格拉斯哥昏迷量表≥10分作為有創-無創序貫通氣切換點治療慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的臨床觀察

陳 萬羅先海陳 央

（1 成都市新都區人民醫院重癥醫學科，四川 成都 610500；2.西南石油大學校醫院，四川 成都 610500）

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格拉斯哥昏迷量表≥10分作為有創-無創序貫通氣切換點治療慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的臨床觀察

陳 萬1羅先海1陳 央2

（1 成都市新都區人民醫院重癥醫學科，四川 成都 610500；2.西南石油大學校醫院，四川 成都 610500）

【摘要】目的 探討以格拉斯哥昏迷量表評分（GCS）≥10分作為有創—無創序貫通氣切換點治療慢性阻塞性肺疾病（COPD）并呼吸衰竭安全性及臨床效果。方法 選擇2012年1月至2014年2月接受氣管插管和機械通氣的COPD并呼吸衰竭病例13例，早期輔助控制（A-CV）通氣，逐步改為同步間歇指令通氣+壓力支持通氣（SIMV+PSV）方式行機械通氣，待意識障礙改善“GCS≥10分”，此時拔除氣管插管導管，改用口鼻面罩或鼻面罩雙水平正壓（BiPAP）通氣，以后漸減PSV水平直至脫離呼吸機，動態觀察拔除氣管插管前、無創機械通氣后2 h血氣分析指標及PSV、PEEP水平。觀察有創機械通氣時間、無創機械通氣時間、呼吸機相關性肺炎（VAP）發生例數、再次氣管插管例數、死亡例數。結論 以GCS≥10分作為有創—無創序貫通氣切換點治療COPD并呼吸衰竭能維持較好的通氣換氣指標，根據患者通氣換氣指標及時調整無創機械通氣PSV水平，可以改善COPD并呼吸衰竭患者治療效果。

【關鍵詞】格拉斯哥昏迷量表；機械通氣；慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭

有創—無創序貫通氣已作為COPD并呼吸衰竭有效治療手段［1］，無創機械通氣需要良好合作能力，GCS可反映患者意識水平，因此我們以GCS≥10分作為有創無創序貫治療切換點，探討在COPD并呼吸衰竭患者應用中安全性及療效。

1 對象與方法

1.1病例選擇：選擇2012年1月至2014年2月接受氣管插管和機械通氣的COPD并呼吸衰竭病例共13例。COPD診斷符合2007年中華醫學會呼吸病分會制定的診斷標準［2］。

1.2GCS標準［3］：睜眼反應：自主睜眼4分，呼喚睜眼3分，疼痛刺激睜眼2分，對于刺激無反應1分；語言反應：因氣管插管無法正常發聲，語言均記為1分；肢體運動：指令動作6分，疼痛刺激肢體定位5分，疼痛刺激肢體躲避4分，疼痛刺激肢體屈曲3分，疼痛刺激肢體過伸2分，疼痛刺激肢體無反應1分。

1.3排除標準：GCS≥10分，但存在咳嗽反射弱或咳痰無力；存在嚴重血流動力障礙；不能配合無創機械通氣治療。

1.4治療方法：13例患者均給予抗感染、平喘、祛痰，防治并發癥、維持內環境穩定、營養支持等治療。氣管插管早期輔助控制（A-CV）通氣，逐步改為同步間歇指令通氣+壓力支持通氣（SIMV+PSV）方式行機械通氣，待意識障礙改善“GCS≥10分”，此時拔除氣管插管導管，改用口鼻面罩或鼻面罩雙水平正壓（BiPAP）通氣，以后漸減PSV水平直至脫離呼吸機。

2 結 果

見表1。

表1　拔除氣管插管前、無創呼吸支持后2 h血氣分析指標及PSV、PEEP水平比較

3 討 論

有創機械通氣是治療嚴重COPD伴呼吸衰竭的有效治療方法，能緩解氣流阻塞，改善通氣等。但有創機械通氣的一個重要問題是由于帶有氣管內導管，可造成細菌沿氣管一支氣管樹移行、氣囊上滯留物下流，加之吸痰等氣道管理操作污染、呼吸機管道污染等，易引起下呼吸道感染和VAP，造成病情反復、上機時間延長和撤機困難［4］。若能在保證通氣效果的前提下，盡可能縮短留置氣管內導管的時間，將有助于減少并發癥和呼吸機依賴，提高療效。

王辰［5］等提出肺部感染控制窗的出現為治療切換點有創與無創序貫性機械通氣治療COPD所致嚴重呼吸衰竭方法，顯著縮短使用有創機械通氣的時間，減少VAP的發生率，進行了有益的探索，取得了滿意療效。但是約1/3的COPD病例急性加重的原因難以確定，因此不適合所有COPD急性加重患者。如果采用無創機械通氣必須滿足三個基本條件：意識基本清楚，依從性好，有一定的配合和理解能力；氣道保護能力好；血流動力學穩定或僅需較少量的血管活性藥物維持［1］。在滿足氣道保護力及血流動力穩定情況下，GCS可反映意識水平，因此選用GCS作為切換點，進行有創無創序貫治療撤機探索。鄭大偉等提出以改良GCS評分達15分穩定2 h窗口期為時機早期拔管改用經鼻面罩無創通氣，可以顯著改善COPD的治療效果，患者因插管即使神志清楚也無法說話，GCS依賴操作者的掌握程度，改良后增加操作的主觀性，為減少主觀性的干擾，使GCS具有較好的可靠性及可重復性，我們將氣管插管時關于語言評分均記為1分。當GCS評分≥10分標準且具有良好氣道保護力及血流動力學穩定患者作為治療切換點，采用無創機械通氣幫助患者早期拔管，從治療結果可以看出患者通氣換氣指標無惡化，提示以GCS作為切換點行無創機械通氣可以達到有創通氣同樣效果，安全有效。

改用無創機械通氣治療后，PSV水平與有創機械通氣時有統計學差異，PSV水平較有創機械通氣時高，同時仍需較長時間無創機械通氣支持，因此要密切觀察患者臨床表現、SpO2和血氣指標變化，及時調整PSV水平，強調患者的主動合作和舒適感，對患者的教育可以消除恐懼，爭取配合，提高依從性和安全性。

本組病例患者能早期停用有創機械通氣支持，無VAP發生，與陳杰等關于COPD伴呼吸衰竭有創機械通氣3 d后拔除氣管導管改面罩機械通氣能障低VAP發生率在時間窗上較一致，能降低VAP的發生。關于治療失敗率，病死率、再次氣管插管率等比較，因缺乏對照試驗及樣本量偏小，因此還需前瞻性多中心大規模臨床試驗進一步證實。

以GCS≥10作為有創—無創序貫通氣切換點治療COPD并呼吸衰竭能維持較好的通氣換氣指標，根據患者通氣換氣指標及時調整無創呼吸支持PSV水平，可以改善COPD并呼吸衰竭患者治療效果。

參考文獻

［1］ 中華醫學會重癥醫學分會.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者機械通氣指南（2007）［J］.中華急診醫學雜志，2007，16（4）:350-357.

［2］ 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）［J］.中華內科雜志，2007，46（3）: 254-261.

［3］ 王辰，席修明.危重癥醫學［M］.北京:人民衛生出版社，2012:687-689.

［4］ 中華醫學會重癥醫學分會.機械通氣臨床應用指南（2006）［J］.中國危重病急救醫學，2007，19（2）:65-72.

［5］ 王辰，商鳴宇，黃克武，等.有創與無創序貫性機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的研究［J］.中華結核和呼吸雜志，2000，23（4）:212-216.

中圖分類號：R563.9

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）05-0054-02