血脂指標及其比值與冠狀動脈狹窄程度的關系

柴玉瓊，王　珺

(武漢大學中南醫院，湖北 武漢 430071)

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血脂指標及其比值與冠狀動脈狹窄程度的關系

柴玉瓊，王珺

(武漢大學中南醫院，湖北 武漢 430071)

[摘要]目的研究血脂指標及其比值與冠狀動脈狹窄程度的關系及對冠心病患者冠狀動脈病變嚴重程度的預測價值。方法選擇219 例行冠狀動脈造影檢查的患者，根據冠狀動脈造影結果分為冠脈正常組51例、穩定型心絞痛組92例、急性冠脈綜合征組76例，根據冠狀動脈Gensini積分分為低分組(0～55分)142例和高分組(>55分)77 例，檢測各組空腹血脂水平并計算相應血脂比值，分析單項血脂指標及血脂比值與冠狀動脈Gensini積分的相關性，ROC曲線判斷ApoA1和LDL-C/HDL-C診斷冠狀動脈高Gensini積分的效率。結果穩定型心絞痛組、急性冠脈綜合征組HDL-C、ApoA1水平均明顯低于冠脈正常組(P均<0.05)，且急性冠脈綜合征組明顯低于穩定型心絞痛組(P均<0.05)；急性冠脈綜合征組TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C均明顯高于冠脈正常組和穩定型心絞痛組(P均<0.05)，ApoB/ApoA1顯著高于冠脈正常組(P<0.05)。高分組TC/HDL-C、ApoB/ApoA1和LDL-C/HDL-C均顯著高于低分組(P均<0.05)，而HDL-C和ApoA1水平均顯著低于低分組(P均<0.05)。HDL-C和ApoA1與冠狀動脈Gensini積分呈負相關，TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C和ApoB/ApoA1與冠狀動脈Gensini積分呈正相關。單因素及多因素Logistic回歸分析顯示高齡、低ApoA1水平和高LDL-C/HDL-C是高冠狀動脈Gensini積分的獨立危險因素。受試者工作特征曲線顯示當ApoA1切值取1.105時,LDL-C/HDL-C切值取2.845時,其診斷冠狀動脈高Gensini積分效率最高,敏感性為70.1%,特異性為68.9%。結論ApoA1和LDL-C/HDL-C是冠狀動脈狹窄的獨立危險因素,兩者聯合使用對冠狀動脈狹窄程度的預測準確度較高。

[關鍵詞]血脂指標；血脂比值；冠心病；Gensini積分

冠心病(CHD)發病率及病死率呈逐年上升趨勢，早期診斷和治療對冠心病患者的預后有重要意義。雖然冠狀動脈造

影是診斷冠心病的“金標準”，但其創傷性和高費用使其在臨床應用上受到一定限制。近年來，越來越多的研究已證實血脂異常[包括高總膽固醇(TC)、高低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和低高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)]是冠心病發生發展的獨立危險因素，在心血管疾病已成為人類死亡最大公敵的今天，對血脂異常的監測和早期干預顯得越來越重要，對冠心病的發病有很大的預測價值。雖然脂類代謝紊亂中TC、LDL-C升高對動脈粥樣硬化及斑塊形成具有重要意義，但既往的研究多注重于比較各血脂指標在不同類型的冠心病患者之間的差異，并未進一步分析血脂水平與冠狀動脈狹窄程度的關系及其在預測冠狀動脈病變狹窄程度中的意義， 并且近年來很多研究發現即使使用針對LDL-C為靶點的他汀類藥物進行調脂治療，仍有一半以上的患者會發生心血管事件，這可能與LDL-C等較大分子脂蛋白不能完全反映致動脈粥樣硬化微粒多少有關，人體內致動脈粥樣硬化微粒還包括LP(a)、極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)等多種成分。因此，如何深入研究血脂中各種成分與冠心病發生發展的關系，從而進一步降低心血管發病率已成為心血管研究的重大課題。本研究旨在通過回顧性分析2012年于我院行冠狀動脈造影或介入手術患者的冠狀動脈狹窄程度與其血脂各項指標的關聯性，探討單項血脂指標及其比值與冠狀動脈狹窄Gensini積分的關系,從而評價血脂水平對冠狀動脈狹窄程度的預測價值。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2012年1—12月在本院心內科住院并行冠狀動脈造影檢查且資料較完整的非冠心病和冠心病患者219 例,年齡34～84 歲。以1979 年WHO冠心病診斷標準并結合冠狀動脈造影結果[1支或1支以上主要冠狀動脈狹窄程度達到Ⅲ級(管腔面積縮小51%～75%)診斷為冠心病]為依據進行診斷，其中冠脈正常組(NT組)51例，穩定型心絞痛(SAP)組92 例，急性冠脈綜合征(ACS)組76例(包括不穩定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死)。所有入選患者均無嚴重肝腎功能不全、炎癥感染或腫瘤、血液系統疾病、嚴重的全身其他系統疾病。

1.2研究方法患者入院后采集冠心病相關的傳統危險因素如性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史等,高血壓病、糖尿病的診斷分別參照2010年的《中國高血壓防治指南》及《中國糖尿病防治指南》標準。患者次日早晨于禁食禁水10 h 后抽取靜脈血送檢TC、三酰甘油(TG)、LDL-C、HDL-C、載脂蛋白A1(ApoA1)、載脂蛋白B(ApoB)、血尿酸(UA)。采用Judkin’s法行選擇性左、右冠狀動脈造影,造影結果由經驗豐富的心臟介入專科醫師判定,分別對左冠狀動脈主干、前降支、回旋支以及右冠狀動脈狹窄程度進行評價,以任何冠狀動脈狹窄≥50%作為冠心病的診斷標準。根據美國心臟協會(AHA)冠狀動脈血管圖像分段評價標準和Gensini積分系統[1]對每支血管病變程度進行定量評定計算總的積分，并根據所得冠狀動脈Gensini評分的中位數將研究對象分為低分組(≤55分)和高分組(>55分)。統計各組單項血脂指標水平并計算相應血脂比值，分析單項血脂指標及血脂比值與冠狀動脈Gensini積分的相關性，ROC曲線判斷ApoA1和LDL-C/HDL-C診斷冠狀動脈高Gensini積分的效率。

1.3冠狀動脈狹窄程度積分評價方法狹窄程度1%～25%計1分，26%～50%計2分，51%～75%計4分，76%～90%計8分，91%～99%計16分，100%(即閉塞) 計32分。不同節段冠狀動脈狹窄程度評分：左主干×5；左前降支近段或左回旋支近段×2.5；左前降支中段×1.5；左前降支遠段，左回旋支中遠段及右冠狀動脈近、中、遠段，后降支×1；其余小分支×0.5。如狹窄長度大于該段冠狀動脈管腔直徑2倍則視為2處狹窄，每例患者冠狀動脈狹窄程度的最終積分為各分支積分之和。

2結果

2.1冠狀動脈造影結果分組間傳統危險因素及血脂指標比較ACS組中男性所占比、吸煙率及血UA水平均顯著高于SAP組和NT組(P均<0.05)，SAP組吸煙率明顯高于NT組(P<0.05)；SAP組、ACS組HDL-C、ApoA1水平均明顯低于NT組(P均<0.05)，且ACS組明顯低于SAP組(P均<0.05)；ACS組TC/HDL-C和LDL-C/HDL-C水平均顯著高于SAP組和NT組(P均<0.05)，ApoB/ApoA1顯著高于NT組(P<0.05)，而SAP組和NT組血脂比值比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

2.2冠狀動脈Gensini積分分組間傳統危險因素及血脂指標比較高分組年齡、吸煙率、血UA水平及TC/HDL-C、ApoB/ApoA1、LDL-C/HDL-C均顯著高于低分組(P均<0.05)，而HDL-C和ApoA1水平均顯著低于低分組(P均<0.05)。見表2。

2.3單項血脂指標及血脂比值與冠狀動脈Gensini積分的相關性將上述有統計學差異的單項血脂指標及血脂比值與冠狀動脈Gensini積分進行Spearman相關性分析，結果顯示HDL-C、ApoA1與冠狀動脈Gensini積分均呈負相關(r=-0.261,P<0.001；r=-0.289,P<0.001)，TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C、ApoB/ApoA1與冠狀動脈Gensini積分均呈正相關(r=0.169,P=0.012；r=0.218,P=0.001；r=0.228,P=0.001)。

2.4高冠狀動脈Gensini積分的危險因素分析先對上述各冠心病的傳統危險因素和與冠狀動脈Gensini積分有相關性的單項血脂指標和血脂比值進行單因素Logistic回歸分析，再根據專業知識并結合臨床實際將上述危險因素納入多因素Logistic回歸分析模型進行分析，結果顯示高齡、低ApoA1水平和高LDL-C/HDL-C是高冠狀動脈Gensini積分的危險因素。見表3。

表1　冠狀動脈造影結果分組間傳統危險因素及血脂指標比較

注：①與NT組比較，P<0.05；②與SAP組比較，P<0.05。

表2　冠狀動脈Gensini積分分組間傳統危險因素及

注：①與低分組比較,P<0.05。

表3　高冠狀動脈Gensini積分的危險因素

2.5ApoA1和LDL-C/HDL-C診斷冠狀動脈高Gensini積分的效率由于ApoA1與冠狀動脈Gensini積分呈負相關，因此取ApoA1的倒數制作ROC曲線，結果顯示ApoA1倒數的曲線下面積為0.603，LDL-C/HDL-C的曲線下面積為0.658,兩者ROC曲線下都面積偏小，單獨使用診斷效率不高。為提高診斷效率，將兩者聯合起來制作ROC曲線，先使用Logistic 回歸求出回歸方程,并在SPSS 的工作數據表中產生含各個體預測概率的新變量后進行ROC曲線分析，根據臨床實際找到兼顧敏感性和特異性的最佳診斷點[2]，并計算對應的ApoA1和LDL-C/HDL-C值，結果顯示二者聯合后ROC曲線下面積(area under the curve，AUC)為75.1%[95% CI(0.685，0.817)]，選取AUC值最大時曲線圖中最左上方的點對應值為診斷最佳臨界值，可得當ApoA1切值取1.105、LDL-C/HDL-C切值取2.845時,其診斷冠狀動脈高Gensini積分的效率最高，敏感性為70.1%,特異性為68.9%。見圖1。

圖1　ApoA1和LDL-C/HDL-C聯合診斷冠狀動脈高Gensini積分的ROC曲線

3討論

冠心病是多種因素激發血管所致的慢性疾病，冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成造成管腔狹窄是冠心病的病理生理基礎，而脂質代謝異常是動脈粥樣硬化最重要的危險因素。選擇性冠狀動脈造影是目前臨床判斷冠狀動脈狹窄程度的金標準，而根據冠狀動脈造影分析和計算各冠狀動脈分支狹窄程度所得到的Gensini積分則是判斷冠狀動脈狹窄程度的定量指標[3]。

血脂水平作為臨床上常用的生化檢查項目，已成為心血管醫生診療冠心病的重要參考指標[4]。大量的流行病學資料和臨床研究已證實，血清TC、TG和LDL-C水平升高，HDL-C水平降低，冠心病的發病風險增加[5-7]。LDL-C一直以來都是冠心病的主要危險因素和治療的主要靶點，各大指南均把LDL-C作為治療的目標，已有大量證據表明降低LDL-C可以降低心血管疾病的發生率和病死率，但仍有2/3的殘余心血管事件不能從降低LDL-C中獲益[8]，有些患者TC或LDL-C處于正常范圍，但HDL-C水平較低仍可能發生冠狀動脈狹窄。因此，對于LDL-C降低后仍然不能預防的殘余心血管病風險需要尋找另外的策略，LDL-C的逆向膽固醇轉運可能就是除降低LDL之外的有效策略之一,其中HDL-C在這個過程中起著主導作用，首先HDL-C能驅動膽固醇的逆轉運，將多余的膽固醇運回肝臟，通過一系列反應，將之清除，同時HDL-C可以抑制LDL-C與血管內皮細胞和平滑肌細胞受體的結合，減少LDL-C在細胞的堆積[9]，此外HDL-C還有抗炎、抗氧化、提高一氧化氮的生物活性和清除毒性磷脂等作用[10]，被認為是抗動脈粥樣硬化因子。本研究中雖未顯示HDL-C是冠心病狹窄程度的獨立危險因素，但ApoA1 作為與HDL-C 密切相關的一項血脂指標，顯示出了與冠狀動脈狹窄程度的獨立相關性，其水平增高時可減低TC的含量，并與冠心病患者冠狀動脈狹窄程度呈負相關[11]。ApoAl對HDL-C的功能如抗氧化、抗炎作用起著至關重要。有研究表明，ApoAl與冠心病的負相關關系比HDL-C與冠心病的關系更密切[12]。因此，ApoAl是體內抗動脈硬化的因素，是預測冠狀動脈狹窄程度的指標之一。本研究結果顯示HDL-C和ApoAl在非冠心病、SAP和ACS三類患者間存在明顯差異并呈遞減趨勢，在不同冠狀動脈Gensini積分組間也存在明顯差異并與冠狀動脈Gensini積分負相關，Logistic回歸分析顯示ApoA1是高冠狀動脈Gensini積分的危險因素，這說明ApoA1是冠狀動脈嚴重狹窄的預測指標，其值越低，冠狀動脈狹窄程度可能就越重。

LDL-C升高和HDL-C降低被證實是冠心病發生與發展的重要危險因素。國內外學者已經逐漸認識到HDL-C對冠狀動脈的保護作用以及降低LDL-C可以減少冠心病的發生發展,而LDL-C/HDL-C比值可準確反映機體動脈粥樣硬化因素與抗動脈粥樣硬化因素之間的比例，是預測冠心病的又一新的重要指標[13]，所以不論單項血脂是否正常，只要致動脈粥樣硬化因素與抗動脈粥樣硬化因素的比值上升，冠心病發生危險性就會升高，冠狀動脈狹窄程度就越重。至于其原理主要在于早期病理狀態下，各種脂質濃度尚未出現異常，但各脂蛋白之間的比例已發生變化，故血脂比值較單項血脂更能早期反映疾病變化，判斷冠心病的敏感性更高[14]。有研究表明單項血脂的異常率并不高，大部分低于20%，而LDL-C/HDL-C、TC/HDL-C、TG/HDL-C、ApoA1/ApoB比值的異常率卻在50%以上，高于單項血脂[15]。2007年5月我國發布的《中國成人血脂異常防治指南》也提出了部分血脂比值可能能夠更好地評價冠心病危險性的觀點。本研究顯示在各項血脂比值中TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C和ApoB/ApoA1比值在ACS患者中高于非冠心病和SAP患者，且高冠狀動脈Gensini積分組顯著高于低分組，并與冠狀動脈Gensini積分呈正相關，Logistic回歸分析顯示LDL-C/HDL-C是高冠狀動脈Gensini積分的危險因素，這說明 LDL-C/HDL-C是冠狀動脈狹窄的獨立危險因素，可用于預測冠狀動脈狹窄程度。ROC曲線分析顯示，血脂指標和血脂比值聯合應用可提高血脂檢測預測冠狀動脈狹窄程度的準確性，且ApoA1的值小于1.105、LDL-C/HDL-C值大于2.845時，冠狀動脈狹窄程度可能較重。

綜上所述，ApoA1與LDL-C/HDL-C比值是冠狀動脈狹窄較嚴重的獨立危險因素，兩者聯合使用對冠狀動脈狹窄程度的預測準確度較高，可為指導臨床進一步診斷和治療提供有力的支持。

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Relationship between blood lipid indexes as well as part of lipid ratio and severity of coronary artery stenosis

CHAI Yuqiong，WANG Jun

(Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan 430071, Hubei, China)

Abstract:Objective It is to investigate the relationship between blood lipid indexes as well as part of lipid ratio and severity of coronary artery stenosis, and to explore their value for predicting severity of coronary artery stenosis in patients with coronary heart disease (CHD).Methods According to the results of coronary angiography, a total of 219 patients were divided into 2 groups by use of Gensini scores, the low score (0-55 scores) group(n=142) and the high score (>55 scores) group(n=77). Fasting blood lipid level was detected and lipid ratio was calculated, SPSS17.0 software was used for statistical analysis. Results There were significant differences in HDL-C, ApoA1, TC/HDL-C, LDL-C/HDL-C and ApoB/ApoA1 between different types of CHD patients (P<0.05); When grouping with coronary artery Gensini score , HDL-C, ApoA1, TC/HDL- C, LDL-C/HDL-C and ApoB/ApoA1 were different between the high score group and low score group and the diference were statistically significant (P<0.05); Correlation analysis of single lipid indexes and lipid ratio and Gensini score showed that HDL-C and ApoA1 were negatively correlated with Gensini score, TC/HDL and LDL-C/HDL-C and ApoB/ApoA1 were positively correlated with Gensini score; The single factor and multiple factors Logistic regression analysis showed that age, low level of ApoA1 and high LDL-C/HDL-C were independent risk factors for high Gensini score; The receiver-operating characteristic curve (ROC curve) showed that when ApoA1 was in value of 1.105, and LDL-C/HDL-C was in value of 2.845, its diagnostic of high coronary Gensini score was the highest, with a sensitivity of 70.1% and a specificity of 68.9%. Conclusion ApoA1 and LDL-C/HDL-C are independent risk factor for coronary heart disease, they can be used as a prediction index of coronary artery stenosis degree.

Key words：lipid index; lipid ratio; coronary artery disease; Gensini score

[作者簡介]柴玉瓊,女,主要從事心血管內科介入工作。 [通信作者]王珺，E-mail：14057508@qq.com

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.20.007

[中圖分類號]R541

[文獻標識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)20-2186-04

[收稿日期]2016-01-30