臨床常見心律失常的藥物治療

蓋永梅

【摘要】心律失常是心動頻率和節律的異常。心率過快、過慢或心跳節律不同步都會減少心輸出量，因此對某些心律失常，需要采用藥物治療。但是抗心律失常藥對某些患者可能引起致死性的心律失常，即所謂的致（促）心律失常作用，以及負性肌力和其他毒性等。因此是否采用抗心律失常藥治療，對不同患者需要認真斟酌其利弊。建議對無癥狀和癥狀輕微的心律失常，應避免使用抗心律失常藥物。

【關鍵詞】心律失常；藥物治療；分析

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1671-8801（2016）03-0037-02

一、抗心律失常的臨床常用藥物

心律失常發生的主要原因是沖動形成異常和（或）傳導異常，對心律失常的治療主要是通

過減少異位起搏活動、消除折返環路、減少后除級等而達到治療目的。根據藥物作用通道和電生理特點可分4類：I類鈉通道阻滯藥、II類β受體拮抗藥、III類延長動作電位時程藥、IV類鈣桔抗藥和其他藥物。

（一）I類鈉通道阻滯藥

根據對鈉通道的阻滯時間又可分為Ia、Ib和Ic類。

1.Ia類。適當阻滯鈉通道，鈉通道復活時間常數1-10秒，降低動作電位期上升速率，抑制心肌細胞膜通透性，延長復極。常用藥物有奎尼丁、普魯卡因胺等。

（1）奎尼丁：適當阻滯鈉通道，抑制Na+內流，同時抑制K+外流，使動作電位和去極化速度減慢，傳導減慢，減少ca+內流，故有膜穩定作用。本品屬廣譜抗心律失常藥，適用于房顫與房撲的轉律、轉律后室律的維持和危及生命的室性心律失常。常見不良反應為用藥初期，惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應。長期用藥，可引起“金雞納反應”，表現為頭痛、頭暈、耳鳴、腹瀉、嘔吐、視力模糊等癥狀。本藥心臟毒性較為嚴重，中毒濃度可致房室傳導阻滯。用藥過程中患者發生暈隕、抽搐、大小便失禁等表現時，稱為奎尼丁昏厥。心電圖已證實為尖端扭轉型室性心動過速，可發展為心室顫動。多出現在用藥最初數天內，可能與低鉀、心功能不全或對本藥敏感等因素有關。亦可出現血管神經性水腫、血小板減少（變態反應性）等不良反應。

（2）普魯卡因胺：對心肌的作用與奎尼丁相似，能降低自律性，減慢傳導，延長大部分心肌組織的ADP和EBP。普魯卡因胺可用于室上性和室性心律失常的治療。

2.Ib類 輕度阻滯鈉通道，鈉通道復活時間常數1秒，輕度降低動作電位上升速率，降低自律性。常用藥物有利多卡因、苯妥英鈉等。

（1）利多卡因：對相去極化抑制作用較弱，在不同條件下可稍減輕傳導或加快傳導，促進K+外流，但APD縮短更顯著，故相對延長EBP。對激活態和失活態Na+通道都有阻滯作用，尤對缺血區除極化組織作用強。利多卡因主要用于室性快速性心律失常、可作為首選藥用于急性心肌梗死患者的室性早搏、室性心動過速及心室顫動。對洋地黃中毒所致的室性早搏亦有良好效果，但需靜脈用藥。

（2）苯妥英鈉：作用與利多卡因相似，抑制失活狀態的Na+通道。苯妥英鈉主要用于治療室性心律失常.特別對洋地黃類中毒所致的室性心律失常效果尤佳，對室上性心律失常也有效。在用洋地黃類藥物的患者需行電復律前，可用本藥作為復律前的準備，以避免復律后心律失常發生。常見中樞不良反應有頭昏、嗜睡、復視、震顫、共濟失調、呼吸抑制等。竇性心動過緩、輕度房室傳導阻滯、III度房室傳導阻滯、嚴重心力衰竭者禁用。因可致胎兒畸形，妊娠期禁用本藥，低血壓時慎用。

3.Ic類 重度阻滯鈉通道，鈉通道復活時間常數10秒，顯著降低動作電位0期上升速

率和幅度，明顯減弱傳導性。本類藥物主要有普羅帕酮等。

普羅帕酮：顯著抑制0相去極化，減慢傳導，對復極化無影響。具有弱的β受體拮抗作用。能減慢心房、心室和普肯耶纖維的傳導，延長APD和EBP。適用于室上性和室性過早搏動、心動過速以及伴發心動過速或心房顫動的預激綜合征。

（二）II類β受體阻斷藥

通過阻斷心臟β受體，抑制交感神經興奮所致的Na+電流和L型ca+電流增加，減慢舒張期除極速率而降低自率性，降低動作電位0期上升速率而減慢傳導性。常用藥物主要有普萘洛爾、美托洛爾等。

1.普萘洛爾 降低竇房結、心房和浦肯耶纖維的自律性，在運動和情緒激動時明顯。減少兒茶酚胺所致的遲后除極，減慢房室結傳導，延長房室結有效不應期。主要用于室上性心律失常，尤其對交感神經興奮引起的竇性心動過速療效較好，如運動和情緒激動、甲狀腺功能亢進、嗜鉻細胞瘤等。對折返所致室上性心動過速者部分有效。

2.美托洛爾與普萘洛爾相似但作用較弱，具有膜穩定作用。明顯抑制空房結、房室結的自律性和傳導性。與地高辛合用于控制伴心衰的心動過速。靜脈注射用于治療至上性心動過通。

二、抗心律失常藥物的合理應用

抗心律失常藥物的治療安全范圍較窄，有嚴重不良反應，甚至引起死亡，故心律失常的治療應主要針對原發病，去除各種心律失常誘因是最基本的抗心律失常措施。一旦采用抗心律失常藥物治療，應先單獨用藥，后聯合用藥；即考慮緩解癥狀，亦考慮降低危險；以最小劑量取得滿意的臨床效果。

1.選擇應用抗心律失常藥物，應當考慮是否使用藥物治療，即藥物臨床應用的適應證、選用何種藥物其危險性及效益比最小、首選藥物及次選藥物。一般應是：①先單獨用藥，后聯合用藥。②以最小劑量取得滿意的治療效果。③先考慮降低危險性，再考慮緩解癥狀。④充分注意藥物的不良反應以及致心律失常作用。

2.藥物臨床應用的適應證

（1）有明顯臨床癥狀的各種心律失常，如心悸、活動后心律失常增加，伴有心絞痛、氣短、呼吸困難等，出現頭痛、頭暈或短暫性意識喪失，伴突然出現栓塞性征象的心律失常等。

（2）有明顯癥狀的心律失常通常見于器質性心臟病，但少數可見于所謂“正常心臟”，判斷

是否是正常心臟需經嚴格的各項檢查。例如有：①必查項目：t2導體表心電圖、24小時動態心電圖、正測位胸部x線片檢查、超聲心動圖、運動試驗，必要的生化及血液檢查。②盡可能檢查的項目：心臟電生理檢查、左右心室造影、核磁共振心臟檢查、核素心室造影、冠狀動脈造影、平均信號心電圖、心率變異性分析，必要的血內中毒物質測定。③要考慮做的檢查項目：心臟活體檢查（心內膜心肌）。

3.應用藥物無效時采用非藥物治療，或在下列情況下首選非藥物治療。①伴有急性血液動力學障礙，如低血壓、休克、急性心力衰竭，不論心室律是室性、室上性還是旁路折返，均應首選電擊復律。②伴有快速心室率，藥物控制無效的房顫、房撲，如無近期動脈栓塞史，血鉀不低，無洋地黃過量者，伴隨有心力衰竭者即刻電擊復律，病情較穩定者可擇期進行電擊復律。③反復發作的惡性室性心律失常，伴有休克或室顫，電擊復律后選用ICD起搏器。

參考文獻：

[1]葛艷平.淺談臨床常見心律失常的藥物治療[J].中國傷殘醫學， 2011（06）.

[2] 王祖祿，韓雅玲.室性心律失常的藥物治療[J].實用藥物與臨床，2003（12）.