日本醫療保險制度體系及其經驗借鑒

◇陳鳳娟

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日本醫療保險制度體系及其經驗借鑒

◇陳鳳娟

摘要：本文在介紹日本“國民皆保險”制度體系的基礎上，借鑒日本經驗，提出我國應確立統籌預防、保健和治療的理念，全面提高國民保健意識和健康水平；提高醫保統籌層次，打破戶籍藩籬，切實解決異地就醫問題；加強政策宣傳講解，全面提升醫療保險參保率；加強公共醫療保險政策的兜底保障性，保障低收入人群和收入中斷人群病有所醫；逐步考慮將生育保險納入醫療保險制度體系；適時建立老年人醫療保險制度，均衡各地各制度間的醫療衛生支出。

關鍵詞：醫療保險；日本經驗；醫保改革

10.13999/j.cnki.scyj.2016.06.036

作為保障公民基本生存權的重要制度，醫療保險分擔了公民在遭遇疾病時因病致貧、因病返貧的風險，幫助人們在最短時間內恢復到正常的工作、學習和生活狀態。日本的醫療保險制度建設做到了“國民皆保險”，保障了所有居民病有所醫。

一、日本的醫療保險運行機制和制度體系

（一）日本醫療保險的運行機制

日本的醫療保險制度運行模式可從現金流和實物流來分析，如附圖：

附圖　日本醫療保險制度運行中的“資金流”和“實物流”

附圖中的箭頭代表的是實物流和資金流，實物指的是包括診療、手術、健康檢查等醫療服務，患者需要的時候向醫療服務機構申請，醫療服務機構向患者提供醫療服務。資金流是指被保險者繳費參保后，患者接受醫療服務后向醫療服務機構繳納自付部分，其他部分由醫療服務機構向相關的審核機構提出診療報酬申請，審核機構審核后向醫療保險機構提出申請，醫療保險機構通過審核、精算后向審核機構指示應支付的金額，通過審核機構向醫療服務機構劃撥相關診療報酬。該機制的特點是，各主體責任權益清晰，患者自付比例明確，且不與醫療服務機構、保險機構產生更多的費用關聯，優點是可以減少患者和醫院聯合騙保的行為。

（二）日本的醫療保險制度體系

日本的醫療保險制度可謂縱橫交錯，從按職業、行業劃分由各保險組合經營的職域保險，到按地域劃分由各市町村經營的國民健康保險，與后期高齡者醫療保險制度及老人保健制度共同構成了日本的公共醫療保險制度。

1．職域醫療保險

職域醫療保險指的是日本國民參加工作后，由雇主和雇員共同繳費參加的醫療保險制度，其繳費水平和收入掛鉤。按照職業性質不同，職域保險分為協會健康保險、健康保險組合、船員共濟、國家、地方公務員、私學共濟。各個職域醫療保險制度間也有一些差異，主要體現在經辦機構的不同和繳費水平上略有差異。

2．地域醫療保險

日本居民按地域參加的國民健康保險，參保人員包括未被職域醫療保險覆蓋的農民、靈活就業人員、無業人員、自主經營者和在5人以下小企業者等，在職域保險中喪失了參保資格的人也可申請參加國民健康保險。國民健康保險在日本醫療保險制度中占著舉足輕重的地位，因為該制度保障了所有未被職域健康保險覆蓋的人群，網絡了零星的國民，確定全民受社會醫療的保障，因此被稱為“全民皆保險”的基石。

3.高齡者醫療保險

日本高齡者醫療保險制度的參保對象為所有75歲以上老人。高齡者醫療制度的行政管理仍然由市町村進行，但財政上由各個都道府縣建立“地區聯合”來統籌，設立該制度是為了平衡各醫療保險制度間的醫療支出負擔。

4.老人保健制度

為提高國民身體素質，日本針對年滿40歲中老年人設立了老人保健制度，該制度包括醫療服務和保健事業。作為亮點的保健事業是針對所有40歲以上的日本居民進行的提升健康意識和身體素質的活動，具體包括發放健康手冊，進行健康教育、健康檢查、康復訓練等醫療以外的保健活動。

二、日本醫療保險的制度特點及經驗

（一）日本醫療保險制度立意高、法制健全

日本在醫療服務和現金給付上水平高，其根本是因為整體的醫療保障立意高，如日本的《老人保健法》第1條提出：老人保健法的目的是為了國民年老后保持健康和確保適當的醫療，通過實施疾病預防、治療、康復訓練等綜合性保健事業，以促進國民保健事業發展和提高老人福祉水平。

（二）宣傳方式指標化、靈活化

在日本的國民健康運動中，為了通過影響個人的生活習慣以改善健康狀況，針對各個群體設計了各項指標，充分考慮了人生在不同階段受影響最大的集團的特征。例如，對學前兒童產生影響最大的是母親，因此，在指標中就有年輕母親參加健康講座的參加率。

（三）注重中老年人健康狀況

針對中老年人生理狀況，建立了老年人保健制度，不僅保障老年人的醫療問題，也對40歲以上的中老年人實行保健事業，通過體檢、預防、康復等保健項目為國民提供更高水平的健康保障，全面提升國民健康素質和人力資源。

（四）建立了均衡各地區各制度的高齡者醫療保險制度

據厚生省推算，每個人一生的醫療費用總額中，60歲以后的醫療費約占62%，60歲以前的只占38%。截至2010年，65歲以上的老人占人口總人數的22.6%，2012年，日本醫療衛生支出相當于GDP的10.1%。因各地區各制度中老人比例不同，導致繳費和財政負擔不均衡，特設單獨的高齡者醫療保險制度，以均衡各制度、各地區的支出壓力。

三、借鑒日本經驗，完善我國醫療保障制度的建議

（一）確立預防、保健和治療相統籌的理念

從國家層面制訂政策，通過各個單位、社區、基層政府和社會組織共同參與，為我國居民開展健康教育、健康檢查、康復訓練、發放健康手冊、通過新型媒介傳播醫療保健知識。同時通過引入社會資金，建立全面的醫療自助平臺，為百姓的日常醫療提供便利，同時發展康復、護理事業，樹立預防、保健、治療和康復相結合的理念，注重提高國民健康意識，普及衛生保健知識，提升國民身體素質的同時減少我國的醫療保險支出。

（二）提高醫療保險統籌層次

由于統籌層次過低的限制，異地就醫時常需由患者先行墊付醫療費用，再通過向保險經辦機構申請，核實后按一定比例報銷，這增加了報銷難度，滋生了騙保的可能性。提升醫療保險的統籌層次，實現患者只需支付自付部分，醫院向專門的審核機構提出申請進行嚴格審查后進行報銷。這切斷了合謀騙保行為中患者的利益關聯，能在一定程度上減少參保者騙取醫保基金的動機，降低道德風險。

（三）加強政策宣傳效果

日本在國民健康運動中的宣傳手段值得我國學習。在我國，民眾不僅缺乏醫療衛生知識，更對整個社會保險制度缺乏深入的了解和理解。我國的整個社會保險工作都應該在政策宣傳講解上做努力，可以通過各個社區、學校、基層自治單位進行宣傳，實行指標化考核，配套以獎懲機制，全面促進我國公民社會保險主動參保意識。

（四）強化政策兜底功能，保障低收入人群醫有所保

在國民健康保險制度中，被保險者拖欠保險費用一定期限時，市町村會收回保險證，同時發放被保險者資格證明，患者憑被保險者資格證明在醫院接受醫療服務，支付全額費用，日后把被保險者資格證明歸還醫療保險機構時，會以“特別療養費”的形式將70%的醫療費與拖欠保費差額支付給被保險者。

我國公民在因故收入中斷，且又屬于醫療救助范疇的情形中，醫療費用全額自行負擔，政策的托底性不足。借鑒日本做法，逐步實現讓未及時繳費的人員現行墊付，后基金給付，以保障全體社會成員共同分擔疾病風險。

（五）將生育保險納入醫療保險范疇，全面保障婦女生育風險

日本的醫療保險中，參保人在分娩時期可獲得一次性分娩補貼，職域醫療保險還有水平更高的分娩津貼。我國的生育保險制度只有城鎮職工能參加生育保險，且有些企業只為員工參三險，導致我國實際上受到生育保險保障的人群很狹窄。截至2013年底，我國生育保險參保人數僅為16397萬，逐步將生育保險納入醫保制度可快速擴大受生育風險保障的范圍。

（六）建立高齡者的醫療保險制度

我國由于各地區經濟發展差異，老齡化程度不同，各地醫療支出負擔也不同。可以為高齡者建立獨立的醫療保險制度，體現全社會對老年人的共濟負擔，均衡各地醫保資金和財政壓力。通過這種制度安排使得社會收入進行再分配，保障各地各醫療保險制度的穩定性和可持續性。

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作者單位：（江西財經大學）