DHS與PFNA手術治療股骨粗隆間骨折的顯性與隱性失血比較

葉頌霖劉海亮

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DHS與PFNA手術治療股骨粗隆間骨折的顯性與隱性失血比較

葉頌霖①劉海亮①

【摘要】目的：比較DHS與PFNA兩種內固定手術方式治療股骨粗隆間骨折的顯性與隱性失血情況。方法：選取2011年10月-2014年10月本院收治的股骨粗隆間骨折患者58例，其中28例患者應用DHS內固定術，30例患者應用PFNA內固定術治療。結果：兩組患者術前均備添加紅細胞4 U術中用，DHS組術中顯性失血量約（273±137）ml，術后引流顯性失血量（136±38）ml，隱性失血量（239±83）ml，總失血量（793±68）ml，PFNA組術中顯性失血量約（116±34）ml，術后隱性失血量（628±96）ml，總失血量（776±73）ml。兩組患者顯性失血DHS組明顯高于PFNA組，隱性失血PFNA組明顯高于DHS組，差異均有統計學意義（P＜0.01），總失血量無明顯差異（P＞0.05）。結論：通過對DHS與PFNA兩種手術方式術后顯性與隱性失血量的對比，術后股骨粗隆間骨折患者需密切觀察失血情況，特別重視PFNA術后隱性失血的觀察及預防。

【關鍵詞】動力髖螺釘； 股骨近端防旋髓內釘； 股骨粗隆間骨折； 顯性失血； 隱性失血

①廣東省惠州華康骨傷醫院 廣東 惠州 516007

First-author’s address：Huizhou Huakang Gushang Hospital，Huizhou 516007，China

股骨粗隆間骨折是常見的髖部骨折之一，占全身骨折的3%～4%，是老年患者常見的復雜骨折。治療包括傳統的保守治療和手術治療，保守治療由于臥床時間長，容易出現褥瘡、肺部感染、泌尿系感染等并發癥，據報道，外傷性股骨粗隆間骨折保守治療1年內的死亡率可達20%［1］。手術治療可減少患者臥床時間，已成為目前骨科治療股骨粗隆間骨折的首選治療方法［2］，DHS與PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折被認為是目前比較優良的治療方法［3］。但術后患者常出現貧血、血容量不足等臨床表現，通過對2011年10月-2014年10月本院收治的股骨粗隆間骨折患者58例（其中DHS 28例，PFNA 30例）術中和術后顯性與隱性失血情況進行回顧性比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年10月-2014年10月本院收治的股骨粗隆間骨折患者58例（其中DHS 28例，PFNA 30例），其中男18例，女40例，年齡最小59歲，最大86歲。損傷原因均為走路時跌傷，骨折類型參照AO分型：A1型骨折26例，A2型骨折32例，術前Hb低于90 g/L的患者均少量輸血達100 g/L后行手術治療，手術時間均為傷后3～5 d。兩組患者例數、性別、年齡、身高、體重、AO分型、受傷至手術時間、術前Hb、術前HCT比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組各指標比較

1.2 治療方法

1.2.1 DHS組 患者腰硬聯合麻醉滿意后，仰臥骨科牽引床上，G形臂透視見股骨粗隆間骨折對位對線良好后，常規術區皮膚消毒，鋪無菌手術巾，于髖部外側取長12～15 cm縱向手術切口，依次切開皮膚、皮下組織及闊筋膜，顯露股骨近端，用135°導向器向股骨頸內置入一枚直徑2.0導針，G形臂透視見導針正側位均位于股骨頸中心及股骨頭下約1 cm處，測深，用導鉆擴孔后選擇合適的主釘擰入，置入DHS鋼板，于股骨近端鉆孔后擰入4枚螺釘固定，依次分層縫合手術切口，留置創腔引流管一根，包扎， 引流管于術后第2、3天引流量少于30 mL時拔除。

1.2.2 PFNA組 患者腰硬聯合麻醉滿意后，仰臥骨科牽引床上，牽引后將患肢內收25°～30°，內旋10°～15°G形臂透視見股骨粗隆間骨折對位對線良好后，常規術區皮膚消毒，鋪無菌手術巾，于股骨大轉子頂點上方3 cm處取長約5 cm手術切口，依次切開皮膚、皮下組織，分開臀中肌，用手觸摸大轉子，并于大轉子頂點前中1/3處沿股骨軸線置入導針，G形臂透視見導針位于股骨髓腔，用開口器開口后用直徑1.7 cm鉆頭擴孔，置入合適長度的PFNA主釘，于導向器定點位置切取長約2 cm手術切口，置入導向器至股骨骨質，順導向器置入導針，G形臂透視見導針正側位均位于股骨頸中心及股骨頭下約1 cm處，測深，用導鉆擴孔后置入合適長度的螺旋刀片，同法再向遠端孔內擰入合適長度的螺釘，依次分層縫合手術切口，常規不置引流管，包扎。

1.3 失血量的計算 應用Nadler等［4］方法計算術 前 血 容 量（patients blood volume，PVB）： 男性PVB=0.3669×h3+0.0322×m+0.6041（ 其 中h為身高，單位為m，m為體重，單位為kg），女性PVB=0.3561×h3+0.0331×m+0.1833。應用Gross等［5］方程計算總失血量=術前PVB×（術前HCT-術后HCT）+輸血量，隱性失血量=總失血量-顯性失血量。

1.4 失血量收集 記錄各組患者術中顯性失血量，術后引流量，術后第1、3天復查血常規計算PVB，估計第2、3天失血情況。

1.5 觀察指標 兩組患者輸血量、顯性失血、隱性失血量和總失血量。

1.6 統計學方法 采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 X2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者術前均備添加紅細胞4 U術中用，DHS組平均手術時間（87.0±26.5）min，術中顯性失血量（273±137）mL，術后引流顯性失血量（136±38）mL，隱性失血量（239±83）mL，總失血量（793±68）mL。PFNA組平均手術時間（67.0±15.3）min，術中顯性失血量約（116±34）mL，術后隱性失血量（628±96）mL，總失血量（776±73）mL。兩組患者顯性失血量DHS組明顯高于PFNA組，隱性失血PFNA組明顯高于DHS組，差異均有統計學意義（P＜0.01），總失血量無明顯差異（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者失血情況比較 mL

3 討論

股骨粗隆間骨折是常見的髖部骨折之一，好發于老年人，多由跌倒等低能量損傷所致［6］，是老年患者的常見復雜骨折，當前治療股骨粗隆間骨折的方法包括保守治療和手術治療。保守治療臥床時間長，并發癥多，近年來手術治療股骨粗隆間骨折逐漸成為首選方法，DHS與PFNA內固定是目前治療股骨粗隆間骨折的常用方法，動力髖螺釘（DHS）內固定經過長期應用，過去被認為是治療股骨粗隆間骨折的金標準［7］，隨著髓內釘和微創技術的發展，股骨近端防旋髓內釘（PFNA）作為微創固定治療股骨粗隆間骨折的常見治療方式，適應證廣，幾乎適用于各型股骨粗隆間骨折，是當今治療股骨粗隆間骨折的熱點［8］。失血是手術創傷的常見并發癥，術后患者的總失血量與術中失血量一般都相差較大，術后患者的血紅蛋白和紅細胞比積都有一定的下降，術后可能存在一定的隱蔽性出血，Sehat等［9］于2000年率先提出了隱性失血這一概念，隱性失血是骨科手術常見的并發癥之一，是影響患者預后的一項重要因素，因此醫生應重視術后隱性失血的存在。本研究通過比較DHS與PFNA兩種內固定方式治療股骨粗隆間骨折的顯性和隱性失血情況，DHS內固定由于為開放性固定，手術切口長，術中需切開闊筋膜并分開股外側肌，損傷較大，手術時間較長，術中顯性失血較多，通過充分的止血，骨折復位固定后，術后顯性失血和隱性相對較少。PFNA內固定手術切口小，無須廣泛剝離顯露，通過導針和定位器導引置入內固定裝置，手術時間短，術中顯性失血量較少，但術后第1～3天，患者血容量丟失較多，存在較大的隱性失血量［10］。張培訓等［11］認為PFNA為髓內固定，擴髓過程中對髓腔血運的破壞導致內出血，而髓腔內和肌肉間隙又為隱性失血提供了存儲空腔。孫海波等［12］認為PFNA治療老年性股骨粗隆間骨折術后以隱性出血為主，主要發生在術后的前3 d。

股骨粗隆間骨折的顯性失血均由手術創傷所致，隱性失血的機制尚不明確，原因可能為：（1）Erskine等［13］認為隱性失血是手術導致大量血液進入組織間隙，不進入血液循環而造成血紅蛋白的下降。（2）股骨粗隆間骨折創傷所致，侯國進等［14］認為股骨粗隆間處血運豐富，骨折創傷造成骨質破壞和周圍血管損傷而失血。（3）術后抗凝藥物的應用可能導致失血，Foss等［15］認為阿司匹林、華法令等抗凝藥物可加重原發創傷部位出血，本研究兩組患者術后第1天常規口服拜瑞妥可能導致術后隱性失血的增多。（4）手術操作過程中切口牽拉、麻醉藥物的刺激導致紅細胞損傷、細胞裂解而溶血［16］，Faris等［17］認為溶血是隱性失血的主要原因之一。

綜上所述，通過對兩組患者的失血情況進行比較，DHS與PFNA是治療股骨粗隆間骨折的常用手術方式，DHS內固定術切口大，顯性失血較多，隱性失血較少，PFNA內固定是一種微創手術，顯性失血較少，但隱性失血較多，通過失血量的對比，對術后的粗隆間骨折患者，需密切觀察患者失血情況，隱性失血占總失血量比例較大，不易發現［18］，術后應特別重視隱性失血的觀察和預防，減少手術創傷及隱性失血，減少并發癥。

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Comparison of Dominant and Hidden Blood Loss in the Treatment of Femoral Intertrochanteric Fractures with DHS and PFNA

YE Song-lin，LIU Hai-liang.//Medical Innovation of China，2016，13 （12）：137-140

【Abstract】Objective：To compare dominant and hidden blood loss in the treatment of femoral intertrochanteric fractures with DHS and PFNA two kinds of internal fixation operation mode.Method：From October 2011 to October 2014 in our hospital 58 cases of femoral intertrochanteric fractures were treated，28 cases were treated with DHS internal fixation，30 cases were treated with PFNA internal fixation.Result：Add red blood cell 4 U was prepared in operation for two groups，the dominant blood loss in DHS group was （273±137）ml，the dominant blood loss after operation was drainaged （136±38）ml，the hidden blood loss after operation was （239±83）ml，the total blood loss was （793±68）ml，the dominant blood loss in PFNA group was （116±34）ml，the hidden blood loss after operation was （628±96）ml，the total blood loss was （776±73）ml.The dominant blood loss in DHS group was significantly higher than that in PFNA group，the hidden blood loss in PFNA group was significantly higher than that in DHS group，there were significant differences（P＜0.01）.But the total blood loss of two groups was not obvious difference（P＞0.05）.Conclusion：The dominant and hidden blood loss are compared to DHS and PFNA two kinds of operation mode，the postoperative patients with femoral intertrochanteric fracture need to closely observe the patient's blood loss and pay special attention to observation and prevention of the hidden blood loss after PFNA.

【Key words】Dynamic hip screw； Proximal femoral nail anti-rotation； Femoral intertrochanteric fracture； Dominant blood loss； Hidden blood loss

通信作者：葉頌霖

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.12.040

收稿日期：（2015-12-24） （本文編輯：程旭然）