曲美他嗪聯合阿托伐他汀鈣片治療缺血性心肌病對心、腎功能的影響

魏新考，李亞昭，崔利鋒

(河北省衡水市第二人民醫院，河北 衡水 053000)

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曲美他嗪聯合阿托伐他汀鈣片治療缺血性心肌病對心、腎功能的影響

魏新考，李亞昭，崔利鋒

(河北省衡水市第二人民醫院，河北 衡水 053000)

[摘要]目的探討曲美他嗪聯合阿托伐他汀鈣片治療缺血性心肌病對心、腎功能的影響。方法將100例符合研究標準的缺血性心肌病患者隨機分為觀察組與對照組，每組各50例，2組均接受缺血性心肌病常規治療方案，在此基礎上，觀察組給予鹽酸曲美他嗪片聯合阿托伐他汀鈣片口服治療，對照組給予阿托伐他汀鈣片口服治療，2組療程均為12周。觀察2組臨床療效、治療前后心功能及腎功能變化，并觀察與藥物相關的不良反應。結果2組均無死亡及脫落病例。觀察組總有效率明顯優于對照組(P<0.05)；2組治療后左心室射血分數(LVEF)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)及左心室收縮末期內徑(LVESD)均較治療前顯著改善(P均<0.05)，觀察組LVEF、LVEDD、LVESD改善程度均顯著優于對照組(P均<0.05)；觀察組治療后血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、尿微量白蛋白(mALB)均較治療前明顯下降(P均<0.05)，對照組治療前后數據比較差異無統計學意義(P均>0.05)，觀察組治療后SCr、BUN、mALB均明顯低于對照組(P均<0.05)；2組與藥物相關不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，均未出現嚴重不良反應。結論曲美他嗪聯合阿托伐他汀鈣片治療缺血性心肌病患者可有效提高臨床療效，同時具有顯著的心、腎功能保護作用，且無嚴重不良反應，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]曲美他嗪；阿托伐他汀鈣片；缺血性心肌??；心功能；腎功能

缺血性心肌病是冠心病的終末階段，因心肌長期缺血甚至壞死導致心肌纖維化及心肌重構，從而引起心臟擴大、心律失常及慢性心力衰竭等臨床表現[1]，其中慢性心力衰竭是臨床常見的致死原因。近年來，臨床應用包括硝酸酯類、抗凝劑、強心劑等在內的常規治療方案治療缺血性心肌病取得了較好的臨床效果，但由于缺血性心肌病患者存在心功能損害，而腎功能損害與冠心病的發生密切相關[2]，因而積極防治心、腎功能損害對改善患者預后具有重要意義。本研究應用鹽酸曲美他嗪片聯合阿托伐他汀治療50例缺血性心肌病患者，旨在探討該用藥方案對心、腎功能的影響。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2013年2月—2015年5月我院收治的100例缺血性心肌病患者為研究對象，均符合中華醫學會心血管病學分會等制定的《心肌病診斷與治療建議》相關診斷標準[3]。排除標準：①嚴重肝腎功能異常；②惡性腫瘤；③先天性心臟病、擴張型心肌病、風濕性心臟病、肺源性心臟病、高血壓心臟病、病毒性心肌炎、心源性休克以及心律失常者；④血糖控制不良及電解質嚴重紊亂者；⑤左心室射血分數(LVEF)≥40%者；⑥凝血功能障礙、嚴重貧血或低血壓者；⑦藥物過敏者；⑧精神疾病或智力障礙及服藥、隨訪依從性差者。將100例患者按照隨機數字表法隨機分為2組；觀察組50例，男34例，女16例；年齡48～70(62.7±6.4)歲；心功能NYHA分級：Ⅱ級20例，Ⅲ級26例，Ⅳ級4例。對照組50例，男33例，女17例；年齡50～71(61.5±7.1)歲；心功能NYHA分級：Ⅱ級19例，Ⅲ級27例，Ⅳ級4例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法2組均接受缺血性心肌病常規治療方案，包括吸氧、臥床休息、低鹽飲食、口服拜阿司匹林，根據病情應用β受體阻滯劑、硝酸酯類、強心利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑及抗凝劑等。在此基礎上，觀察者給予鹽酸曲美他嗪片(商品名：澤維爾，北京萬生藥業有限責任公司生產，國藥準字H20065167，規格：20 mg/片)1片/次，3次/d，于三餐后口服；阿托伐他汀鈣片(商品名：阿樂，北京嘉林藥業股份有限公司生產，國藥準字H20093819，規格:20 mg/片)1片/次，1次/d，于睡前口服。對照組給予阿托伐他汀鈣片(用法用量同觀察組)口服治療。2組療程均為12周，治療期間均不服用其他調脂類及心肌能量代謝類藥物。

1.3觀察指標①觀察2組臨床療效。②2組治療前后均應用超聲心動圖及心臟彩色多普勒超聲檢查觀察心功能變化，觀察指標包括左心室(LVEF)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)及左心室收縮末期內徑(LVESD)。③2組治療前后均進行腎功能檢測，觀察指標包括血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、尿微量白蛋白(mALB)。④觀察2組與藥物相關的不良反應。

1.4療效判斷標準結合參考文獻[4]進行療效判斷。顯效：臨床癥狀及體征消失，心功能改善≥2級；有效：臨床癥狀及體征明顯改善，心功能改善≥1級；無效：臨床癥狀及體征無明顯變化甚至加重。顯效例數+有效例數=總有效例數。

2結果

2.12組臨床療效比較2組均無死亡及脫落病例。觀察組總有效率明顯優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組臨床療效比較　例(%)

注：①與對照組比較，2=4.336，P<0.05。

2.22組治療前后心功能比較2組治療前心功能指標比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，2組治療后心功能各指標均較治療前顯著改善(P<0.05)，觀察組各指標改善程度均顯著優于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組治療前后腎功能比較2組治療前腎功能指標比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，觀察組治療后SCr、BUN、mALB均有明顯下降(P均<0.05)，對照組各指標雖有所下降，但與治療前數據比較差異無統計學意義(P均>0.05)，觀察組SCr、BUN、mALB均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表2　2組治療前后心功能變化±s)

表3　2組治療前后腎功能變化±s)

2.42組與藥物相關的不良反應情況比較觀察者與藥物相關不良反應有5例(10%)，其中輕度頭暈2例，惡心1例，均未影響治療，另有轉氨酶輕度升高2例，給予保肝治療后恢復正常。對照組與藥物相關不良反應有4例(8%)，其中輕度頭暈1例，胃腸脹氣1例，乏力1例，均未影響治療，另有轉氨酶輕度升高1例，給予保肝治療后恢復正常。2組與藥物相關不良反應發生率比較差異無統計學意義(2=0.109，P>0.05)，均未出現嚴重不良反應，無一例患者中途退出治療。

3討論

缺血性心肌病臨床主要表現包括心臟擴大、心律失常及慢性心力衰竭，目前病理學及組織學研究發現，心肌纖維瘢痕組織形成及心肌重構是導致慢性心力衰竭的重要發生、發展因素，分子生物學研究結果表明，心肌缺血后細胞能量供應不足是導致慢性心力衰竭的主要機制，而炎性細胞因子的過度激活可加重心肌重構，導致心功能惡化[5]，故積極阻斷心肌重構的發生，改善心肌細胞能量代謝，抑制炎性細胞因子過度激活，可有效改善心功能。而心力衰竭可導致腎臟血流量灌注下降，腎臟因缺氧缺血釋放大量的氧自由基及炎性因子，從而誘發氧化應激反應，直接誘導腎小管上皮細胞纖維化甚至凋亡，而炎性細胞因子激活補體系統后可引起血管內膜損傷，最終導致腎功能損傷甚至腎衰竭的發生[6-7]。故通過改善心肌能量代謝和抑制氧化應激反應等途徑積極防治心、腎功能損傷，目前已成為臨床治療缺血性心肌病的熱門研究課題。

阿托伐他汀鈣片屬于羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，其良好的調脂作用早已為國內外所證實。由于冠心病患者多伴有血脂升高，臨床常用于冠心病患者的一、二級預防，能夠有效降低心血管不良事件的風險[8]。阿托伐他汀鈣片還具有獨立于調脂作用之外的抗炎作用，可有效緩解炎癥反應，并通過促進擴血管物質合成及抑制其活性改善和穩定血管內皮功能，從而增加血流量，糾正心肌缺血，起到改善心功能的作用[9]。此外，有臨床研究表明，他汀類藥物可通過抑制腎臟氧化應激反應而發揮有效的腎臟保護作用[10]。彭雪梅等[11]研究發現，對合并微量白蛋白尿的冠心病患者應用阿托伐他汀鈣片治療，能夠有效降低微量白蛋白尿水平，同時降低了缺血心血管事件發生率，指出阿托伐他汀鈣片具有良好的心腎聯合保護作用。本研究中，對照組常規治療聯合阿托伐他汀鈣片治療，心功能指標均較治療前有明顯改善，而常規服用阿司匹林及病情進展均可能會引起腎損傷，但對照組SCr、BUN及mALB治療前后無明顯變化，阿托伐他汀鈣片對心、腎功能的保護作用顯而易見，與上述報道結果一致。

鹽酸曲美他嗪片屬于3-酮酰輔酶A硫解酶抑制劑，是一種新型的抗心肌缺血藥物。曲美他嗪治療缺血性心肌病主要與下列機制有關：①曲美他嗪可抑制心肌缺血再灌注時細胞內鈣離子及鈉離子的超載，促進細胞膜磷脂的合成，從而抑制自由基形成，可減少心肌細胞受損所致的心肌重塑，從而改善心功能[12-13]；②曲美他嗪可通過抑制游離脂肪酸氧化而促進葡萄糖有氧氧化，從而減少心肌耗氧量，使氧有限的情況下能產生較多的三磷酸腺苷，使處于缺氧狀態的心肌仍然能夠滿足心肌細胞的能量供應，從而有效預防因心肌能量代謝失調導致的細胞內酸中毒[14]，繼而提高心肌收縮力，改善心功能[15]。近年來，有學者發現曲美他嗪具有保護腎功能的作用，張銳等[16]在常規抗休克治療方案的基礎上聯合曲美他嗪治療64例休克患者，結果表明，患者各項腎功能指標均較常規抗休克治療的對照組明顯改善，因而指出，曲美他嗪有助于改善休克患者的腎功能；國內有研究報道，發現曲美他嗪能夠減少穩定性心絞痛患者造影劑腎病的發病率，并指出可能與曲美他嗪抗氧化應激作用有關[17]。國外有學者對造影劑腎病患者使用曲美他嗪預防腎功能損傷，并推測其保護腎功能的機制可能與其抗氧化應激、清除氧自由基以及抑制毒物積聚等有關[18-19]。目前國內對曲美他嗪治療缺血性心肌病的研究主要以心功能的保護作用為目標，對其保護腎功能的相關研究較少，有學者指出，曲美他嗪通過抗氧化應激、清除氧自由基等機制發揮心臟保護作用，即通過改善心肌缺血再灌注損傷及心肌細胞能量代謝提高心功能，推測曲美他嗪亦通過相同機制發揮腎臟保護作用，即通過改善腎臟缺血再灌注損傷減少腎損傷[20]，但其具體機制仍需進一步深入研究。

本研究中，觀察組應用鹽酸曲美他嗪片聯合阿托伐他汀鈣片治療缺血性心肌病，與單純應用阿托伐他汀鈣片的對照組比較，觀察組在臨床療效、心功能各項指標及腎功能各項指標的改善方面均具有明顯優勢，表明兩藥聯合應用可能是通過不同的治療機制發揮了協同作用，從而更大程度地發揮心腎功能保護作用。2組在治療期間與藥物相關不良反應發生率比較差異無統計學意義，且均未發生嚴重不良反應，表明鹽酸曲美他嗪片聯合阿托伐他汀鈣片兩種藥物聯合應用并未增加不良反應的發生，具有一定的安全性。

綜上所述，曲美他嗪聯合阿托伐他汀鈣片治療缺血性心肌病患者可有效提高臨床療效，同時具有顯著的心、腎功能保護作用，且無嚴重不良反應，值得臨床推廣應用，但其具體治療機制尚需以后進一步研究。

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doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.20.015

[中圖分類號]R541

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)20-2210-03

[收稿日期]2015-11-25