呼吸肌評估和訓(xùn)練對胸外科手術(shù)患者術(shù)后呼吸功能的影響

蔣雅娟, 王　月, 劉　江

(1. 陜西省西安市胸科醫(yī)院, 陜西 西安, 710061; 2. 西安交通大學(xué)醫(yī)院, 陜西 西安, 710049)

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呼吸肌評估和訓(xùn)練對胸外科手術(shù)患者術(shù)后呼吸功能的影響

蔣雅娟1, 王月1, 劉江2

(1. 陜西省西安市胸科醫(yī)院, 陜西 西安, 710061; 2. 西安交通大學(xué)醫(yī)院, 陜西 西安, 710049)

摘要:目的探討呼吸肌評估和訓(xùn)練對胸外科手術(shù)患者術(shù)后呼吸功能的影響。方法將胸外科80例患者采用軟件隨機(jī)編號法分為觀察組和對照組，對照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行呼吸肌評估和訓(xùn)練，比較2組術(shù)后呼吸功能、呼吸生活質(zhì)量。結(jié)果觀察組術(shù)后2周的p(O2)、FCV1高于對照組, p(CO2)低于對照組，胸圍差大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后的呼吸生活質(zhì)量各項(xiàng)評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 呼吸肌評估和訓(xùn)練有利于改善胸外科患者術(shù)后的呼吸功能，提高生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞:呼吸肌評估; 訓(xùn)練; 胸外科; 呼吸功能

胸外科手術(shù)患者術(shù)后可伴有肺不張、肺部感染，甚至出現(xiàn)呼吸窘迫等并發(fā)癥，不利于術(shù)后功能的康復(fù)，因此，改善胸外科手術(shù)患者術(shù)后呼吸功能、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥已越來越被臨床所重視。有研究[1]報道，呼吸肌功能訓(xùn)練能夠在一定程度上改善患者的呼吸功能，增加肺活量和吸氧量，促進(jìn)術(shù)后有效咳嗽、咳痰。本院胸外科2015年1—10月對40例擇期手術(shù)患者實(shí)施呼吸肌評估和訓(xùn)練，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇80例需行開胸手術(shù)的患者，納入標(biāo)準(zhǔn): ① 均簽署知情同意書; ② 均行X 線、CT檢查確診; ③ 無手術(shù)禁忌證; ④ 能配合完成肺功能檢查，術(shù)前均行呼吸功能檢查; ⑤ 均為擇期手術(shù)者; ⑥ 無內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)疾病; ⑦ 臨床資料完整; ⑧ 術(shù)后意識清醒，溝通能力、理解能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 術(shù)前合并有肺部感染、其他呼吸系統(tǒng)疾病; ② 嚴(yán)重心腦腎等系統(tǒng)病變無法耐受手術(shù)、麻醉者; ③ 術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；有胸腔積液、腹水、水腫者; ④ 廣泛胸膜粘連; ⑤ 血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重感染; ⑥ 老年癡呆，意識障礙，聽力、溝通障礙; ⑦ 精神疾病、心理障礙；⑧術(shù)前接受過放射治療、化學(xué)治療或免疫治療。將80例患者采用相關(guān)軟件隨機(jī)編號分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組中，男21例，女19例，年齡18～67歲，平均(38.5±12.4)歲，受教育程度7～20年，平均(14.5±5.2)年，疾病類型為肺癌4例、肺結(jié)核24例、膿胸6例、肺大皰6例。對照組中，男22例，女18例，年齡21～65歲，平均(39.2±13.6)歲，受教育程度6～21年，平均(13.6±5.5)年，疾病類型為肺癌4例、肺結(jié)核22例、肺大皰6例、膿胸8例。2組一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2方 法

2組患者的手術(shù)方式具有均衡性，對照組圍術(shù)期按照疾病種類的不同實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上術(shù)前對患者的呼吸肌情況進(jìn)行評估，并進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練。

1.3 呼吸肌功能評估和訓(xùn)練

1.3.1呼吸肌功能評估：術(shù)前采用直角尺在患者的胸骨柄、臍部測量腹式呼吸的幅度(起伏幅度值)，即用力吸氣末和呼氣末的差值。用皮尺測量患者的吸氣圍、呼吸圍，即胸廓起伏幅度值。評價患者呼吸肌的功能，以便針對患者個體情況制定呼吸訓(xùn)練計劃。責(zé)任護(hù)士借助圖文并茂的呼吸訓(xùn)練手冊，向患者介紹呼吸訓(xùn)練的重要性、方法、內(nèi)容以及作用，提高患者訓(xùn)練的依從性。

1.3.2術(shù)前呼吸功能訓(xùn)練: ① 術(shù)前訓(xùn)練主要是深呼吸運(yùn)動，胸式呼吸和腹式呼吸相結(jié)合。指導(dǎo)患者將手放在上腹部和胸口，同時放松肩部、背部肌肉，吸氣時用力抬起胸廓，呼吸氣收縮腹部，術(shù)前每天訓(xùn)練, 3次/d, 10～15 min/次(根據(jù)患者的呼吸功能調(diào)整訓(xùn)練時間)。該訓(xùn)練能夠有效改善肺的通氣和換氣狀態(tài)，協(xié)調(diào)呼吸功能，減少術(shù)后肺部感染和肺不張。② 教會患者正確的咳嗽方法，深呼吸5～6次后在保持張口的狀態(tài)下咳嗽，感覺痰液達(dá)到咽喉部時迅速咳出[2]。

1.3.3術(shù)后呼吸功能訓(xùn)練：術(shù)后根據(jù)患者不同恢復(fù)情況制定呼吸訓(xùn)練處方。① 術(shù)后6 h，患者清醒后，呼吸功能訓(xùn)練的內(nèi)容主要為縮唇運(yùn)動，訓(xùn)練內(nèi)容為指導(dǎo)患者嘴唇半閉(縮唇)時呼氣，即唇部以吹口哨的口型進(jìn)行呼氣，吸氣時用鼻，呼氣時嘴呈縮唇狀施加阻力，以增加氣道阻力, 2次/d, 15 min/次。同時還可指導(dǎo)患者進(jìn)行吹氣球訓(xùn)練，模擬吹氣球動作，直至拔除胸腔引流管為止。縮唇運(yùn)動后，協(xié)助患者取坐位或半坐位，上半身略前傾，按照術(shù)前指導(dǎo)方法進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練，充分?jǐn)U張肺泡[3]。② 術(shù)后1 d，指導(dǎo)患者腹式呼吸，通過鼻孔進(jìn)行呼吸，吸氣時鼓腹，呼氣時縮腹, 3次/d, 15 min/次，要求患者由半坐臥位逐漸過渡到坐位、立位，直至拔出胸腔引流管為止。期間指導(dǎo)患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，具體方法為深吸1口氣后，屏氣2～3 s，然后緩慢呼出氣體，視患者情況逐漸延長屏氣時間。③ 拔除胸腔引流管下床活動后，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸操鍛煉及有氧耐力訓(xùn)練，有氧耐力訓(xùn)練主要采用步行方式，視患者的康復(fù)情況決定訓(xùn)練強(qiáng)度和時間，以不引起患者疲勞和疼痛為度。呼吸操鍛煉[4], 是在站立的情況下進(jìn)行鍛煉，共分為4節(jié)，患者在站位情況下進(jìn)行訓(xùn)練，以呼氣及吸氣動作配合肢體訓(xùn)練為主，每日均應(yīng)鍛煉，次數(shù)視患者的恢復(fù)情況決定。

1.4觀察指標(biāo)

① 呼吸功能：記錄患者術(shù)前及術(shù)后2周時的氧氣分壓[p(O2)]、二氧化碳分壓[p(CO2)]、第1 秒用力呼氣容積(FCV1)以及胸圍差。血?dú)庵笜?biāo)和呼氣容積的測試時間均為8：00—10：00, 呼氣指標(biāo)采用便攜式肺功能儀檢測，p(O2)、p(CO2)采用血?dú)夥治鰞x測定。胸圍差=深吸氣圍-深呼氣圍。② 生活質(zhì)量：采用圣·喬治呼吸問卷(SGRQ)進(jìn)行評價，該量表包括3 部分，分別為疾病對病情的影響(工作情況、心理變化、是否需要治療及治療的不良反應(yīng))、活動強(qiáng)度(上樓、穿衣、爬坡等)、癥狀(咳痰、咳嗽、喘息、呼吸困難等)，共包括50個問題，有76 個項(xiàng)目，每個方面的評分為0～100分, 0分為無影響, 100分為極度影響，評分越高，表明生活質(zhì)量越差。調(diào)查前由專人對患者講解調(diào)查事項(xiàng)，并指導(dǎo)填寫。

2結(jié)果

2.12組患者呼吸功能比較

術(shù)前, 2組的呼吸功能各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2周，觀察組的p(O2)高于對照組, p(CO2)低于對照組, FCV1大于對照組，胸圍差大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者呼吸功能比較±s)

與對照組比較, *P<0.05。

2.22組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較

觀察組術(shù)后癥狀、活動能力、生活質(zhì)量影響評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組患者術(shù)后呼吸生活質(zhì)量比較±s)分

與對照組比較, *P<0.05。

3討論

正常情況下，人的呼吸功能受肺部組織順應(yīng)性、大小氣道通暢程度、胸廓彈性、肺組織血液灌注以及呼吸肌收縮力的影響[5]。胸外科手術(shù)破壞了胸廓的完整性，損傷了胸部肌、肋間肌及膈肌，可造成呼吸肌功能不全，易誘發(fā)呼吸肌疲勞，增加機(jī)體氧耗，再加上術(shù)后疼痛、麻醉鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用等因素，患者術(shù)后咳嗽能力減弱，呼吸運(yùn)動幅度減小，肺部潮氣量和有效通氣量較術(shù)前明顯減少，容易出現(xiàn)咳嗽困難、分泌物阻塞細(xì)支氣管，導(dǎo)致有效呼吸面積減小[6]，而且細(xì)支氣管極易痙攣，肺通氣阻力增加、氣體擴(kuò)散速度下降[5]，以上因素均嚴(yán)重影響了胸外科患者術(shù)后的呼吸功能。雖然近年來胸外科手術(shù)有了很多改進(jìn)，但手術(shù)仍不可避免地會對患者的呼吸肌、肺部組織造成傷害。有研究[7]報道，對胸外科患者進(jìn)行呼吸功能恢復(fù)方法的指導(dǎo)訓(xùn)練，不僅能夠改善患者術(shù)后呼吸功能，而且還能有效減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

本研究結(jié)果顯示，相較于常規(guī)護(hù)理，接受呼吸肌評估和訓(xùn)練的觀察組術(shù)后的呼吸功能損失小，恢復(fù)快，呼吸生活質(zhì)量的評分高。程應(yīng)秀等[8]也報道，呼吸訓(xùn)練護(hù)理能夠明顯改善肺癌患者術(shù)后呼吸功能，提高術(shù)后適應(yīng)性，與本研究結(jié)果基本一致。呼吸肌包括呼氣肌、吸氣肌還有輔助呼吸的肌肉。有研究[9]提出，術(shù)前對胸外科手術(shù)患者的呼吸肌功能進(jìn)行正確評估是術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵，尤其對于擇期開胸手術(shù)患者，其意義更為重要。術(shù)前，護(hù)理人員應(yīng)了解患者呼吸肌及呼吸運(yùn)動障礙的特點(diǎn)，這對個性化設(shè)計合理的呼吸功能訓(xùn)練方案有積極作用，制定呼吸肌訓(xùn)練方案時，不應(yīng)該僅是患者的主動活動，還應(yīng)包括對呼吸肌的被動運(yùn)動以及呼吸方法的設(shè)計。

本研究中，觀察組術(shù)前對患者呼吸肌情況進(jìn)行評估，并介紹呼吸肌訓(xùn)練的重要性和方法等，可引起患者重視，讓其對呼吸功能訓(xùn)練有大致了解，從而提高術(shù)后功能訓(xùn)練的依從性。

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Effect of respiratory muscle evaluation and training on postoperative respiratory function of patients in department of thoracic surgery

JIANG Yajuan1, WANG Yue1, LIU Jiang2

(1.Xi′anChestHospital,Xi′an,Shaanxi, 710061; 2.HospitalofXi′anJiaotongUniversity,Xi′an,Shaanxi, 710049)

Abstract:ObjectiveTo investigate the effect of respiratory muscle evaluation and training on postoperative respiratory function of patients in department of thoracic surgery. MethodsA total of 80 patients in department of thoracic surgery were randomly divided into the observation group and the control group. The control group was given routine nursing, while the observation group was given respiratory muscle evaluation and training based on the control group. Postoperative respiratory function and quality of life were compared between two groups. ResultsAfter 2 weeks, p(O2) and FCV1 in the observation group were significantly higher than those in the control group, p(CO2)was significantly lower than the control group, and chest circumference difference was significantly larger than the control group (P<0.05). The score of each item of breathing life quality in the observation group was significantly higher than the control group (P<0.05). ConclusionRespiratory muscle evaluation and training can improve postoperative respiratory function of patients in department of thoracic surgery, and improve the quality of life.

KEYWORDS:respiratory muscle evaluation; training; department of thoracic surgery; respiratory function

收稿日期:2016-03-27

中圖分類號:R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)12-070-03

DOI:10.7619/jcmp.201612022