNA與肝組織病理的關系有不同結果[5-7]，本研究多因素分析HBV DNA與CHB患者肝組織病理無明顯相關性。但單因素相關分析表明HBeAg陰性患者HBV DNA與顯著性肝臟炎癥呈正相關，而在HBeAg陽性患者中兩者無明顯相關；HBeAg陰性患者HBV DNA與顯著性肝纖維化無明顯相關，而在HBeAg陽性患者中兩者呈負相關。

目前無創診斷的血清生化指標診斷顯著性肝纖維化的ROC曲線下面積、(敏感度、特異度)分別為關于丙型肝炎FibroTest[9]0.87(75%，85%)；Forns index[10]0.81；Fibrospectll[11]0.83(77%、73%)；ELF[12]0.78(85%，51%)；Hepascore[13]0.82(63%、89%)；Fibrometer[14]0.89(80%、84%)；Lok index[15]0.81；Virahep c model[16]0.83 ；Fibroindex[17]0.83；FIB-4[18](進展性纖維化F3～4)0.85。乙型肝炎顯著性肝纖維化的標志物Hui score[7]0.79；Zeng score[19](HBeAg陽性CHB) 0.77。TE是基于瞬時彈性成像物理學來評價肝纖維化，肝臟硬度值測量LSM(2.8～7.4) kPa為我國無明顯肝病人群的正常值范圍，LSM對肝纖維化及肝硬化有較好的診斷價值[20]。本研究經單因素相關分析(在HBeAg陰、陽性狀態下)及多因素分析表明AST、GGT、AKP、PLT與CHB患者顯著性肝纖維化相關，與Wai等[3]研究一致，該研究表明AST、PLT、AKP是顯著性肝纖維化的獨立預測因素，APRI指數診斷丙型肝炎顯著性纖維化ROC曲線下面積為0.8，Cut-off值為0.5時，靈敏度和特異度分別為91%、47%，Cut-off值為1.5時，靈敏度和特異度分別為41%、95%。本研究顯示，APRI指數ROC曲線下面積均為0.838，APRI cut-off值為0.617，靈敏度、特異度分別為73.8%、79%。APRI評估慢性乙型肝炎患者顯著性肝纖維化也有較好的預測價值，與以往研究一致[6]。AST、GGT、AKP、PLT 4種血清生化指標的APAG診斷顯著性肝纖維化ROC曲線下面積為0.874，APAG cut-off值為0.38，靈敏度、特異度分別為72.6%、94%，因此APAG對ALT正常和升高的CHB患者顯著性肝纖維化有較好的診斷價值。

本研究存在的不足之處：為前瞻回顧性、橫斷面、單中心研究，樣本中仍有少部分數據缺失(但缺失的部分數據均<17%)，本研究結果因未設置模型驗證組，需在臨床中進一步驗證。盡管如此，但本研究納入的患者均為篩查出肝組織病變的既往未經抗病毒治療的初治患者，排除合并腫瘤、脂肪肝及糖尿病等患者，樣本量較大，結果可信，對ALT正常或升高的CHB患者肝臟病理特征及肝臟顯著性炎癥及纖維化的無創診斷有一定的參考價值。APAG、APRI指數等評估顯著性肝纖維化與轉氨酶密切相關，對急性肝炎以及ALT持續正常的年齡較大的患者容易出現假陽性和假陰性。對于ALT持續正常、年齡較大的患者有條件可結合TE肝臟硬度值測量，必要時肝活檢來評估肝纖維化及肝硬化。

綜上所述，ALT正常或輕度升高的慢性乙型肝炎患者肝組織學顯著性改變較常見。對于這些患者應該綜合評估，縱向隨訪，必要時肝活檢，并個體化抗病毒治療。APAG是HBV相關性肝纖維化的無創標志物。

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(本文編輯：易玲)

基金項目：軍區醫學科技創新課題面上項目(14MS084)

通信作者：黃文琪，Email:964583422@qq.com

(收稿日期：2016-04-07)