62例輸入性瘧疾病原學(xué)特點分析

王　磊，王　非，齊志群，李　威，田小軍，安亦君，李晶晶，李小麗，鄭曉燕，鄒　洋

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62例輸入性瘧疾病原學(xué)特點分析

王磊，王非，齊志群，李威，田小軍，安亦君，李晶晶，李小麗，鄭曉燕，鄒洋

［摘要］目的 分析境外輸入性瘧疾瘧原蟲病原學(xué)特點。 方法 對62例北京友誼醫(yī)院北京熱帶醫(yī)學(xué)研究所2015年1—12月所確診的輸入性瘧疾患者進行瘧原蟲蟲種及感染階段鑒定，計算紅細胞感染率，并分析45例惡性瘧患者紅細胞感染率與血小板計數(shù)的關(guān)系。 結(jié)果 62例患者通過血涂片確診，惡性瘧45例（72.5％），間日瘧8例（12.9％），三日瘧4例（6.5％），卵形瘧5例（8.1％）；50例（80.7％）可見環(huán)狀體，8例（12.9％）可見大滋養(yǎng)體，2例（3.2％）可見裂殖體，2例（3.2％）可見配子體；31例紅細胞感染率＜2％，8例≥5％。惡性瘧患者紅細胞感染率越高，血小板計數(shù)越低。 結(jié)論 境外輸入性瘧疾病原學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜，以惡性瘧為主。感染瘧原蟲的定性與定量測定對于臨床診治均具有重要意義。

［關(guān)鍵詞］瘧疾； 診斷；病原學(xué)

瘧疾仍是當今世界上流行最廣、發(fā)病率和病死率最高的熱帶寄生蟲傳染病之一。據(jù)統(tǒng)計，全球目前有108個國家有瘧疾的流行，雖然各國積極開展預(yù)防和治療等相關(guān)措施，每年仍大約有2億人感染瘧疾，其中大約有65萬人因此死亡［1-2］。近年，隨著我國赴非洲、美洲及東南亞等瘧疾流行地區(qū)勞務(wù)輸出人員逐年增加，輸入性瘧疾的發(fā)病率明顯上升。由于部分臨床醫(yī)師對瘧疾的認識不夠，較易誤診。

本研究對62例北京友誼醫(yī)院北京熱帶醫(yī)學(xué)研究所2015年1—12月所確診的輸入性瘧疾患者進行瘧原蟲蟲種及感染階段鑒定，計算紅細胞感染率。另外有文獻報道血小板計數(shù)在瘧疾診斷中具有重要意義［3］，我們同時對樣本量較大的45例惡性瘧患者紅細胞感染率與血小板計數(shù)的關(guān)系進行了分析。

1　對象與方法

1.1 對象 選擇2015年1月1日—12月31日在我院住院確診的瘧疾患者62例，確診依據(jù)為中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準《瘧疾的診斷（WS259-2006）》［4］。規(guī)范采集血樣標本，完成病原學(xué)檢測和瘧原蟲乳酸脫氫酶快速抗原檢測。

1.2 儀器及試劑 用蔡司Axio Scope A1顯微鏡完成病原學(xué)檢測和鑒定。用美國Cortez瘧原蟲抗原檢測試劑盒檢測瘧原蟲乳酸脫氫酶抗原。

1.3 檢測方法 瘧原蟲檢測血推片經(jīng)吉氏染色薄血膜法檢查瘧原蟲蟲種、感染階段及計算紅細胞感染率。紅細胞感染率（％）=（感染瘧原蟲的紅細胞數(shù)/計數(shù)的紅細胞數(shù)）×100％。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 用CHISS 2004軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料呈正態(tài)分布，用±s表示，組間差異性比較用單因素方差分析（組間方差齊），多重比較用 q檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1 一般資料 共收集瘧疾確診病例62例，其中男60例，女2例，年齡23～53歲，平均（28.6±11.5）歲。患者均有國外旅居史及蚊蟲叮咬史。其中包括尼日利亞17例，安哥拉16例，剛果（金）6例，科特迪瓦5例，乍得、南蘇丹、尼日爾各4例，柬埔寨、緬甸及委內(nèi)瑞拉各2例。從發(fā)病到確診瘧疾時間為1～41 d，平均為（7.4±6.2）d。

2.2 感染瘧原蟲的蟲種鑒定 62例患者中惡性瘧45例（72.5％），間日瘧8例（12.9％），三日瘧4例（6.5％），卵形瘧5例（8.1％）。對每一位患者感染的瘧原蟲所處的感染階段進行統(tǒng)計，45例惡性瘧患者中42例（93.3％）的紅細胞中可見環(huán)狀體，3例（6.7％）可見大滋養(yǎng)體，未見裂殖體及配子體。8例間日瘧患者中有3例可見環(huán)狀體，3例可見大滋養(yǎng)體，1例可見裂殖體，1例可見配子體。4例三日瘧患者中3例可見環(huán)狀體，1例可見大滋養(yǎng)體。5例卵形瘧中2例可見環(huán)狀體，有1例可見大滋養(yǎng)體，1例可見裂殖體，1例可見配子體。見表1。

表1　62例患者感染瘧原蟲蟲種及感染階段（例）Table 1 Species of malaria parasites and infection stages in 62 patients with imported malaria （cases）

2.3 紅細胞感染率 45例惡性瘧患者中26例（57.7％）感染率＜2％，14例（31.1％）感染率為2％～5％，5例（11.2％）感染率≥5％。8例間日瘧有5例感染率＜2％，2例感染率為2％～5％，1例感染率≥5％。4例三日瘧未見有感染率＜2％者，3例感染率為2％～5％，1例感染率≥5％。5例卵形瘧中未見有感染率＜2％者，4例感染率為2％～5％，1例感染率≥5％。見表2。

2.4 惡性瘧患者紅細胞感染率與血小板計數(shù)的關(guān)系 45例惡性瘧患者均發(fā)生不同程度的血小板減少，其中26例（57.7％）患者瘧原蟲紅細胞感染率＜2％，其血小板計數(shù)為（79.43±12.34）×109/L，14例（31.1％）患者紅細胞感染率為2％～5％，血小板計數(shù)為（50.73±14.33）×109/L，5例（11.2％）感染率≥5％的患者，血小板計數(shù)在（20.89±10.54）×109/L。紅細胞感染率與血小板減少的程度組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表2　62例患者紅細胞感染情況（例）Table 2 Erythrocyte infection rates in 62 patients with imported malaria （cases）

表3　不同紅細胞感染率惡性瘧患者血小板計數(shù)比較（±s，×109/L）Table 3 Comparison of PLT levels in patients with malignant malaria who had different erythrocyte infection rates （±s，×109/L）

表3　不同紅細胞感染率惡性瘧患者血小板計數(shù)比較（±s，×109/L）Table 3 Comparison of PLT levels in patients with malignant malaria who had different erythrocyte infection rates （±s，×109/L）

注：兩兩比較用q檢驗，P均＜0.01

紅細胞感染率　n　　血小板計數(shù)＜2％　26　79.43±12.34 2％～　14　50.73±14.33 5％～　 5　20.89±10.54 F值　54.460 P值　 0.000

2.5 治療方法和預(yù)后 患者均采用蒿甲醚深部肌肉注射抗瘧治療，每次80 mg，每隔12 h肌肉注射1次，首次加倍，總劑量為480 mg。此后口服雙氫青蒿素哌喹，每次2片，每天1次，共4 d。患者抗瘧治療3 d血時涂片陰轉(zhuǎn)率為91.94％，7 d血涂片陰轉(zhuǎn)率為100％。62例患者均治愈。

3　討　　論

由于我國對外商貿(mào)活動愈加頻繁，赴非洲、美洲及東南亞等瘧疾高流行地區(qū)的人員逐年增加，輸入性瘧疾的發(fā)病率明顯升高，并成為瘧疾的主要感染來源。2014年全國報告瘧疾確診病例3078例，輸入性瘧疾3044例，占98.9％，共報告瘧疾重癥病例170例，較2013年的156例上升9.0％，死亡25例，較2013年的23例上升8.7％［5］。因此，提高瘧疾診斷能力，做到“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”是目前降低輸入性瘧疾誤診率和病死率的惟一方法。

血涂片進行瘧原蟲病原學(xué)檢測對瘧疾具有確診意義，對于瘧疾患者應(yīng)明確患者瘧原蟲的亞種和感染階段。目前能引起瘧疾的瘧原蟲主要包括惡性瘧原蟲、間日瘧原蟲、三日瘧原蟲和卵形瘧原蟲。瘧原蟲子孢子進入人體，先在肝細胞內(nèi)裂體增殖形成上萬個裂殖子，肝細胞破裂，裂殖子大部分侵入紅細胞開始紅內(nèi)期發(fā)育。瘧原蟲在紅細胞內(nèi)經(jīng)過環(huán)狀體（小滋養(yǎng)體）、大滋養(yǎng)體、裂殖體的幾次紅內(nèi)期裂體增殖后，發(fā)育分化為雌、雄配子體。當紅細胞破裂時患者在臨床上表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱及后續(xù)的腦、肝、腎及血液等重要臟器的功能損害。本研究中患者均完成瘧原蟲的病原學(xué)診斷，其中惡性瘧患者占72.58％， 間日瘧患者占12.90％，三日瘧患者占6.45％和卵形瘧患者占8.06％。

瘧疾患者紅細胞內(nèi)可見裂殖體或者配子體，應(yīng)考慮診斷重癥瘧疾，并提示患者預(yù)后較差［6］。因此，鑒定患者感染瘧原蟲的亞種，不僅能對患者病情輕重及病程長短進行評估，還能對治療方案的選擇起到指導(dǎo)性作用［7］。本研究統(tǒng)計的62例患者中，我們觀察到其感染的蟲種主要為惡性瘧原蟲，感染階段為環(huán)狀體，這與大部分患者發(fā)熱后就診時間較早，紅細胞內(nèi)的環(huán)狀體還未發(fā)育到大滋養(yǎng)體期有關(guān)。同時還觀察到仍有3例惡性瘧患者可見大滋養(yǎng)體， 5例間日瘧和3例卵形瘧可見大滋養(yǎng)體、裂殖體、乃至配子體，這與11例患者就診時間延長，導(dǎo)致紅細胞內(nèi)環(huán)狀體裂體增殖有關(guān)。同時鑒定瘧原蟲亞種，還有助于指導(dǎo)用藥治療。由于間日瘧及卵形瘧在肝細胞內(nèi)存在休眠子，因此對于感染間日瘧及卵形瘧原蟲的患者，我院均使用磷酸伯氨喹啉進行根治治療，防止復(fù)發(fā)。

紅細胞感染率是評估瘧疾患者病情輕重的另一重要指標［8］。我院曾針對2001—2010年收治的150例輸入性瘧疾臨床資料進行分析［9］，發(fā)現(xiàn)重癥瘧疾患者出現(xiàn)多臟器功能受損，與其感染瘧原蟲的種類及數(shù)量均顯著相關(guān)。也有文獻報道，惡性瘧在瘧疾高流行區(qū)，紅細胞感染率≥5％時考慮診斷為重癥瘧疾；而在低流行區(qū)，當紅細胞感染率≥2％時，多臟器功能受損發(fā)生的比例將顯著性上升［10］。本研究結(jié)果表明，惡性瘧、間日瘧和卵形瘧原蟲均存在紅細胞感染率≥5％的情況，提示臨床中除了我們常規(guī)關(guān)注的惡性瘧原蟲有重癥臨床表現(xiàn)可能外，間日瘧原蟲和卵形瘧原蟲感染的患者也有可能造成多臟器功能受損。

血常規(guī)參數(shù)中，血小板減少對于診斷瘧疾的準確性高于其他血液學(xué)參數(shù)。Lathia和Joshi［11］的研究表明，血小板減少診斷瘧疾的靈敏度為60％，特異度為88％，陽性預(yù)測值為75％，陰性預(yù)測值為21％。亦有文獻表明，血小板是與原蟲密度有相關(guān)性的參數(shù)，在惡性瘧中存在原蟲密度愈高，血小板數(shù)愈低的傾向［12］。因此，本文著重分析了惡性瘧患者瘧原蟲紅細胞感染率與血小板減少的相關(guān)性。分析結(jié)果表明，45例惡性瘧患者均發(fā)生不同程度的血小板減少，隨著瘧原蟲紅細胞感染率的增加，血小板減少的程度也下降，并且組間比較具有顯著性差異。因此對于紅細胞感染率≥2％的惡性瘧患者應(yīng)當每12～24 h監(jiān)測一次紅細胞感染率；而對于紅細胞感染率大于5％的患者，已有文獻表明，僅給予正規(guī)抗瘧治療其病死率未見明顯下降［13］。因此加強重癥監(jiān)護支持和治療，對降低病死率至關(guān)重要。針對我院收治的該類患者，均采取加強監(jiān)護病房病原學(xué)治療和全方位支持治療，治愈率100％。同時提示在臨床工作中不僅可以使用血小板數(shù)值對瘧疾患者進行早期評估，而且還可以反映感染瘧疾的嚴重程度。

總之，理解和掌握瘧疾病原學(xué)及臨床表現(xiàn)的不同特點及相關(guān)性，提高病原學(xué)診斷水平，注重病原學(xué)鑒定和紅細胞感染率等實驗室指標的綜合分析，對提高瘧疾實驗室和臨床相結(jié)合的診斷能力，提高臨床醫(yī)師對不同瘧原蟲感染的臨床診斷和規(guī)范治療能力，實現(xiàn)2020年我國實現(xiàn)消除瘧疾目標 ，以及瘧疾疫情監(jiān)測和病情康復(fù)均具有重要作用。

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（2015-11-30 收稿 2016-01-05修回）

（責(zé)任編委 曲 芬 本文編輯 張云輝）

［文獻標志碼］［中國圖書資料分類號］ R382.31 A

［文章編號］1007-8134（2016）03-0170-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8134.2016.03.012

*Corresponding author， E-mail： zouyang1027@163.com

［基金項目］北京市科委首都臨床特色應(yīng)用研究專項資助項目（Z20130309020037）；北京市醫(yī)院管理局臨床技術(shù)創(chuàng)新項目（XMLX201502）；熱帶病防治研究北京市重點實驗室開放課題項目（Z20150410100053）

［作者單位］100050，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 北京熱帶醫(yī)學(xué)研究所寄生蟲病研究室 熱帶病防治研究北京市重點實驗室（王磊、王非、齊志群、李威、田小軍、安亦君、李晶晶、李小麗、鄭曉燕、鄒洋）

［通訊作者］鄒洋，E-mail：zouyang1027@163.com

Etiological characteristics of 62 patients with imported malaria

WANG Lei， WANG Fei， QI Zhi-qun， LI Wei， TIAN Xiao-jun， AN Yi-jun， LI Jing-jing， LI Xiao-li， ZHENG Xiao-yan， ZOU Yang*
Beijing Key Laboratory for Research on Prevention and Treatment of Tropical Diseases， Beijing Tropical Medicine Research Institute，Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China

［Abstract］Objective To analyze the malaria parasites in patients with imported malaria in Beijing. Methods A total of 62 patients diagnosed with imported malaria in Beijing Tropical Medicine Research Institute， Beijing Friendship Hospital， from January to December， 2015，were selected. The species of malaria parasites and infection stages were identified， and erythrocyte infection rate was determined . In addition，the association between erythrocyte infection rate and PLT was analyzed in 45 patients with malignant malaria. Results The human blood smears were applied to confirm the diagnosis of malaria in 62 patients. Forty-five patients （72.5％） were infected with Plasmodium falciparum，8 patients （12.9％） with P. vivax， 4 patients （6.5％） with P. malariae， and 5 patients （8.1％） with P. ovale. Ring forms of plasmodium stained with Giemsa were detected in 50 patients （80.7％）， trophozoite in 8 patients （12.9％）， schizonts in 2 patients （3.2％）， and gametocytes in 2 patients （3.2％）. Erythrocyte infection rate was less than 2％ in 31 patients， and more than 5％ in 8 patients. The patients with malignant malaria who had higher erythrocyte infection rate with lower levels of PLT. Conclusions Etiology of imported malaria is complicated， and malignant malaria caused by P. falciparum accounts for the majority. Qualitative and quantitative determination of malaria parasites are of great importance for the diagnosis and treatment of malaria.

［Key words］malaria； diagnosis； etiology